“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”能解釋農(nóng)村“因病致貧”嗎？
——中國式標(biāo)準(zhǔn)的提出

高 健 高海霞 劉亞輝 丁 靜

1.上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433 2.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 四川成都 610074 3.南京財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 江蘇南京 210023

20世紀(jì)中期以來，國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)聚焦于“疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”研究。[1]進(jìn)入21世紀(jì)，隨著疾病譜的變化以及醫(yī)療費(fèi)用的上漲，“疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)致貧”已經(jīng)成為許多國家普遍面臨的問題[2]，從而“因病致貧”這一主題得到廣泛的研究[3- 5]。與其他國家相比，中國也同樣面臨著較為嚴(yán)重的因病而致貧問題。政府官方通常公布“因病致貧”指標(biāo)。國務(wù)院扶貧辦建檔立卡資料顯示：截至2013年，“因病致貧、因病返貧”的貧困戶有1 256萬戶，占建檔立卡貧困戶總數(shù)的42.4%，且“因病致貧”已經(jīng)成為全國各地區(qū)致貧的首要原因。據(jù)2015年國務(wù)院扶貧辦的最新摸底調(diào)查顯示：目前，全國現(xiàn)有的7 000多萬貧困農(nóng)民中，因病致貧的有42%；因?yàn)?zāi)致貧的有20%；因?qū)W致貧的有10%；因勞動(dòng)能力弱致貧的有8%；其他原因致貧的有20%。[注]①②國家衛(wèi)生計(jì)生委、國務(wù)院扶貧辦啟動(dòng)建檔立卡農(nóng)村貧困人口“因病致貧、因病返貧”調(diào)查工作[EB/OL].(2016-04-29)[2017-05-17].http://www.nhfpc.gov.cn/caiwusi/s7786/201604/cfc6d02a21134e5ebf71bb7f19cb1216.shtml.光明日?qǐng)?bào)：脫貧攻堅(jiān)中的“硬骨頭”如何啃[EB/OL].(2017-09-01)[2017-12-03].http://opinion.people.com.cn/n1/2017/0901/c1003-29509052.html.另外，基于國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)常用的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)，一些學(xué)者對(duì)中國的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了研究。Liu等發(fā)現(xiàn)2003年災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為15.3%(家庭非食品支出的30%閾值)，其中城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別為13.8%、15.8%，并且自1998年至2003年城鎮(zhèn)地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低了，而農(nóng)村卻上升了。[6]Meng等認(rèn)為災(zāi)難性醫(yī)療支出(家庭總收入的40%閾值)發(fā)生率由2003年的12.2%增加到2008年的14.0%，到2011年減少到12.9%。2011年災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生比例最高的是農(nóng)村地區(qū)和中部地區(qū)，并且最低收入組發(fā)生比例為最高收入組的2倍。[7]Li等發(fā)現(xiàn)“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”(家庭可支付能力的40%閾值)發(fā)生率為13%。[8]Le等發(fā)現(xiàn)由于高血壓導(dǎo)致的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率(家庭非食品支出的40%閾值)為8.9%。[9]

無論以“因病致貧”還是“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)，中國的因疾病而致貧問題都不容小覷。但目前而言，這兩大指標(biāo)的內(nèi)涵和外延卻始終處于混沌不清的狀態(tài)。無論是政府的政策文件還是已有的文獻(xiàn)資料，其對(duì)于“因病致貧”指標(biāo)的概念理解存在著一定的局限。而與此同時(shí)，借鑒于國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)在中國廣泛應(yīng)用，但具體使用中，學(xué)者之間使用的計(jì)算方式和閾值存在極大差異，從而結(jié)論的穩(wěn)健性還需進(jìn)一步斟酌。因此，系統(tǒng)性地分析“因病致貧”、“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”兩個(gè)指標(biāo)的概念，并將其與中國實(shí)情相結(jié)合，并進(jìn)一步將其中國化，對(duì)于正確解釋當(dāng)下中國所面臨的“因病致貧”的現(xiàn)象具有重要意義。

