醫(yī)療集團(tuán)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人感知質(zhì)量研究
——以江蘇省鎮(zhèn)江市為例

袁莎莎 王國(guó)文 江 琴 黃 輝 賈 夢(mèng) 王 芳 張小娟

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生體系與政策研究中心 北京 100020 2.江蘇省鎮(zhèn)江市潤(rùn)州區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委 江蘇鎮(zhèn)江 212001 3.江蘇省鎮(zhèn)江市京口區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委 江蘇鎮(zhèn)江 212000

醫(yī)療集團(tuán)是城市醫(yī)療聯(lián)合體的具體表現(xiàn)形式之一，在原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式出臺(tái)之前，江蘇鎮(zhèn)江等地早在2009年就開(kāi)始探索區(qū)域內(nèi)的縱向整合模式。作為全國(guó)16個(gè)公立醫(yī)院試點(diǎn)城市之一，鎮(zhèn)江以政府引導(dǎo)、自愿為主的原則，組建以資產(chǎn)為紐帶、緊密型的江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和以技術(shù)為紐帶、松散型的江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)。兩大集團(tuán)分別以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心，以專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為成員。鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)從2009年建立到現(xiàn)在，將近10年的改革發(fā)展，為中國(guó)其他地區(qū)公立醫(yī)院改革及縱向整合實(shí)踐提供了有意義的借鑒。

從研究角度來(lái)講，已有不少學(xué)者對(duì)鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，包括醫(yī)療集團(tuán)的運(yùn)行機(jī)制、實(shí)施效果以及內(nèi)部協(xié)作等。如陳瑤等人[1]利用2009年和2011年數(shù)據(jù)，基于供方角度分析醫(yī)療集團(tuán)改革實(shí)施效果，包括資源配置、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率、醫(yī)療費(fèi)用和供方對(duì)轉(zhuǎn)診的認(rèn)知；錢(qián)東福等人[2]利用指導(dǎo)式協(xié)作理論歸納分析，揭示鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作中的主要障礙因素；還有研究通過(guò)分析兩個(gè)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)療資源整合的特點(diǎn)、協(xié)作服務(wù)模式內(nèi)容及其差異，明確醫(yī)療集團(tuán)縱向協(xié)作后患者獲得協(xié)作服務(wù)的結(jié)果情況[3]。但文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)少有研究以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，對(duì)比分析兩種模式對(duì)它的影響，而且現(xiàn)有研究尚不能回答兩種不同管理模式下需方角度基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量有何不同。因此，本研究立足于病人感知質(zhì)量，對(duì)鎮(zhèn)江市兩種醫(yī)療集團(tuán)模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析，為醫(yī)療集團(tuán)的未來(lái)發(fā)展提供實(shí)踐依據(jù)。

1 鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)概要介紹

康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)(以下簡(jiǎn)稱“康復(fù)集團(tuán)”)和江濱醫(yī)療集團(tuán)(以下簡(jiǎn)稱“江濱集團(tuán)”)均于2009年成立，分別覆蓋鎮(zhèn)江市潤(rùn)州區(qū)、鎮(zhèn)江新區(qū)和京口區(qū)、丹徒區(qū)四個(gè)區(qū)。二者的組成機(jī)構(gòu)、經(jīng)營(yíng)管理層以及與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系等基本信息和主要特點(diǎn)可見(jiàn)表1。

表1 康復(fù)集團(tuán)和江濱集團(tuán)主要特點(diǎn)

