瘧疾快速診斷試紙條在消除瘧疾階段應(yīng)用的可行性研究
——基于江蘇省的一項定性研究

金嘉杰 王偉明 曹園園 朱國鼎 周華云 曹 俊 黃葭燕

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室 上海 200032 2.江蘇省寄生蟲病防治研究所國家衛(wèi)生健康委員會寄生蟲病預(yù)防和控制技術(shù)重點實驗室 江蘇省寄生蟲與媒介控制技術(shù)重點實驗室 江蘇無錫 214064

瘧疾是一類嚴重危害人類生命健康的蟲媒傳染病。經(jīng)過數(shù)十年的艱苦努力，江蘇省自2012年以來已連續(xù)6年未發(fā)現(xiàn)本地感染瘧疾病例。為適應(yīng)消除階段的疫情特征，江蘇省已逐步將其瘧疾防治工作目標向及時發(fā)現(xiàn)病例并采取有效措施阻斷其人際傳播方向轉(zhuǎn)變[1]，以提升醫(yī)療機構(gòu)瘧疾診斷能力，鞏固瘧疾消除工作成果。基層瘧疾診斷工作既是整體瘧疾防治工作的前沿陣地，又是瘧疾防治網(wǎng)絡(luò)有效運行的重要基礎(chǔ)。[2]作為重要的利益相關(guān)者，疾控機構(gòu)瘧疾防治人員、醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)師及檢驗人員、瘧疾患者在基層瘧疾診斷中的感受和體驗會直接關(guān)系到瘧疾病例能否得到及時準確診斷以及瘧疾防治網(wǎng)絡(luò)在基層機構(gòu)是否有效運行。現(xiàn)階段國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)定性研究數(shù)量較少，明慧等基于扎根理論通過對疾控機構(gòu)工作人員的定性訪談探討了我國瘧疾風(fēng)險管理的經(jīng)驗及存在問題，但訪談對象并未涉及臨床醫(yī)師、檢驗人員及瘧疾患者等其他利益相關(guān)者。[3]本研究通過邀請江蘇省內(nèi)市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三個層面的瘧疾防治工作者和瘧疾曾患病例進行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談，分析其對于基層瘧疾診斷工作的感受與體驗，了解基層醫(yī)療機構(gòu)對于RDT技術(shù)應(yīng)用的需求和接受程度，為改進瘧疾診斷工作體系、適應(yīng)瘧疾消除階段工作要求提供實證依據(jù)和政策建議。

1 江蘇省瘧疾診治工作體系介紹

江蘇省現(xiàn)階段的基層瘧疾診治實踐是由多方共同參與的一項協(xié)同性工作，涉及的利益相關(guān)者不僅包括來自服務(wù)提供方的臨床醫(yī)師、檢驗人員、疾控機構(gòu)瘧疾防治人員，同時也包括作為服務(wù)需求方的“三熱”(不明原因發(fā)熱、疑似瘧疾、臨床診斷瘧疾)患者及陪伴其參與診治過程的患者家屬。一個典型的瘧疾患者的臨床診治及信息傳報流程可通過服務(wù)流和技術(shù)流兩個角度加以分解分析。服務(wù)流方面，病例初檢與臨床診治環(huán)節(jié)主要由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)完成，病例復(fù)核與信息傳報環(huán)節(jié)主要由疾控機構(gòu)負責(zé)完成。技術(shù)流方面，醫(yī)療機構(gòu)用于患者瘧疾診斷的技術(shù)主要包括顯微鏡檢(以下簡稱“鏡檢”)技術(shù)和瘧疾快速診斷(RDT)技術(shù)，市、縣級疾控機構(gòu)一般采用顯微鏡檢技術(shù)進行陽性樣本復(fù)核及陰性樣本抽檢，有條件的市級與省級疾控機構(gòu)同時采用聚合酶鏈式反應(yīng)(Polymerase Chain Reaction, PCR)技術(shù)進行上述樣本復(fù)核、抽檢工作(圖1)。