1 資料來源

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)數(shù)據(jù)庫。為便于連續(xù)比較，本文選擇2011年、2013年兩年數(shù)據(jù)。“因病致貧”、“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”都是以家庭為單位，本文研究對(duì)象限定為家庭層面。CHARLS初始的2011年和2013年家庭數(shù)據(jù)庫中的樣本總數(shù)分別為：10 026個(gè)、10 624個(gè)，在與個(gè)人數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)等數(shù)據(jù)庫相匹配的過程中，損失少量樣本，分別得到兩年樣本量為10 017個(gè)、10 597個(gè)。而由于本文側(cè)重于研究農(nóng)村居民，本文以“參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”作為農(nóng)民的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，最終提取出2011和2013年家庭樣本數(shù)分別為：7 655個(gè)、8 184個(gè)。由于收入、食品支出、醫(yī)療費(fèi)用支出三項(xiàng)重要指標(biāo)存在一定程度的缺失值，利用樣本所處社區(qū)的人均值進(jìn)行了補(bǔ)缺處理。收入水平可能由于高報(bào)或低報(bào)而出現(xiàn)異常值，本文對(duì)處于收入兩端1.5%的樣本進(jìn)行了“縮尾”處理。

1.2 研究方法

本文采用統(tǒng)計(jì)分析方法研究了“因病致貧”發(fā)生率現(xiàn)狀。采用統(tǒng)計(jì)模擬方法研究了“因病致貧”和“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的匹配率，其計(jì)算如下：匹配率=重合樣本數(shù)/(“因病致貧”樣本數(shù)+“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”樣本數(shù)-重復(fù)樣本數(shù))。匹配率越高，則代表兩個(gè)指標(biāo)的相似性越大，即國際指標(biāo)和中國國情能相互融合。依據(jù)“匹配率最佳”原則，選擇對(duì)應(yīng)的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”計(jì)算方式和閾值作為“中國式標(biāo)準(zhǔn)”。

“因病致貧”識(shí)別率=“中國式標(biāo)準(zhǔn)”下的重復(fù)樣本數(shù)/“因病致貧”樣本數(shù)?！耙虿≈仑殹弊R(shí)別率指標(biāo)能夠代表中國式災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)解釋中國國情的能力。全部的數(shù)據(jù)處理、計(jì)算和統(tǒng)計(jì)模擬均是基于STATA軟件。

1.3 變量說明

關(guān)于貧困線標(biāo)準(zhǔn)，為便于比較，本文采用多種貧困線。具體分為以下三個(gè)：(1)標(biāo)準(zhǔn)1。我國政府曾在2010年公布了2 300元貧困線。[注]③2011年中央扶貧開發(fā)工作會(huì)議[EB/OL].(2011-11-29)[2017-05-17].http://news.xinhuanet.com/politics/2011-11/29/c_111203767.htm.此后，綜合考慮物價(jià)水平和其他因素，政府部門公布的2011年、2013年貧困線分別為2 536元、2 736元。[注]④數(shù)據(jù)來源于《中國扶貧開發(fā)年鑒2014》。(2)標(biāo)準(zhǔn)2。由于貧困線標(biāo)準(zhǔn)1均是政府部門劃定的，可能帶有一定的隨意性。即2010年基礎(chǔ)上，2011年和2013年的貧困線標(biāo)準(zhǔn)的識(shí)別能力會(huì)存在很大偏差。所以，基于2010年2 300元的貧困線標(biāo)準(zhǔn)，在考慮CPI指數(shù)的基礎(chǔ)上，本文測算出2011年、2013年的貧困線分別為2 424元、2 552元。[注]價(jià)格指數(shù)來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。(3)標(biāo)準(zhǔn)3。2005年—2015年世界銀行所規(guī)定的國際貧困線為1.25美元，同時(shí)考慮到各年人民幣對(duì)美元的匯率，測算出2011年、 2013年的貧困線分別為2 947元、 2 826元。[注]匯率數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2 “因病致貧”的局限

“由于個(gè)體健康面臨風(fēng)險(xiǎn)從而使家庭陷入貧困”這一現(xiàn)象是世界各國所面臨的共同話題。中國在長期的扶貧歷程中，出現(xiàn)了“因病致貧”這一中國色彩的詞語。在國內(nèi)研究中“因病致貧”一詞使用很多，也是最早用來刻畫“由于疾病致貧”現(xiàn)象[10- 13]，并且在國家的政策文件中頻頻出現(xiàn)。但無論是學(xué)術(shù)文獻(xiàn)、政策文件，還是新華字典等資料，均未明確定義過“因病致貧”的含義，以至于國內(nèi)學(xué)術(shù)研究中對(duì)“因病致貧”這一詞語產(chǎn)生亂用、誤用現(xiàn)象。