2 資料與方法

2.1 需方調(diào)查工具

本研究選取Johns Hopkins大學(xué)開(kāi)發(fā)的初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(Primary Care Assessment Tool，PCAT)作為核心質(zhì)量評(píng)價(jià)手段，其中文版經(jīng)過(guò)漢化并被不同研究證明其在中國(guó)使用具有較好的信度和效度[4]。PCAT從初級(jí)衛(wèi)生保健的基本特征出發(fā)，對(duì)首診(利用和可及)、連續(xù)性、綜合性(可得服務(wù)和實(shí)際提供服務(wù))以及協(xié)調(diào)性(轉(zhuǎn)診和信息系統(tǒng))4個(gè)核心維度，以患者及家庭為中心、面向社區(qū)以及就醫(yī)文化與交流3個(gè)延伸維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究重點(diǎn)分析上述四個(gè)核心維度在不同集團(tuán)模式下的得分情況。根據(jù)PCAT計(jì)分原則，以首診、連續(xù)、協(xié)調(diào)、綜合4個(gè)核心維度的PCAT總得分作為質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高，表示患者體驗(yàn)的基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量越好[5]。

2.2 抽樣及樣本量

從康復(fù)集團(tuán)和江濱集團(tuán)分別隨機(jī)選擇1個(gè)區(qū)，然后在調(diào)研區(qū)再各隨機(jī)選擇一個(gè)社區(qū)衛(wèi)服務(wù)中心進(jìn)行PCAT需方調(diào)查。所抽樣本地區(qū)常駐人口分別為30.5萬(wàn)和39.6萬(wàn)；2017年轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次分別為142.1萬(wàn)和136.5萬(wàn)。

根據(jù)PCAT(成人)中文版問(wèn)卷要求，需方調(diào)查對(duì)象為利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的18歲及以上成年患者。需方調(diào)查共兩次，分別于2017年6月、2018年5月進(jìn)行。由調(diào)查員對(duì)調(diào)查時(shí)間內(nèi)在樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用服務(wù)的18歲以上成年患者進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)G*Power軟件計(jì)算所需樣本量，在α=0.05，β=0.10(檢驗(yàn)效能為90%)的條件下，每個(gè)集團(tuán)調(diào)查樣本量應(yīng)為169例(預(yù)設(shè)協(xié)方差分析，F(xiàn)檢驗(yàn))。實(shí)際兩大集團(tuán)兩年度共調(diào)查541例，其中，江濱集團(tuán)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)258例，康復(fù)集團(tuán)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)283例。調(diào)查員來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究基層衛(wèi)生領(lǐng)域的工作人員及社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)、公共衛(wèi)生專業(yè)等在讀碩士研究生，調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證問(wèn)卷調(diào)查質(zhì)量。問(wèn)卷采取雙錄入，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

2.3 數(shù)據(jù)分析方法

采取描述性統(tǒng)計(jì)和多元線性回歸分析方法，對(duì)調(diào)查對(duì)象基本特征、初級(jí)衛(wèi)生保健核心維度得分、PCAT總得分在不同集團(tuán)的差異進(jìn)行比較分析。數(shù)據(jù)分析利用Stata15.0 和Excel 2013進(jìn)行。

3 結(jié)果

3.1 調(diào)查對(duì)象基本特征

江濱集團(tuán)和康復(fù)集團(tuán)調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、戶籍等社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、自感健康狀況等基本特征可見(jiàn)表2。其中，兩個(gè)集團(tuán)的調(diào)查對(duì)象在自感健康狀況和家庭人口數(shù)差異方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在進(jìn)行PCAT得分對(duì)比時(shí)，首先展示描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果，然后利用多元線性回歸控制基本特征相關(guān)變量，以對(duì)比兩集團(tuán)PCAT得分差異情況。

表2 江濱集團(tuán)和康復(fù)集團(tuán)PCAT調(diào)查對(duì)象基本特征

(續(xù))

