楊 杰，尚現(xiàn)章，梁國興，尹 叢，張旭升

腹腔嚴(yán)重感染是指腹腔感染范圍廣泛，持續(xù)時(shí)間較長，合并多器官功能障礙的腹腔感染。其中，消化道穿孔、空腔臟器破裂及術(shù)后胃腸道吻合口漏等并發(fā)的繼發(fā)性腹膜炎是引起腹腔嚴(yán)重感染的重要病因。如治療延時(shí)或處理不當(dāng)將導(dǎo)致膿毒癥，甚至多臟器衰竭而死亡，病死率高達(dá)20%[1]。本研究旨在觀察腹腔雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流技術(shù)治療腹腔嚴(yán)重感染的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-09至2017-09武警廣東總隊(duì)醫(yī)院收治的腹腔嚴(yán)重感染46例的臨床資料，其中男29例，女17例；年齡25～83歲，中位年齡56歲。病程2～25 d，平均5 d。腹腔感染病因：胃十二指腸潰瘍穿孔18例，醫(yī)源性十二指腸/小腸穿孔6例，十二指腸殘端漏2例，吻合口漏9例，LC術(shù)后膽汁漏1例，結(jié)腸腫瘤穿孔2例，外傷后腸破裂20例，胰腺膿腫6例。入院或手術(shù)前均有不同程度的膿毒癥表現(xiàn)，如發(fā)熱、腹痛、腹脹、呼吸急促，心率增快、血氧飽和度下降，化驗(yàn)血白細(xì)胞數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原明顯升高。查體有彌漫性或局限性腹膜炎體征。合并低體溫(體溫<35 ℃)16例，代謝性酸中毒22例，凝血功能障礙26例。

1.2 手術(shù)策略 遵循DCS原則，在積極的液體復(fù)蘇后急診行剖腹探查術(shù)。手術(shù)力求以簡便的方式控制感染源，充分清除腹腔膿液及腹腔內(nèi)明顯感染腐爛、壞死組織，找到漏口/腸破裂口予以修補(bǔ)縫合或切除，以大量溫生理鹽水(約10 000 ml)沖洗腹腔后妥善放置腹腔雙套管，盡快結(jié)束手術(shù)。對(duì)于腹腔高壓關(guān)腹困難者，采用無菌三升袋覆蓋切口做臨時(shí)性關(guān)腹。

1.3 雙套管的放置 腹腔雙套管直接放置于腸破裂修補(bǔ)口/吻合口旁，另根據(jù)病情于膈下、結(jié)腸旁溝或盆底放置1根或多根腹腔引流管。為防止雙套管被網(wǎng)膜組織堵塞，對(duì)于膽道、十二指腸、胰腺及左右半結(jié)腸位置較固定的，雙套管直接放置于漏口修補(bǔ)口/吻合口旁，對(duì)于游離的小腸，將修補(bǔ)吻合處腸段縫合固定于鄰近的側(cè)腹膜，旁邊置入雙套管。腹腔雙套管從腋中線引出，其外套管接生理鹽水持續(xù)灌洗，內(nèi)芯管接中心負(fù)壓進(jìn)行負(fù)壓吸引。

1.4 雙套管負(fù)壓引流的管理 要確保雙套管引流通暢，如引流管堵塞需及時(shí)拔出內(nèi)芯管疏通或更換雙套管。中心負(fù)壓壓力需適宜，負(fù)壓過小(<10 kPa)起不到吸引作用，負(fù)壓過大有可能引起腸壁的吸附性損傷，一般負(fù)壓以20～30 kPa為宜。沖洗液2000～2500 ml/d，沖洗液流量約30滴/min，即所謂“滴水沖洗引流”，以保持引流管有液體流出避免干結(jié)為度，如引流液較黏稠渾濁則適當(dāng)加大灌洗液流量。負(fù)壓引流期間，要重點(diǎn)觀察雙套管引流液的顏色、量及性狀，觀察有無出血，保持灌洗液出入量均衡。一般5 d內(nèi)引流液多混濁，至引流液清亮、無絮狀分泌物且感染完全控制后，停止灌洗及負(fù)壓吸引，引流管改接一次性引流袋予體位引流，繼續(xù)觀察引流3～5 d，引流量<10 ml/d時(shí)拔除雙套管。