2.1 “因病致貧”含義澄清

從中文詞語的解釋慣例來看，“因病致貧”除了包含“病”、“貧困”兩個(gè)意思外，更強(qiáng)調(diào)二者之間的因果關(guān)系，即由于“病”導(dǎo)致了“貧困”。而“病”能夠引致“貧困”，一方面是疾病所附加的高額醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重甚至債臺(tái)高筑，生活陷入貧困；另一方面則是疾病影響了勞動(dòng)力，導(dǎo)致家庭沒有持續(xù)的經(jīng)濟(jì)來源，從而陷入貧困。在2003年和2008年的《國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告》中，對(duì)致貧原因分析時(shí)，將“疾病或損傷”作為一大類。其將“疾病或損傷引起貧困”描述為，一是直接引起勞動(dòng)力短期或長期失能，導(dǎo)致家庭因勞動(dòng)力喪失而致貧；二是由于病傷醫(yī)藥費(fèi)用高導(dǎo)致家庭貧困?？梢姟秶倚l(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告》也是從“因費(fèi)用致貧”、“因勞動(dòng)力致貧”兩個(gè)角度來歸納“因病致貧”。而從因勞動(dòng)力致貧這一層面來看，疾病影響勞動(dòng)力的程度不同，既可引起短期勞動(dòng)力喪失，也可引起終身殘疾。而疾病引起終身殘疾歸屬于“因殘致貧”。所以，現(xiàn)有的“因病致貧”大含義之中包含了“因殘致貧”。在《中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于支持深度貧困地區(qū)脫貧攻堅(jiān)的實(shí)施意見的通知》(廳字〔2017〕41號(hào))明確將“因病致貧”、“因殘致貧”作為同等概念提出。所以，“因病致貧”的真實(shí)定義中應(yīng)該撇清“因殘致貧”的成分。

基于已有文獻(xiàn)和資料，本文對(duì)于“因病致貧”給出明確定義：由于疾病導(dǎo)致自付醫(yī)療費(fèi)用過高以及勞動(dòng)力短期喪失，導(dǎo)致家庭生活陷入貧困。

2.2 “因病致貧”定義的局限性

帶有濃厚本土色彩的“因病致貧”，在人群的識(shí)別和程度的界定上存在一定的局限性。尤其在我國扶貧攻堅(jiān)進(jìn)入尾聲，“相對(duì)貧困”將逐漸取代“絕對(duì)貧困”成為重要議題，“因病致貧”亟需拓展其內(nèi)涵和外延。

“因病致貧”含義有以下兩點(diǎn)局限：(1)局限于貧困群體。扶貧攻堅(jiān)大背景下，中國政府、學(xué)術(shù)研究所強(qiáng)調(diào)的“因病致貧”群體更多是代表貧困群體，甚至局限于深度貧困地區(qū)的貧困縣的建檔立卡貧困戶。而就“因病致貧”概念本身，既是一個(gè)狀態(tài)變量，又是一個(gè)動(dòng)態(tài)變量。即“因病致貧”不僅僅是強(qiáng)調(diào)了貧困群體，也強(qiáng)調(diào)狀態(tài)的轉(zhuǎn)換，即從非貧困轉(zhuǎn)入貧困，或從輕度貧困轉(zhuǎn)入深度貧困。從測量而言，“因病致貧”可依賴于收入、醫(yī)療費(fèi)用支出與貧困線標(biāo)準(zhǔn)，與國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)常用的“致貧性衛(wèi)生支出”相一致。(2)過于依賴固定的貧困線標(biāo)準(zhǔn)。貧困線標(biāo)準(zhǔn)大多由政府部門制定，盡管其制定時(shí)參考了物價(jià)水平、生活成本等因素，但其制定既缺乏科學(xué)性又缺乏公平性。并且“標(biāo)準(zhǔn)”的確立則意味著“排他性”的產(chǎn)生。處于這一“標(biāo)準(zhǔn)”邊界的人群難以識(shí)別，或者說一部分群體在醫(yī)療費(fèi)用支出后仍然處于貧困線之上，但很靠近貧困線，其存在極大的貧困風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 “因病致貧”的識(shí)別策略