圖1 典型瘧疾患者臨床診治及信息傳報流程

鏡檢技術(shù)是目前瘧疾診斷工作中普遍采用的金標準。然而，由于瘧疾鏡檢流程耗時長、檢測工作量大、技術(shù)門檻相對較高，加之近年基層檢驗人員流動性增大、部分地區(qū)瘧疾發(fā)病率長期維持在極低水平，基層瘧疾診斷工作面臨著檢驗人員專業(yè)能力下降、瘧疾檢測意識弱化等嚴峻挑戰(zhàn)。作為一種新型瘧疾診斷技術(shù)，RDT以四種常見的人體瘧原蟲抗原為基礎(chǔ)，加樣便捷、檢測快速(檢測時間僅需15分鐘)，對于惡性瘧和間日瘧感染的靈敏度和特異度均高于90%。江蘇省自2012年以來，已開始在部分瘧疾輸入性疫情較重地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的瘧疾診斷工作中應(yīng)用RDT技術(shù)，以期提高基層機構(gòu)瘧疾診斷能力，使瘧疾感染病例得到快速、及時、有效的診斷與治療。

2 資料與方法

2.1 調(diào)查對象和方法

采用典型抽樣方法，在江蘇省選取輸入性瘧疾病例較多的4個設(shè)區(qū)市(常州市、淮安市、揚州市、泰州市)作為研究現(xiàn)場調(diào)查點。本研究定性訪談形式主要包括關(guān)鍵知情人訪談和焦點小組訪談；訪談于2017年3月～5月進行。訪談對象包括：(1)(地級)市、縣級疾控機構(gòu)瘧疾防治工作人員；(2)縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)檢驗人員；(3)縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)具備瘧疾診斷經(jīng)驗的臨床醫(yī)師；(4)瘧疾曾患病例。常州市、揚州市和泰州市、淮安市分別地處江蘇省南部、中部和北部地區(qū)，歷年均有一定數(shù)量歸國務(wù)工人員輸入性瘧疾病例報告。2012—2016年，上述4市年均瘧疾發(fā)病率為0.45/10萬～0.88/10萬，4市累計報告瘧疾病例數(shù)占江蘇省累計報告瘧疾病例總數(shù)的43.87%。截至2017年5月，常州市、揚州市、泰州市及其所有縣(市、區(qū))均已達到消除瘧疾標準并通過達標考核。

訪談前，受訪對象均簽署了知情同意書，課題組告知受訪對象在訪談過程中如有需要可隨時中斷退出。訪談通過面對面進行；疾控機構(gòu)瘧疾防治人員、醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師和檢驗人員訪談在其所在地縣級疾控機構(gòu)提供的訪談場所內(nèi)進行，瘧疾曾患病例訪談根據(jù)其生活工作情況選取最便利其接受訪談的地點進行，包括患者家中、其工作場所或就近的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(部分訪談邀請患者家屬共同參與)，所有訪談場所均要求安靜并避免外界干擾。本研究針對不同類別受訪對象分別制定了相應(yīng)的半結(jié)構(gòu)化訪談提綱。本研究未向受訪對象提供物質(zhì)激勵措施。

2.2 調(diào)查內(nèi)容

對于疾控機構(gòu)瘧疾防控工作人員、醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師及檢驗人員，訪談內(nèi)容包括：(1)所在機構(gòu)瘧疾診斷工作總體情況；(2)對鏡檢技術(shù)的認知與評價；(3)對RDT技術(shù)的認知與評價；(4)對改進瘧疾診斷工作的意見與建議。對瘧疾曾患病例，訪談內(nèi)容主要包括：(1)患者瘧疾發(fā)病、就診及治療情況；(2)患者對于瘧疾診療流程的整體評價與滿意程度。

2.3 資料整理

本研究對于每次訪談安排2名記錄員分別對訪談內(nèi)容進行記錄，訪談結(jié)束后記錄員對所做訪談記錄進行交叉核對，有爭議的部分記錄員通過討論加以確定；若記錄員無法確定，則邀請課題組內(nèi)訪談經(jīng)驗較為豐富的第三名成員通過分析和討論最終確定相應(yīng)內(nèi)容。部分訪談在征得受訪對象同意后進行了錄音。

3 結(jié)果與分析

3.1 訪談對象基本情況

本研究將常州市等江蘇省4個設(shè)區(qū)市(以下簡稱A、B、C、D市)作為現(xiàn)場調(diào)查點，對基層瘧疾防治工作者和瘧疾曾患病例共計36人展開定性訪談(表1)。

表1 定性訪談受訪對象構(gòu)成情況

3.2 定性訪談結(jié)果

3.2.1 RDT技術(shù)在江蘇省基層瘧疾診斷工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀與存在問題

(1)試點階段RDT試紙條供應(yīng)相對有限，基層檢驗人員使用缺乏指導(dǎo)

