陳云云，齊亞飛，常筱穎，黃 瑛

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，2.病理科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，居女性常見(jiàn)癌癥的第6位[1]。早期定性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)可為臨床制定治療方案提供依據(jù)。超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺(fine needle aspiration, FNA)細(xì)胞學(xué)檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的常用方法之一。本研究探討涂片分類法聯(lián)合FNA細(xì)胞學(xué)術(shù)前診斷甲狀腺癌的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月—2017年10月于我院接受超聲引導(dǎo)FNA檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者47例，共51個(gè)病灶；其中男7例，女40例，年齡12～81歲，平均(46.4±16.3)歲。所有患者均接受手術(shù)治療，且有術(shù)后病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～13 MHz。穿刺時(shí)囑患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉，超聲引導(dǎo)下將吸引活檢針(23G×50 mm)迅速刺入結(jié)節(jié)，穿刺3～6次。將抽吸物置于載玻片近端1/3處，覆以蓋玻片，緊壓后輕輕涂拉，即刻用乙醇固定，觀察抽吸物的成分、形態(tài)、顏色、數(shù)量等；隨后行HE染色，于光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)等。

1.3 涂片分類法 觀察涂片中組織的形態(tài)，并按以下標(biāo)準(zhǔn)分類：0類，無(wú)法診斷，涂片后只見(jiàn)無(wú)固體成分的血液及囊液，或固體成分較多，與凝固血液混合聚集，導(dǎo)致涂片較厚而無(wú)法觀察；1類，呈灰白色豆腐渣狀，較干燥，無(wú)液體，涂片后呈不透明粉末狀；2類，條狀，壓片不易碎，涂片后可見(jiàn)細(xì)條狀固體成分；3類，點(diǎn)條狀，透明細(xì)顆粒狀伴細(xì)條狀固體成分；4類，透明細(xì)顆粒狀，壓片后于稀薄血液中見(jiàn)聚集的透明狀固體成分，血液圍繞其周邊，涂片后中間帶呈透明細(xì)顆粒狀，外周帶為淺紅色血液成分。3～4類診斷為惡性。

1.4 細(xì)胞學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)(the Bethesda system for reporting thyroid cytology, TBSRTC)分類法 甲狀腺細(xì)胞學(xué)診斷采用TBSRTC分類法[2]：Ⅰ類，無(wú)法診斷；Ⅱ類，良性；Ⅲ類，意義不明確的細(xì)胞非典型病變；Ⅳ類，可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類，可疑惡性腫瘤；Ⅵ類，惡性腫瘤。Ⅳ～Ⅵ類診斷為惡性。

二者聯(lián)合診斷時(shí)，先以TBSRTC法診斷病灶，再以涂片分類法判斷其中Ⅲ類病灶；如為4類，則升級(jí)診斷為Ⅳ類，否則降級(jí)診斷為Ⅱ類。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0和Medcalc統(tǒng)計(jì)分析軟件，以χ2檢驗(yàn)比較不同診斷方法的準(zhǔn)確率；以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建ROC曲線評(píng)價(jià)不同方法診斷甲狀腺良惡性病變的效能，以Z檢驗(yàn)比較各曲線下面積。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組51個(gè)結(jié)節(jié)，術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)15個(gè)，甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid micro-carcinoma, PTMC)23個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter, NG)12個(gè)，淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(l ymphocytic thyroiditis, LT)1個(gè)。涂片分類法和TBSRTC法分類結(jié)果見(jiàn)表1和圖1、2。

表1 涂片分類法、TBSRTC法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果(個(gè))

本組7個(gè)結(jié)節(jié)TBSRTC分類法診斷為Ⅲ類，以涂片法重新分類后診斷為Ⅱ類5個(gè)，Ⅵ類2個(gè)。TBSRTC分類法、涂片分類法及二者聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)效能見(jiàn)表2。TBSRTC分類法診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率高于涂片分類法(χ2=4.34，P=0.04)；二者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率高于TBSRTC分類法(χ2=37.44，P<0.01)和涂片分類法(χ2=6.72，P=0.01)。TBSRTC分類法、涂片分類法及二者聯(lián)合的ROC曲線下面積分別為0.895、0.868及0.989(圖3)，TBSRTC分類法與涂片分類法的曲線下面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.319，P=0.75)；二者聯(lián)合的曲線下面積高于TBSRTC分類法和涂片分類法(Z=2.278、2.110，P=0.02、0.03)。

3 討論

FNA診斷甲狀腺癌的敏感度為88.2%～97.0%，特異度為47.0%～98.2%[3]，但FNA細(xì)胞學(xué)檢查觀察范圍局限，有時(shí)無(wú)法診斷甚至漏診、誤診。本組TBSRTC分類法診斷假陰性4個(gè)，其中2個(gè)病理診斷為PTC，1個(gè)因細(xì)胞成分較少，不足以診斷為惡性而診斷為Ⅲ類，1個(gè)涂片較厚診斷困難；2個(gè)病理診斷為PTMC，漏診原因可能與結(jié)節(jié)較小、穿刺部位不準(zhǔn)確有關(guān)。TBSRTC分類法診斷假陽(yáng)性2個(gè)，均診斷為Ⅴ類，其中1個(gè)病理診斷為NG伴橋本甲狀腺炎，可能由于炎癥刺激導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)惡性征象[2]；1例病理學(xué)診斷為NG，因鏡下觀察到大量壞死物周圍有少許異型細(xì)胞、且部分細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)核溝而誤診為Ⅴ類。

本研究涂片分類法診斷甲狀腺癌，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌標(biāo)本涂片多呈透明細(xì)顆粒狀，可能由于甲狀腺癌結(jié)節(jié)多乏血供、纖維成分較少，標(biāo)本中癌細(xì)胞較多，壓片易碎，涂片后分散均勻；甲狀腺良性結(jié)節(jié)多為周圍腺體增生所致，纖維成分較多，血流較豐富，極易形成凝血條及纖維化，壓片時(shí)不易壓碎而呈條狀。活檢組織呈灰白色豆腐渣狀多為良性，可能為組織內(nèi)發(fā)生缺血性壞死所致。本研究結(jié)果表明，涂片分類法與TBSRTC分類法診斷價(jià)值相當(dāng)，敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均較高，二者聯(lián)合對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能高于單獨(dú)使用。

表2 TBSRTC法、涂片分類法及二者聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能[%(個(gè))]

圖1 患者女，59歲，PTC A.標(biāo)本呈透明細(xì)顆粒狀，涂片分類法分為4類； B.光鏡下甲狀腺上皮細(xì)胞核排列緊密，大小不等，可見(jiàn)核溝及核內(nèi)包涵體，TBSRTC分類法分為Ⅵ類(HE，×400) 圖2 患者女，64歲，NG A.標(biāo)本呈細(xì)條狀，涂片分類法分為2類； B.光鏡下見(jiàn)少量甲狀腺上皮細(xì)胞，未見(jiàn)核溝及核內(nèi)包涵體，TBSRTC分類法分為Ⅱ類(HE，×400)

圖3 TBSRTC分類法、涂片分類法及二者聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

[1] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin, 2008,58(2):71-96.

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