在確定了“因病致貧”的內(nèi)涵和外延之后，難題在于如何識(shí)別如這部分群體。因?yàn)楦拍罱缍ㄊ冀K停留于理論層面，而現(xiàn)實(shí)情況往往極為復(fù)雜。如何將“因病致貧”思想用于識(shí)別實(shí)現(xiàn)，這一指標(biāo)才具有意義。

關(guān)于“因病致貧”的識(shí)別，如果從收入角度而言，最為直接的邏輯即按照 “(收入-疾病醫(yī)療費(fèi)用)<貧困線標(biāo)準(zhǔn)”這一計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生“因病致貧”。在國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，這一思想被范式化，形成了“致貧性衛(wèi)生支出”指標(biāo)。[14]結(jié)合貧困線標(biāo)準(zhǔn)，“致貧性衛(wèi)生支出”將“因疾病費(fèi)用而致貧”這種狀態(tài)很好的展現(xiàn)出來。毋庸置疑，這種識(shí)別策略對(duì)于非貧困群體十分有效，可以觀察到明顯的狀態(tài)轉(zhuǎn)移(即由非貧困轉(zhuǎn)為貧困)。但對(duì)于貧困家庭而言[注]①由于收入指標(biāo)存在一定的缺失數(shù)據(jù)，以樣本所在社區(qū)的平均值進(jìn)行了補(bǔ)缺。同時(shí)，借助其他能夠作為“貧困”的代理變量的指標(biāo)，進(jìn)一步修正了本研究中的貧困樣本。即如果家庭過去一年接受過政府的低保、五保戶補(bǔ)助金、特困戶補(bǔ)助，則無論家庭收入多少，將這些樣本識(shí)別為貧困家庭。，任何大于零的醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)加重其貧困程度，如何確定這種現(xiàn)象是“因病致貧”而非其他形式的致貧呢?總體而言，“致貧性衛(wèi)生支出”僅能識(shí)別出收入處于貧困線之上群體的“因病致貧”現(xiàn)象，而無法識(shí)別貧困家庭的“因病致貧”現(xiàn)象。因此，“因病致貧”的識(shí)別，除了考慮貧困線之上的“致貧性衛(wèi)生支出情況”，還要重點(diǎn)考慮貧困線之下群體的因疾病而致貧的情況。

結(jié)合前文對(duì)“因病致貧”所下的定義，“因病致貧”是指由于疾病導(dǎo)致自付醫(yī)療費(fèi)用過高以及勞動(dòng)力短期喪失，進(jìn)而家庭生活陷入貧困。可見，對(duì)于貧困家庭，費(fèi)用支出依然是一個(gè)有效的識(shí)別途徑。因?yàn)閷?duì)貧困家庭而言，如果是因病致貧，那么在當(dāng)年度內(nèi)必然會(huì)發(fā)生一定的醫(yī)療費(fèi)用支出。而為了區(qū)別于家庭常見的小病，本文將這一費(fèi)用門檻限定在人均50元。如果貧困家庭中人均醫(yī)療費(fèi)用支出大于50元，則意味著這項(xiàng)支出可能并非是簡單的小病，而可能是某種大病，而正是這種大病使得家庭陷入貧困。

“因病致貧”的識(shí)別公式如下：

其中，Pi代表第i個(gè)家庭是否發(fā)生“因病致貧”，發(fā)生則為1，否則為0；incomei、medicali、Ni分別代表第i個(gè)家庭的年收入、醫(yī)療費(fèi)用支出、家庭人口數(shù)；Zt代表t年的國家貧困線。

2.4 非貧困家庭的“因病致貧”情況及分布

由于貧困群體中“因病致貧”比例在40%左右是官方公布的，故不做討論。本文重點(diǎn)討論以收入作為衡量的非貧困群體的“因病致貧”情況。本文采用貧困線擴(kuò)展法，將所有群體劃分為六個(gè)層次，即第一層次：0～100%貧困線；第二層次：100%～150%貧困線；第三層次：150%～200%貧困線；第四層次：200%～250%貧困線；第五層次：250%～300%貧困線；第六層次：300%及以上。本文從收入層次、時(shí)間、貧困線標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)維度，對(duì)“因病致貧”率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，如圖1所示。