1.5 術(shù)后治療 術(shù)后均送入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)綜合治療。根據(jù)病情應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸、血液濾過及CRRT治療，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，應(yīng)用腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、維護(hù)重要臟器功能、提高免疫力及改善凝血功能等綜合治療措施。

1.6 觀察指標(biāo) 負(fù)壓引流期間，觀察雙套管引流液的顏色、量及性狀，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原，動(dòng)態(tài)復(fù)查腹腔B超、CT了解腹腔感染灶及膿腔愈合情況。

2 結(jié) 果

43例治愈(93.5%)，死亡3例(6.5%)。發(fā)生再次腸漏/吻合口漏2例，其中1例經(jīng)雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流治愈，另1例經(jīng)再次手術(shù)治愈。死亡情況：1例為乙狀結(jié)腸腫瘤穿孔并膿毒癥，急診行“病灶腸段切除+近段乙狀結(jié)腸造口+腹腔雙套管負(fù)壓引流術(shù)”，術(shù)后因感染性休克并DIC于24 h內(nèi)死亡；1例胰腺膿腫并膿毒癥行“膿腫清除+腹腔雙套管負(fù)壓引流術(shù)”，術(shù)后因嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克合并多臟器衰竭于術(shù)后2 d死亡；1例為腔鏡膽總管探查致十二指腸穿孔，于術(shù)后第3天發(fā)生腹腔嚴(yán)重感染行“十二指腸穿孔修補(bǔ)+T管引流+十二指腸近段造口術(shù)+空腸造口+腹腔雙套管負(fù)壓引流術(shù)”，于術(shù)后5 d合并多臟器衰竭死亡。

3 討 論

有效引流是治療腹腔感染的最重要措施。本組應(yīng)用雙套管進(jìn)行負(fù)壓引流，其內(nèi)芯管接中心負(fù)壓。為了避免引流液中的固體成分在負(fù)壓引流管中脫水干結(jié)、聚積后堵塞引流管，其外套管接生理鹽水持續(xù)灌洗，以保持引流管始終有液體流出以避免干結(jié)，我們使用“滴水沖洗引流”，很好地保證了引流管的通暢。研究表明，負(fù)壓封閉引流能主動(dòng)吸出創(chuàng)面的積液，保持創(chuàng)面周圍相對(duì)的清潔和干燥，并將組織吸附在一起以消滅死腔而加速感染創(chuàng)面愈合[2,3]。因此，負(fù)壓封閉引流不僅對(duì)腹腔殘余感染壞死組織有治療作用，而且能預(yù)防感染復(fù)發(fā)。另外，嚴(yán)重的腹腔感染，其腹膜、腸壁呈廣泛充血、水腫，并有纖維素性分泌物覆蓋，在腸破損或病變的部位更為明顯[4]。在此種情況下行腸破損或病變部位切除吻合，術(shù)后再破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。另外，負(fù)壓封閉環(huán)境能抑制細(xì)菌生長，有助于創(chuàng)面水腫消退，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)新鮮肉芽組織的生長[2,5]。在吻合口或腸破裂修補(bǔ)口旁置入雙套管行持續(xù)負(fù)壓引流，對(duì)吻合口的愈合、防止其再次裂開起到了預(yù)防作用，可以預(yù)防吻合口漏。即使術(shù)后再次出現(xiàn)吻合口漏，充分高效的引流能避免腸液擴(kuò)散，避免腹腔二次感染，且可保證瘺管的形成，提高腸瘺的自愈率[6-8]。