RDT技術(shù)目前在江蘇省的應(yīng)用仍處于試點探索階段。試紙條由江蘇省寄生蟲病防治研究所統(tǒng)一采購，并逐級向市、縣級疾控機構(gòu)發(fā)放，再由上述兩級機構(gòu)發(fā)放至轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)。由于試點前期向各市、縣供應(yīng)的RDT試紙條數(shù)量較少，加之RDT相關(guān)使用說明和技術(shù)培訓(xùn)未能及時配套進行，導(dǎo)致基層瘧疾檢測人員對于RDT技術(shù)知之甚少，使得其對RDT發(fā)放及使用持較為謹慎的態(tài)度。C市某縣級疾控機構(gòu)的一位工作人員在訪談中表示：“2015年以前下發(fā)到縣里的RDT量比較少，主要用在縣級醫(yī)院和縣級疾控中心，基本沒有下發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(衛(wèi)生院)。即使有下發(fā)，也只發(fā)到以往有瘧疾疫情的重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)(衛(wèi)生院)，總的下發(fā)量為5～10人份。2015年后RDT試紙條下發(fā)量明顯增加，才開始逐步將RDT下發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)(衛(wèi)生院)”。

本次訪談的其他各市的疾控機構(gòu)工作人員也反映了類似的情況，RDT試紙條在下發(fā)過程中一般均重點傾向過往輸入性瘧疾病例及出國務(wù)工人員較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在此背景下，本次受訪的多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)(尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的瘧疾檢測人員對于RDT技術(shù)的自身特點、檢測準確性知識掌握程度較低。B市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一位檢驗人員在受訪時表示：“我過去只用過3人份的RDT試紙條，檢測結(jié)果也都是陰性，對于RDT在瘧疾檢測方面的準確性，尤其是假陰性率和假陽性率水平不太了解”。

另一方面，多數(shù)地區(qū)RDT試紙條在下發(fā)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)時，基層瘧疾檢測人員并未在如何規(guī)范化使用RDT試紙條、解讀并報告RDT檢測結(jié)果方面獲得專業(yè)指導(dǎo)和培訓(xùn)，導(dǎo)致RDT技術(shù)在基層機構(gòu)應(yīng)用時存在不同程度的不規(guī)范操作行為。C市一位縣級疾控機構(gòu)工作人員表示：“最早曾經(jīng)下發(fā)過一批進口RDT試紙條，說明書都是英文，不知道如何進行操作”。A市一位市級疾控機構(gòu)工作人員也在訪談中提及：“部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗人員完成RDT加樣后便去忙其他事情了，3小時后才來觀察結(jié)果，RDT檢測還有很大的隨意性”。

(2)RDT技術(shù)定位不明晰，部分地區(qū)RDT技術(shù)試點工作流于形式

作為一種新型瘧疾診斷技術(shù)，目前江蘇省對于RDT的技術(shù)定位尚未形成一致意見，導(dǎo)致基層瘧疾檢測人員對于在鏡檢與RDT檢測結(jié)果相矛盾時如何完成瘧疾診斷感到困惑。C市某縣級疾控機構(gòu)工作人員在訪談中談到：“省里和市里要求我們使用RDT試紙條，但是我們曾經(jīng)碰到過好幾次RDT結(jié)果和鏡檢結(jié)果沖突的情況，既有RDT陽性而鏡檢陰性的情況，也有RDT陰性而鏡檢陽性的情況，碰到這些情況應(yīng)該相信哪個結(jié)果，是否應(yīng)該把這些病例按照瘧疾病例上報，感覺很為難”。

上述現(xiàn)象的產(chǎn)生一方面可能是由于RDT對于卵形瘧和三日瘧感染檢測準確性較低所致假陰性情況(RDT漏診瘧疾病例)，或是由部分基層瘧疾檢測人員鏡檢能力不足而無法通過鏡檢診斷瘧疾患者(鏡檢漏診瘧疾病例)造成；另一方面，基層瘧疾檢測人員在進行RDT檢測時的不規(guī)范操作，也極易導(dǎo)致RDT檢測出現(xiàn)錯誤結(jié)果。RDT與鏡檢結(jié)果沖突情況的時有發(fā)生，使得基層瘧疾檢測人員無法對于RDT檢測建立充分的信任感，繼續(xù)將工作重心聚焦于鏡檢，而將RDT檢測作為流于形式的附帶工作。A市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一位檢驗人員表示：“我曾經(jīng)碰到過RDT假陰性的情況，RDT做完不太放心，我一般會再做一個鏡檢確認一下”。A市某縣級醫(yī)院的一位檢驗人員也提到：“我們碰到疑似瘧疾病人還是以鏡檢為主，RDT結(jié)果只是起輔助作用”。