(1)從各收入層次角度來看。即使從收入角度而言，被劃定為非貧困群體，但其他五個(gè)層次均發(fā)生“因病致貧”的情形，且“因病致貧”發(fā)生率有所不同。最為嚴(yán)重的是第二層次的家庭，“因病致貧”率超過35%，并且接近于40%。次嚴(yán)重的是第三層次的家庭，“因病致貧”率超過10%。相對(duì)較輕的是第四、第五、第六層次的家庭，其“因病致貧”率均在10%以下。

圖1 不同貧困標(biāo)準(zhǔn)、年度下各層次家庭的“因病致貧”率

由此可見，“因病致貧”具有很強(qiáng)的狀態(tài)轉(zhuǎn)移特征，即使是收入意義上的非貧困群體，仍然有可能因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用支出而陷入貧困。同時(shí)，“因病致貧”與收入存在一定規(guī)律，隨著收入層次的提高，發(fā)生“因病致貧”的概率呈現(xiàn)下降趨勢。盡管“因病致貧”涉及收入、費(fèi)用兩個(gè)變量，但顯然，絕對(duì)收入水平的提高可以對(duì)沖掉疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。所以富人即使發(fā)生大病，而“因病致貧”率并不高。而處于貧困線邊緣的群體，疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)極大，但游離于中國政府扶貧攻堅(jiān)的政策外圍。在絕對(duì)收入既定、無法受到直接政府救助的情況下，新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)難以保駕護(hù)航，畢竟大病保險(xiǎn)的起付門檻要高于其購買力。因此，緊鄰貧困線之上的群體是被政策忽視的脆弱群體。

(2)從時(shí)間趨勢來看。本文基于2011年和2013年的數(shù)據(jù)，2013年“因病致貧”率要顯著低于2011年。其中，第二和第三層次的降幅最大，其他層次也有小幅降低。

因此，整體而言，中國的非貧困群體中“因病致貧”發(fā)生率有所減輕。這種結(jié)果與中國政府在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的努力有很大關(guān)聯(lián)。

(3)從不同貧困線標(biāo)準(zhǔn)來看。無論是采用“國定”貧困線(貧困線1)、“2 300元+CPI”貧困線(貧困線2)，還是采用“世界銀行1.25美元”貧困線(貧困線3)，各階層“因病致貧”結(jié)果都很接近。即第二階層始終保持較高的“因病致貧”率，第三階層“因病致貧”率相對(duì)較高，第四至第六階層的“因病致貧”率較低。

3 “災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的局限

在國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，逐漸衍生出一個(gè)近似于“因病致貧”但又有所不同的概念，其同樣關(guān)注疾病給家庭帶來的破壞性，但又不局限于絕對(duì)的貧困線標(biāo)準(zhǔn)，即災(zāi)難性衛(wèi)生支出(Catastrophic Health Expenditure, CHE)。已有國內(nèi)文獻(xiàn)中，很多是基于這一指標(biāo)來刻畫中國“因病致貧”的國情。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)搜索，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”一詞最早出現(xiàn)于1982年美國國會(huì)預(yù)算辦公室的報(bào)告，但其僅僅是從絕對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出角度來研究災(zāi)難性衛(wèi)生支出。1986年，美國密歇根大學(xué)教授Berki將“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”定義為家庭年收入的5%、10%、20%三種口徑。[15]但使用最為廣泛的是世界衛(wèi)生組織所提出的概念。在2000年的WHO報(bào)告提出了“家庭可支付能力”之后[16]，Kawabata等在《世界衛(wèi)生組織公告》雜志上首次正式提出了“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的定義，其認(rèn)為“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”與家庭可支付能力有關(guān)，即如果衛(wèi)生支出的發(fā)生使得家庭在一定時(shí)期內(nèi)必須削減基本支出，以滿足家庭成員的醫(yī)療需求時(shí)，則是災(zāi)難性的。并提出當(dāng)家庭衛(wèi)生支出大于等于可支付能力的40%，則稱為“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”。[17]但也強(qiáng)調(diào)每個(gè)國家也可以針對(duì)自身的衛(wèi)生政策設(shè)定更高或更低的比例。此后，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出(醫(yī)療衛(wèi)生支出/家庭可支付能力)”指標(biāo)得到了國內(nèi)外廣泛的使用，在實(shí)際研究中對(duì)“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”這一指標(biāo)的分母被拓展和延伸，分為以下三種：(1)沿用家庭可支付能力。[18-19](2)使用家庭收入。[20-21](3)使用家庭可支配支出。[22-23]從災(zāi)難性衛(wèi)生支出的閾值來看，從10%～60%之間不等，且發(fā)達(dá)國家的門檻普遍為10%左右。[24- 26]。