注：χ2檢驗(yàn)，aP<0.05

3.2 PCAT核心維度得分情況

就PCAT各維度得分情況來(lái)看，與江濱集團(tuán)相比，康復(fù)集團(tuán)在所有核心維度得分均較高，且在除了“與基層聯(lián)系程度”和“協(xié)調(diào)性(信息系統(tǒng))”外的其余六個(gè)維度均存在顯著性差異。PCAT總得分康復(fù)集團(tuán)明顯高于江濱集團(tuán)，表明需方認(rèn)為康復(fù)集團(tuán)所轄基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量要更好(圖1，表3)。在控制性別、年齡、教育水平等調(diào)查對(duì)象基本特征的條件下，相較于江濱集團(tuán)，康復(fù)集團(tuán)在除了“與基層聯(lián)系程度”和“協(xié)調(diào)性(信息系統(tǒng))”外的其余六個(gè)維度均存在顯著性升高差異；且PCAT得分顯著較高，系數(shù)為2.191(表3)。

圖1 江濱集團(tuán)和康復(fù)集團(tuán)不同維度得分比較

表3 江濱集團(tuán)和康復(fù)集團(tuán)PCAT核心維度得分

注：①方差分析，aP<0.01；②多元線性回歸分析：在控制性別、年齡、戶籍、教育水平、職業(yè)、家庭人口數(shù)、收入、慢性病狀況、自感健康狀況等社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素的條件下，比較江濱集團(tuán)和康復(fù)集團(tuán)質(zhì)量差異，bP<0.01，以江濱集團(tuán)為參照組，計(jì)算β和95%CI

3.3 不同集團(tuán)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人感知質(zhì)量影響因素

江濱集團(tuán)所屬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)PCAT得分在不同戶籍間有顯著性差異，相較于本地戶籍的居民，常駐居民和暫住居民的得分均較低?？祻?fù)集團(tuán)所屬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)PCAT得分在不同年度、年齡、職業(yè)存在顯著性差異。相較于2017年，2018年病人認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量要更好；年齡越大，病人感知質(zhì)量越好，這可能與利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頻率有關(guān)(或許可討論的點(diǎn))；相較于農(nóng)民，無(wú)業(yè)(多數(shù)為全職在家)者認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量要更好。性別、家庭規(guī)模、教育水平、收入、自感健康狀況及慢性病狀況均對(duì)PCAT得分沒(méi)有顯著性影響(表4)。

表4 江濱集團(tuán)和康復(fù)集團(tuán)PCAT總得分影響因素分析

4 討論

從集團(tuán)管理來(lái)看，康復(fù)集團(tuán)和江濱集團(tuán)外圍政策支持基本一致，二者成員單位之間的財(cái)務(wù)仍是獨(dú)立核算，均未涉及資產(chǎn)緊密整合。但是康復(fù)集團(tuán)有獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)管理層，單獨(dú)核定編制，可以獨(dú)立于成員單位，總體協(xié)調(diào)相應(yīng)資源。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，二者均設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，但人員來(lái)源不同，康復(fù)集團(tuán)是集團(tuán)人員來(lái)單獨(dú)設(shè)立，江濱集團(tuán)由區(qū)衛(wèi)計(jì)委人員兼任。因此，二者的管理效應(yīng)也不盡相同?？祻?fù)集團(tuán)與基層緊密常態(tài)性，派駐管理團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期扶持整個(gè)中心以及科室建設(shè)，提升基層人員的管理理念；江濱集團(tuán)所屬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此感受較少，二者更多的聯(lián)系是處于技術(shù)層面。此外，從舉辦主體來(lái)看，康復(fù)集團(tuán)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為公辦，且受鎮(zhèn)江市衛(wèi)計(jì)委管轄，而江濱集團(tuán)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦主體涉及公辦、部隊(duì)辦、民辦等多重身份，且牽頭醫(yī)院管轄權(quán)并不屬于鎮(zhèn)江市，這也是造成集團(tuán)管理難以達(dá)到相對(duì)緊密的一個(gè)重要原因。