本組1例小腸破裂行修補(bǔ)術(shù)后5 d，引流管引出糞水樣液及食物殘?jiān)?，考慮腸瘺，經(jīng)加大負(fù)壓沖洗治療3 d后引流液即變清亮，該患者未行再次手術(shù)而治愈。胰腺膿腫是由胰腺壞死組織或胰腺假性囊腫繼發(fā)感染而形成。其膿液黏稠、渾濁，并有腐爛壞死的組織碎屑。本組1例胰腺膿腫患者經(jīng)皮穿刺放置多根引流管引流，均引流不暢，致感染加重，后雖經(jīng)開腹清創(chuàng)并雙套管引流，終究不治死亡。其余5例均經(jīng)開腹清創(chuàng)并放置雙套管引流而治愈。我們體會(huì)，對(duì)于胰腺膿腫，經(jīng)皮穿刺引流并不能代替開腹手術(shù)引流，徹底清除膿腔內(nèi)腐爛壞死組織，并配以雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流能提高胰腺膿腫的治愈率。

腹腔嚴(yán)重感染患者往往合并凝血功能異常、低體溫和酸中毒及血流動(dòng)力學(xué)紊亂，此時(shí)若進(jìn)行徹底性手術(shù)將對(duì)患者造成致命性的二次打擊，進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至導(dǎo)致死亡。根據(jù)DCS理念，對(duì)于胃腸外科危重患者應(yīng)該先以最小的方式解決出血、梗阻和感染等危及生命的狀況，待病情穩(wěn)定后，再擇期行確定性手術(shù)[9]。結(jié)合本組病例，我們力求以簡便、有效的手術(shù)方式迅速控制感染源，盡量避免行傳統(tǒng)復(fù)雜的、操作時(shí)間過長的徹底性手術(shù)而導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。例如，上消化道穿孔，均施行穿孔灶修補(bǔ)術(shù)而不行繁瑣的胃大部切除術(shù)；對(duì)于結(jié)直腸癌穿孔行癌腫腸段切除+近端腸管造瘺，而不行復(fù)雜的區(qū)域腸段切除吻合術(shù)。另外，清除腹腔內(nèi)感染壞死組織也應(yīng)遵守DCS原則。繁冗、徹底、細(xì)致的清創(chuàng)工作不僅延長手術(shù)時(shí)間，同時(shí)加重了腹腔出血，還可能引起細(xì)菌和毒素大量入血，而且強(qiáng)行剝脫附著于腸壁上的纖維素膿苔可能引起腸壁撕裂。因此，沒有必要完全清除腹腔內(nèi)所有的化膿壞死組織，對(duì)于腹腔殘留感染組織通過雙套管沖洗負(fù)壓引流來處理。本組患者在控制感染源后均常規(guī)大量(約10 000 ml)溫生理鹽水沖洗腹腔。有研究表明，當(dāng)腹腔沖洗液達(dá)150 ml/kg時(shí)，殘留沖洗液中細(xì)菌量由109/ml減少至102/ml。腹腔嚴(yán)重感染，腹腔內(nèi)有大量的腸液性膿液，腹膜及腹腔內(nèi)臟器呈廣泛炎性病變[10]。術(shù)中大量生理鹽水沖洗腹腔，不僅能清除腹腔中的膿液和炎性介質(zhì)，亦大大降低了腹腔感染和細(xì)菌吸收。本組死亡3例，其余患者均存活，治愈率96.5%(43/46)。負(fù)壓治療期間，無一例因腹腔感染而再次手術(shù)。

總之，救治腹腔嚴(yán)重感染必需遵循DCS原則，具體手術(shù)操作注意以下幾方面：(1)以簡便的手術(shù)方式充分控制感染源，阻止腸內(nèi)容物繼續(xù)溢出污染腹腔；(2)充分清除腹腔內(nèi)明顯腐爛、壞死組織，廣泛沖洗腹腔，最大程度地減少腹腔污染；(3)妥善放置雙套管負(fù)壓引流，治療殘余感染，預(yù)防感染復(fù)發(fā)，并引流可能發(fā)生的繼發(fā)性腸漏。妥善應(yīng)用雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流技術(shù)能降低再次手術(shù)和病死率。

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