在關(guān)于中國問題的研究中，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)廣泛使用。但所采用的分母各異，且閾值選擇差異很大，對(duì)于解釋中國當(dāng)下的現(xiàn)實(shí)情況，難免產(chǎn)生偏頗。首先，分母選擇缺乏依據(jù)。盡管隨著國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的發(fā)展，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的分母包括家庭可支付能力、家庭收入、家庭可支配支出。三種指標(biāo)都有助于理解現(xiàn)實(shí)中的家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的情況。但這三種計(jì)算方式，最初用于解釋國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)象，而這能否貼近中國的現(xiàn)實(shí)，仍然缺乏可靠的研究依據(jù)。從現(xiàn)有國內(nèi)研究來看，在計(jì)算CHE時(shí)，幾乎是各自直接借鑒了這三種計(jì)算方式之中的一種，而未曾考慮其是否符合中國國情。其次，在閾值選擇上，存在很大隨意性。WHO最初提出“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的閾值為40%時(shí)，明確強(qiáng)調(diào)“各國可以根據(jù)自身實(shí)情，選擇適當(dāng)?shù)谋壤?。但在目前關(guān)于中國的實(shí)際問題研究中，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的閾值大多直接沿用40%，部分研究出于穩(wěn)健性的考慮，各自單獨(dú)選擇了10%、20%、40%等不同比例。其閾值的選擇既未能考慮到中國實(shí)際，又帶有很大的隨意性?？傮w而言，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)無論是計(jì)算指標(biāo)，還是閾值選擇都存在很大差異。究竟CHE的何種計(jì)算方式和何種閾值能解釋中國的實(shí)際問題?至今未有說服力的研究。

4 “災(zāi)難性衛(wèi)生支出”和“因病致貧”的匹配性研究

出于檢驗(yàn)“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)的目的，本文將“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”應(yīng)用于“因病致貧”的識(shí)別中，以識(shí)別精度為宗旨，最終確立符合我國實(shí)際的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的計(jì)算方式和口徑。具體而言，如果“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的某一種計(jì)算方式和口徑能夠最大程度的識(shí)別“因病致貧”，則這一計(jì)算方式和口徑是最好的，即“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的中國式標(biāo)準(zhǔn)。

在計(jì)算過程中，本文分“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”三種計(jì)算方式，口徑放寬至10%～80%。由于存在三種貧困線標(biāo)準(zhǔn)，所以“因病致貧”群體也依據(jù)貧困線標(biāo)準(zhǔn)劃分三類(貧困線標(biāo)準(zhǔn)1，貧困線標(biāo)準(zhǔn)2，貧困線標(biāo)準(zhǔn)3)。

4.1 第一套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)

根據(jù)“醫(yī)療費(fèi)用支出/家庭可支付能力(收入-食品支出)”計(jì)算方式，產(chǎn)生第一套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)。將10%～80%不同口徑下的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”與“因病致貧”相匹配，結(jié)果而言，匹配率并不高(圖2)。以2011年樣本為例，在貧困線標(biāo)準(zhǔn)1情形下，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”與“因病致貧”的匹配率隨“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的口徑變化而先升后降。當(dāng)“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”閾值為12%時(shí)，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”和“因病致貧”所識(shí)別群體的重合率達(dá)到最高22.86%。貧困線標(biāo)準(zhǔn)2和貧困線標(biāo)準(zhǔn)3的情形類似。而2013年的樣本來看，其與2011年樣本存在很大差異。在2013年，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”與“因病致貧”的匹配率達(dá)到最高時(shí)的閾值與2011年相類似，但匹配率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2011年樣本。