(3)臨床醫(yī)師對于瘧疾診治工作認知總體不足，不同地區(qū)間差異較大

近年來，由于江蘇省瘧疾報告病例數(shù)的急劇減少，同時社會經(jīng)濟、出國務(wù)工人口數(shù)量等因素造成輸入性瘧疾病例數(shù)在地理分布上嚴重不均，江蘇省內(nèi)不同地區(qū)基層機構(gòu)的臨床醫(yī)師對于瘧疾防治知識的認知情況及對于瘧疾診斷工作的重視程度差異較大。B市某縣為出國務(wù)工人員較為集中的地區(qū)，多數(shù)年份輸入性瘧疾病例數(shù)高于B市其他地區(qū)。該縣人民醫(yī)院某內(nèi)科臨床醫(yī)師在訪談中表示：“因為我們這里出國打工的人比較多，醫(yī)生對于從非洲回來的務(wù)工人員因為發(fā)熱來就診的情況的瘧疾檢測意識比較強，對于發(fā)熱病人我們都會特別詢問是不是出國打工回來的，而且要問清楚具體打工的國家”。

C市某縣同樣為出國務(wù)工人員的集中地，該縣某縣級醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)師在訪談中表達出了對于不同瘧疾診斷技術(shù)的特性較為清晰的認識：“顯微鏡檢是金標準，可以判斷具體的蟲種；RDT是比較新的一種快速檢測試紙條，記得是只對惡性瘧的檢測準確性比較高”。

不同于較少數(shù)的出國務(wù)工人員集中地區(qū)，其他大部分地區(qū)的基層臨床醫(yī)師因鮮有實際接診瘧疾病例的經(jīng)歷，對于瘧疾診斷(技術(shù))標準難以產(chǎn)生準確清晰的認識。A市某區(qū)已多年未報告瘧疾病例，該區(qū)某區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)師在訪談中提及：“我們這里已經(jīng)好多年沒有接診過瘧疾病人了，出國打工的人也比較少，對于發(fā)熱病人，除非他自己提到可能得了瘧疾或者要求做瘧疾檢測，我不太會主動去詢問這方面的情況或者做出建議；瘧疾診斷技術(shù)我只知道是鏡檢，對于RDT不太了解”。

3.2.2 各利益相關(guān)方對于基層瘧疾診斷工作及RDT技術(shù)應(yīng)用的需求與態(tài)度

(1)服務(wù)提供方角度：不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對于RDT技術(shù)存在不同需求

本研究發(fā)現(xiàn)，疾控機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)以及不同層級醫(yī)療機構(gòu)對于RDT的需求和態(tài)度存在差異。疾控機構(gòu)下設(shè)科室負責(zé)轄區(qū)內(nèi)瘧疾防控工作，專業(yè)性較強，相關(guān)人員鏡檢水平較高，承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)鏡檢的復(fù)核工作，對于RDT的需求較小。A市一位市級疾控中心的工作人員在訪談中表示，“不少疾控中心都有在全國及省級(瘧疾)鏡檢比賽中得獎的鏡檢員，平時鏡檢的難度不是很大，開展鏡檢難度比較大的主要是在基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。

在市級和縣級醫(yī)療機構(gòu)，由于絕大多數(shù)瘧疾檢測人員均接受過系統(tǒng)完善的瘧疾鏡檢培訓(xùn)，且其中不乏鏡檢水平高、經(jīng)驗豐富的檢驗技術(shù)人員，其瘧疾檢測工作仍多以鏡檢為主，RDT檢測對于陰性樣本以及難以判斷的疑似樣本的確診具有一定輔助性的指向性作用，所發(fā)揮的作用仍處于次要地位。A市某縣級醫(yī)院的一位檢驗人員表示，“我們檢驗科有幾位水平較高的鏡檢員，碰到疑難血片會請他們來看，壓力不是很大；但是鏡檢前做一個RDT可以讓我們在顯微鏡下有更針對性地觀察”。

而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級，由于其檢驗人員鏡檢技術(shù)水平相對較低且流動性較大，RDT技術(shù)對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的瘧疾檢測工作量的降低、開展瘧疾檢測服務(wù)積極性的提高以及瘧疾診斷水平的提升更具重要意義。A市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一位檢驗人員在受訪時表示，“我們平時鏡檢的確有難度，有時需要(縣)疾控的人員來幫助我們判斷，RDT的使用可以減輕我們很大的工作量”。