從服務(wù)協(xié)作層面來(lái)看，隨著兩大集團(tuán)的建立，鎮(zhèn)江市連續(xù)發(fā)文支持利用集團(tuán)優(yōu)質(zhì)資源打造基層康復(fù)聯(lián)合病房和全—?？坡?lián)合門(mén)診。兩大集團(tuán)所覆蓋的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本都會(huì)在上級(jí)醫(yī)院協(xié)助下建立起康復(fù)聯(lián)合病房和全—專聯(lián)合門(mén)診，但效果差別較大。康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)上級(jí)醫(yī)院對(duì)所調(diào)研基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期派駐神經(jīng)內(nèi)科管理和業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)，參與康復(fù)聯(lián)合病房的建設(shè)，現(xiàn)在該中心的康復(fù)病人下轉(zhuǎn)“一床難求”，“病人分流明顯”，臨床帶教“積極影響服務(wù)能力提升”(康復(fù)集團(tuán)調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任)。但江濱集團(tuán)所屬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在建設(shè)康復(fù)聯(lián)合病房，但是下轉(zhuǎn)病人仍然較少，“住院病人多為自己收治”，“臨床培訓(xùn)、交流等更流暢”，“服務(wù)協(xié)作不緊密但對(duì)能力有一定積極影響”(江濱集團(tuán)調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任)。從檢查檢驗(yàn)等科室的協(xié)作來(lái)看，康復(fù)集團(tuán)所調(diào)研中心沒(méi)有再單獨(dú)招聘檢查人員，通過(guò)區(qū)域影像診斷系統(tǒng)全部上傳至上級(jí)醫(yī)院，然后按照閱片數(shù)量等支付上級(jí)醫(yī)院一定費(fèi)用來(lái)完成，江濱集團(tuán)調(diào)研中心有能力自己閱片，因此與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系較少。

從利益分配機(jī)制的建立來(lái)看，鎮(zhèn)江市一級(jí)醫(yī)保政策對(duì)兩個(gè)集團(tuán)來(lái)說(shuō)都是一致的，其中對(duì)上下轉(zhuǎn)診有鼓勵(lì)作用的為“基層機(jī)構(gòu)每上轉(zhuǎn)一個(gè)病人，醫(yī)保給予500元定額補(bǔ)助；上級(jí)醫(yī)院每下轉(zhuǎn)一個(gè)病人，醫(yī)保給予1 000元定額補(bǔ)助”(鎮(zhèn)江市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)人員)?？祻?fù)集團(tuán)所屬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間在此基礎(chǔ)上，建立了其他利益分配機(jī)制，如下派人員參與本機(jī)構(gòu)的績(jī)效分配，檢查費(fèi)用按照一定比例返還上級(jí)醫(yī)院等，而江濱集團(tuán)所調(diào)查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立相應(yīng)機(jī)制。但醫(yī)保并未從需方對(duì)轉(zhuǎn)診有強(qiáng)制性統(tǒng)一規(guī)定，需方就診仍然相對(duì)自由。調(diào)查問(wèn)卷顯示，在去過(guò)上級(jí)醫(yī)院看病的人群中，有16.7%的人表示是通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，這一比例仍然不高；但其中轉(zhuǎn)診人群的34%來(lái)源于江濱集團(tuán)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，67%來(lái)源于康復(fù)集團(tuán)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從另一方面反應(yīng)轉(zhuǎn)診在不同集團(tuán)之間仍然存在較大差異。

綜上所述，從康復(fù)集團(tuán)和江濱集團(tuán)在管理、技術(shù)和利益分配三個(gè)整合要素的不同舉措，可以看出康復(fù)集團(tuán)下機(jī)構(gòu)內(nèi)部之間的協(xié)作要更加緊密，促進(jìn)上下轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的初步形成，尤其是康復(fù)聯(lián)合病房建設(shè)以及全—?？坡?lián)合門(mén)診的設(shè)置，可能是需方獲得感更強(qiáng)的重要原因。江濱集團(tuán)更多的是技術(shù)上的協(xié)作，但由于管理、利益分配等機(jī)制尚需進(jìn)一步發(fā)展，因此技術(shù)上協(xié)作也相對(duì)松散，需方獲得感對(duì)比不強(qiáng)烈。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。