圖2 第一套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”與“因病致貧”的匹配情況

或者說，這兩個(gè)指標(biāo)各自定位的群體，存在很大差異。但由于本文針對(duì)三種貧困線標(biāo)準(zhǔn)都進(jìn)行了匹配，且匹配效果都不佳。由此可見，既然“因病致貧”群體是已經(jīng)實(shí)實(shí)在在發(fā)生的，其情況嚴(yán)重，而“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)卻未能識(shí)別，因此，可見第一套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)并不適用于中國的國情。

4.2 第二套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)

根據(jù)“醫(yī)療費(fèi)用支出/家庭可支配支出(支出-食品支出)”計(jì)算方式，產(chǎn)生第二套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)。將10%～80%不同口徑下的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”與“因病致貧”相匹配，結(jié)果而言，匹配率較第一套指標(biāo)有所提高(圖3)。但整體而言，仍然較低。以2011年的樣本為例，在貧困線標(biāo)準(zhǔn)1的情形下，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”與“因病致貧”的匹配率也呈現(xiàn)先升后降的特征，在口徑為10%時(shí)，兩個(gè)指標(biāo)所識(shí)別人群的重合率達(dá)到最高49.21%。其他貧困線標(biāo)準(zhǔn)以及2013年樣本均呈現(xiàn)此相類似特征，故不贅述。

圖3 第二套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”與“因病致貧”的匹配情況

與第一套指標(biāo)相比，第二套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)識(shí)別的“因病致貧”群體有了大幅度上升，盡管匹配率接近于50%，但仍然較低，無法滿足當(dāng)下中國的實(shí)際情況。

4.3 第三套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)

根據(jù)“醫(yī)療衛(wèi)生支出/家庭收入”計(jì)算方式，產(chǎn)生第三套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)。將10%～80%不同口徑下的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”與“因病致貧”相匹配，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，匹配率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過第一套和第二套指標(biāo)(圖4)。

以2011年樣本為例，在貧困線標(biāo)準(zhǔn)1下，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”與“因病致貧”的匹配率隨“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的口徑變化而先升后降。當(dāng)“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”口徑為12%時(shí)，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”和“因病致貧”所識(shí)別群體的重合率達(dá)到最高65.92%。貧困線標(biāo)準(zhǔn)2情形下，當(dāng)口徑為12%時(shí)，重合率達(dá)到65.52%；貧困線標(biāo)準(zhǔn)3情形下，當(dāng)口徑為10%時(shí)，重合率達(dá)到66.88%。而從2013年的樣本來看，其與2011年樣本存在很大差異。在2013年，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”在比較高的口徑下，與“因病致貧”的匹配率才能達(dá)到最高。如在貧困線標(biāo)準(zhǔn)1情形下，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”口徑為17%時(shí)，匹配率達(dá)到72.57%；在貧困線標(biāo)準(zhǔn)2情形下，口徑為17%時(shí)，匹配率達(dá)到72.61%；在貧困線標(biāo)準(zhǔn)3情形下，口徑為17%時(shí)，匹配率達(dá)到72.72%。

圖4 第三套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”與“因病致貧”的匹配情況

因此，從第三套“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)的匹配效果來看，匹配效果很好。表明第三套指標(biāo)與中國的“因病致貧”有很大的相似性。用“醫(yī)療衛(wèi)生支出/家庭收入”來計(jì)算“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”符合中國當(dāng)下的實(shí)際情況。而2011年和2013年的最高匹配率口徑存在一定的差距，這也意味著，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)的口徑并非是一成不變的，而應(yīng)該是隨著時(shí)間、收入水平和醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格進(jìn)行相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

5 “災(zāi)難性衛(wèi)生支出”對(duì)“因病致貧”的識(shí)別率

如果單純從因病致貧的識(shí)別率角度而言，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的門檻設(shè)定越低，對(duì)因病致貧群體的識(shí)別率最高，甚至于達(dá)到100%。但毫無疑問，如果將災(zāi)難性衛(wèi)生支出的閾值設(shè)定為1%，則沒有任何意義。因?yàn)檫@一閾值下的災(zāi)難性衛(wèi)生支出指標(biāo)，既無法有效識(shí)別醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重的群體，其實(shí)質(zhì)是一種完全福利。因此，基于前文的測算，本文以家庭收入作為計(jì)算方式，以12%、13%、14%、15%、16%、17%六個(gè)比例作為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的閾值，驗(yàn)證這些閾值下，災(zāi)難性衛(wèi)生支出對(duì)因病致貧的識(shí)別率，檢驗(yàn)其內(nèi)在有效性。針對(duì)四種比例，以及考慮三種貧困線標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出的識(shí)別率結(jié)果見圖5。