(2)服務(wù)需求方角度：瘧疾患者診療費用總體可接受，檢驗流程優(yōu)化需求強烈

患者是基層瘧疾診治服務(wù)的需求方，其感受與體驗是衡量基層瘧疾診斷工作開展水平的不可或缺的一項關(guān)鍵因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的不斷擴大，絕大多數(shù)瘧疾患者的經(jīng)濟負擔(dān)控制在可接受的范圍內(nèi)。本次受訪的瘧疾曾患病例多數(shù)為農(nóng)村居民，新農(nóng)合保險參與比例較高；部分勞務(wù)輸出公司對于員工因在非洲務(wù)工而感染瘧疾會給予一定程度的經(jīng)濟補償。此外，從病情程度而言，均為非重癥瘧疾病例，瘧疾診療費用未對其家庭經(jīng)濟情況造成嚴重負擔(dān)。A市某縣的一位受訪病例對于瘧疾診療費用的感受具備較為典型的特征：“總的來說這次沒有花多少錢，總費用不超過4 000元，自己出的部分不超過2 000元錢，我記得參加的農(nóng)保報銷比例是50%或者55%，具體比例可能還要看具體的病種和用的藥，我不是很清楚”；“(在住院付費時)農(nóng)?？梢灾苯涌鄢?，不用自己先付費后再去報銷，比較方便”。

相較于經(jīng)濟負擔(dān)，受訪病例對于提升診療流程體驗的需求更為強烈。多數(shù)受訪患者均在不同程度上表示了對于縮短就診采血后等待檢驗結(jié)果所需時間的訴求，部分受訪患者所反映的醫(yī)療機構(gòu)在診療流程中所存在的問題也值得進一步關(guān)注。C市一名受訪病例在訪談中提及：“到醫(yī)院就診到確診之間等的時間很長，化驗結(jié)果不出來不給用藥，等到化驗結(jié)果出來我已經(jīng)高燒到不知道怎么回事了”。

該患者家屬也表示：“到了醫(yī)院，科室間相互推，這個科室推到那個科室，那個科室又推到這個，主要是這部分時間比較長；最后花了很長時間才找到對的科室，之后才去抽血化驗”。

談及瘧疾檢測RDT技術(shù)，部分受訪患者表示對此項技術(shù)略有了解，并提到RDT技術(shù)的“科技含量”相對較高，檢測也更快速。D市一位瘧疾曾患病例在訪談中表示，“得病(即最近一次瘧疾感染)時身體很難受，總是希望能夠快點確診和治療；快速診斷試紙條感覺科技含量較高，很快就能出結(jié)果，作為病人我希望今后都能使用這種方法(來進行瘧疾診斷)”。

4 討論與建議

4.1 基層檢驗人員RDT應(yīng)用經(jīng)驗不足，相應(yīng)配套工作體系尚待建立

作為一項新型瘧疾診斷技術(shù)，基層瘧疾檢測人員認識、應(yīng)用、認可、熟悉到精通RDT技術(shù)是一項長期工程，相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)體系的建立必不可少。本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著近年來RDT試點范圍的擴大，RDT技術(shù)培訓(xùn)體系和管理制度的不足是基層瘧疾檢測人員在應(yīng)用RDT技術(shù)時常面臨困惑與挑戰(zhàn)?，F(xiàn)階段江蘇省的瘧疾RDT技術(shù)試點工作存在兩大亟需解決的問題：一是針對RDT技術(shù)的專業(yè)人員培訓(xùn)尚不夠到位，二是RDT技術(shù)在瘧疾診斷中的技術(shù)定位尚待明確。專業(yè)人員(尤其是針對基層醫(yī)療機構(gòu)檢驗人員)RDT技術(shù)培訓(xùn)的不足，使得他們一旦在使用RDT技術(shù)的過程中遇到難以解決的問題，會傾向于使用更為熟悉的鏡檢技術(shù)，導(dǎo)致RDT技術(shù)試點應(yīng)用工作流于形式，難以為基層瘧疾診斷工作水平的提升和基層檢驗人員工作負荷的減輕提供有效幫助。針對上述情況，建議江蘇省適時拓展并調(diào)整現(xiàn)有瘧疾防治人員培訓(xùn)內(nèi)容，重點關(guān)注RDT技術(shù)的檢測原理和操作標準；同時提供多樣化的培訓(xùn)形式(如遠程授課、現(xiàn)場指導(dǎo)、操作競賽等)和差異化的培訓(xùn)內(nèi)容(如省市級培訓(xùn)注重鏡檢技能鞏固、縣鄉(xiāng)級培訓(xùn)注重RDT規(guī)范化操作)，以滿足不同層級機構(gòu)人員的實際需求。另一方面，針對RDT技術(shù)定位不明確的問題，需進一步制定并完善RDT技術(shù)診斷標準，確定鏡檢、RDT、PCR等不同瘧疾診斷技術(shù)的適用范圍和開展對象，明確鏡檢與RDT檢測結(jié)果不一致時的病例判定方法，使得基層檢驗人員在實際開展瘧疾診斷工作時有據(jù)可循。