在不同閾值下，CHE對(duì)“因病致貧”的識(shí)別率都很高，除部分情況下是接近于80%外，大多數(shù)情況下都是超過80%或者接近于90%。整體而言，六種閾值下的識(shí)別率都很高，相差并不大。因此，這些閾值下的CHE都能夠很好地解釋中國的“因病致貧”現(xiàn)象。

圖5 災(zāi)難性衛(wèi)生支出對(duì)因病致貧的識(shí)別率

6 “災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的中國式標(biāo)準(zhǔn)

從相對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)角度測量疾病致貧的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)，在國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中廣泛使用。但作為一種由國際引入的指標(biāo)，未經(jīng)與中國現(xiàn)實(shí)相聯(lián)系、檢驗(yàn)的絕對(duì)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)在解釋實(shí)際現(xiàn)象時(shí)難免產(chǎn)生偏誤。本文以將“因病致貧”從絕對(duì)概念推廣至相對(duì)概念為初衷，立足于“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)，探索出“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)與“因病致貧”最佳匹配模式。最終提出符合我國實(shí)情的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)的計(jì)算方式和口徑。為我國當(dāng)下和未來解釋“因疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)而致貧”現(xiàn)象提供參考。

6.1 結(jié)論

本文基于國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)使用的三種“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”計(jì)算指標(biāo)，分別將其與“因病致貧”指標(biāo)相匹配，尋找10%～80%口徑內(nèi)的最佳匹配率。并且每種“因病致貧”指標(biāo)又考慮三種貧困線指標(biāo)。同時(shí)為便于樣本間比較，本文使用了2011年和2013年兩年樣本。最終得出如下兩點(diǎn)結(jié)論：

(1)中國式“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”應(yīng)以收入作為分母。從三種“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)的匹配效果來看，以“可支付能力”作為分母的匹配效果最差，以“可支配支出”作為分母的效果次之，二者的匹配效果都低于50%。以收入作為分母的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)匹配效果最好，在2011年和2013年樣本中最高分別達(dá)66.88%、72.72%。既能解釋絕大多數(shù)的“因病致貧”，又保有“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”自身特性。所以，以收入作為分母，可以成為中國式“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)計(jì)算方式。

(2)中國式“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”口徑在12～17%之間。在以收入作為分母的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)下，在貧困線標(biāo)準(zhǔn)1情形下，2011年的口徑為12%時(shí)匹配率最高達(dá)到65.92%，而2013年的口徑為17%時(shí)匹配率最高達(dá)到72.57%。最高匹配率對(duì)應(yīng)的口徑不同源于樣本的年度差異，但總體而言，口徑的波動(dòng)均在12%～17%左右，而準(zhǔn)確的口徑仍然需要綜合考慮年度、樣本、貧困線等多種因素。所以，本研究認(rèn)為12%～17%左右是中國式“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)的口徑。

6.2 建議

基于本文的實(shí)證研究，以收入作為分母的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)最符合中國國情。但就閾值而言，盡管短期而言12%～17%左右是最適宜的選擇，但長遠(yuǎn)而言，并非是一成不變的。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、疾病譜和醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格等多種因素的變化，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的閾值也會(huì)有所變化。尤其是中國在逐漸與國外發(fā)達(dá)國家接軌的過程中，福利水平的提高會(huì)降低人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而，“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)將不僅僅局限于解釋“因病致貧”，還將側(cè)重于解釋“相對(duì)因病致貧”，甚至于“高福利標(biāo)準(zhǔn)的因病致貧”。從而，閾值的選擇會(huì)呈現(xiàn)越來越小的趨勢。因此，在未來“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”指標(biāo)的使用過程中，既要立足于現(xiàn)有的指標(biāo)計(jì)算方式，同時(shí)又要緊密結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展等多種因素的變化，對(duì)于閾值進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以更好的解釋中國所面臨的因疾病而致貧的問題。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。