4.2 臨床醫(yī)師瘧疾診治工作認識相對不足，針對性宣傳培訓(xùn)措施有待加強

臨床醫(yī)師是基層瘧疾診斷工作的關(guān)鍵參與者，然而本次研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師對于瘧疾防治知識的掌握程度以及對于瘧疾診斷工作的重視程度完全依賴于其實際接診瘧疾病例的工作經(jīng)驗和所在地區(qū)輸入性瘧疾病例、歸國務(wù)工人員數(shù)量的多少；在江蘇省大部分多年未報告瘧疾病例的地區(qū)，基層臨床醫(yī)師針對發(fā)熱病人建議其進行瘧疾檢測的意識已大大弱化。目前，江蘇省報告瘧疾病例均為輸入性病例，其中又以出國務(wù)工人員為絕大多數(shù)。務(wù)工人員由于其職業(yè)原因存在一定的工作流動性[4]，一旦其歸國后前往省內(nèi)其他地區(qū)務(wù)工時發(fā)病，若基層臨床醫(yī)師缺乏相關(guān)檢測意識，導(dǎo)致瘧疾病例延誤就診形成重癥病例甚至導(dǎo)致死亡或二次傳播，后果極為嚴重[5]。建議江蘇省通過專題講座、海報宣傳、新媒體宣傳等多種形式展開相應(yīng)宣傳，同時結(jié)合臨床醫(yī)師“三基”(即基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技術(shù))培訓(xùn)與考核及相應(yīng)繼續(xù)教育項目，培訓(xùn)教育內(nèi)容應(yīng)重點關(guān)注瘧疾檢測重點人群、鏡檢和RDT檢測的原理、優(yōu)勢和局限性等關(guān)鍵知識信息，幫助臨床醫(yī)師合理利用不同的瘧疾診斷技術(shù)，確保瘧疾患者在醫(yī)療體系內(nèi)獲得及時診斷和有效治療。

4.3 瘧疾患者診療費用負擔(dān)總體可接受，優(yōu)化檢驗流程體驗需求強烈

隨著居民經(jīng)濟水平的改善和城市交通的日益便捷，距離和費用已不再成為瘧疾患者前往縣市級(尤其是市級)醫(yī)療機構(gòu)就診的阻礙，加之近年來城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的不斷提升，若非重癥瘧疾病例，瘧疾診療費用一般不會對患者家庭經(jīng)濟造成嚴重的影響。上述情況已經(jīng)得到本研究證實。本研究同樣也發(fā)現(xiàn)，由于鏡檢制片觀察耗時較長及部分醫(yī)療機構(gòu)的診療流程設(shè)置存在缺陷，導(dǎo)致瘧疾患者就醫(yī)流程體驗尚待提升。針對這一問題，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步調(diào)整優(yōu)化診療流程外，也暴露出了鏡檢技術(shù)在診斷耗時方面的一大短板。治療方案的確定需要基于診斷結(jié)果，而鏡檢診斷的整體耗時普遍在2小時左右，冗長的檢測流程不僅加重了檢驗人員的工作負擔(dān)，也延長了患者的等待時間，加深了患者患病的負面體驗。相比于鏡檢技術(shù)，RDT能夠在準確診斷惡性瘧與間日瘧感染的同時[6]，有效縮短瘧疾診斷時間間隔。即使無法立即明確患者感染的瘧原蟲蟲種，RDT檢測的結(jié)果也為檢驗人員的后續(xù)鏡檢觀察提供了方向性建議。RDT技術(shù)可能是提升瘧疾患者診療過程的總體感受，尤其是縮短患者在實驗室檢查環(huán)節(jié)的等候時間的一項有效工具。未來如何將RDT與鏡檢兩類技術(shù)有機互補結(jié)合，在縮短瘧疾診斷時間的同時，綜合提升瘧疾診斷準確性，改善患者整體瘧疾診療體驗，仍值得進一步探索和研究。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。