黃勤 張玉 季新榮 彭金榜 鄭海紅 沈玲燕 葉麗萍

血管球瘤是一種由類似正常血管球變異平滑肌細胞所組成的間葉性腫瘤，多發(fā)于軟組織及四肢末端，通常表現(xiàn)為良性腫瘤，極少數(shù)為惡性，發(fā)生在胃的血管球瘤非常罕見。腫瘤由血管球細胞、血管、平滑肌以不同比例混雜構(gòu)成，具有器官樣結(jié)構(gòu)。目前，外科手術(shù)是治療這類病變的主要方法，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，有一定的侵入性，并且可引起一些相關(guān)并發(fā)癥。對于無癥狀且＜3cm的血管球瘤患者，采用外科手術(shù)治療值得進一步商榷。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）最初是用來治療淺表性胃癌（早期胃癌）的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法。目前，ESD越來越多地被用來治療胃固有肌層腫瘤。然而，ESD很少用來治療胃血管球瘤。本文旨在評估內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation,ESE）治療胃血管球瘤的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年1月至2015年12月在本院接受ESE治療的胃血管球瘤患者11例，其中男6例，女5例，年齡34～67歲，中位年齡47歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤起源于胃內(nèi)黏膜下層或固有肌層，病變≤3.5cm；無高危險超聲征象（腫瘤表面破潰，回聲不均勻，強回聲、病變＞4cm；術(shù)前血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能檢查等無明顯異常，術(shù)前1周內(nèi)未服用阿司匹林、華法林及氯吡格雷等抗凝藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡設(shè)備及相關(guān)附件 手術(shù)均采用單通道胃鏡（Q-260J，日本奧林巴斯公司）和（或）雙通道內(nèi)鏡（GIF-2T240,日本奧林巴斯公司），透明帽（ND-201-11802，日本奧林巴斯公司）安裝在內(nèi)鏡頭端。其他附件有：透明帽（ND-201-11802,日本奧林巴斯公司），高頻電切裝置（ICC-200，德國愛爾博公司），注射針（NM-4L-1，日本奧林巴斯公司），hook刀（KD-620LR，日本奧林巴斯公司），圈套器（SD-230U-20，日本奧林巴斯公司），熱活檢鉗（FD-410LR，日本奧林巴斯公司），止血鉗（HX-600-135，日本奧林巴斯公司），氬等離子凝固裝置，CO2氣泵（日本奧林巴斯公司）。0.02%靛胭脂溶液現(xiàn)配用（100ml 0.9%氯化鈉溶液+2ml靛胭脂+1ml腎上腺素）。

1.2.2 ESE手術(shù) 內(nèi)鏡術(shù)前需考慮術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的可能，因此所有患者均在氣管插管全身麻醉下完成手術(shù)治療。具體手術(shù)步驟（圖1）如下：（1）標(biāo)記：應(yīng)用氬離子凝固術(shù)（APC）于病變邊緣行電凝標(biāo)記；（2）黏膜下注射：多點黏膜下注射0.02%靛胭脂溶液（100 ml0.9%氯化鈉溶液+2ml靛胭脂+1ml腎上腺素），使病變充分隆起；（3）切開：采用改良針狀鉤刀沿標(biāo)記點切開病變外緣黏膜或十字切開病變；（4）分離：IT刀逐步分離切開的黏膜，分離過程中多次黏膜下注射，保持病灶始終隆起，完整切除病變；（5）創(chuàng)面處理：及時處理手術(shù)創(chuàng)面。應(yīng)用APC或熱活檢鉗電凝，必要時應(yīng)用尼龍繩及止血鈦夾閉合或縮小創(chuàng)面。有穿孔的病灶，盡量內(nèi)鏡下止血鈦夾夾閉，必要時中轉(zhuǎn)開腹。

圖1 1例胃竇血管球瘤E S E過程（a:胃竇后壁見一直徑約2.3c m×2.0 c m大小不規(guī)則扁平隆起、定標(biāo)；b：超聲內(nèi)鏡提示腫瘤累及黏膜下層；c：多點黏膜下注射充分抬舉病變，鉤刀行病變中央部“十”字切開；d：I T刀行黏膜下充分剝離病變；e：剝離后多枚鈦夾聯(lián)合尼龍繩封閉創(chuàng)面；f：切除標(biāo)本（直徑2.3c m×2.0 c m）

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后常規(guī)放置胃管，禁食2～3d，埃索美拉唑注射液（瑞典阿斯利康公司）40mg，靜脈注射5～7d，2次/d，隨后改口服埃索美拉唑片8周，2次/d。觀察有無消化道出血、穿孔癥狀，流質(zhì)或無渣飲食5d，2周內(nèi)避免粗纖維食物，避免劇烈體育活動及體力勞動。

1.2.4 病理評估 內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本經(jīng)固定切片后，按標(biāo)準(zhǔn)HE染色行常規(guī)病理觀察，并行免疫組化檢查。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤組織主要位于胃壁固有肌層中，光鏡下見結(jié)節(jié)外被平滑肌組織，結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富、擴張呈裂隙狀，血管周圍呈灶狀不對稱排列腫瘤細胞，形態(tài)較一致，細胞邊界清楚，為圓形、橢圓形或梭形。

1.2.5 隨訪 術(shù)后3、6、12個月常規(guī)復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，隨訪病變有無殘留或復(fù)發(fā)。以后每年行內(nèi)鏡檢查1次。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷 11例患者在術(shù)前均完善超聲內(nèi)鏡及增強CT檢查，超聲內(nèi)鏡提示病變來源于固有肌層7例，黏膜下層4例，以低回聲為主，2例為混合回聲結(jié)構(gòu)，中央部分鈣化。增強CT檢查均表現(xiàn)為軟組織密度，邊界清楚，密度較均勻，2例見部分鈣化。10例病變增強CT掃描早期明顯強化，延遲掃描持續(xù)強化，1例病變早期強化不明顯。結(jié)合內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及增強CT檢查，術(shù)前考慮血管球瘤5例（45.5%），間質(zhì)瘤3例（27.3%），異位胰腺1例（9.1%），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例（9.1%），神經(jīng)鞘瘤1例（9.1%）。

2.2 ESE治療情況 病灶位于胃竇部7例，胃體部3例，胃底1例，術(shù)后病理及免疫組化證實均為血管球瘤。腫瘤直徑12mm×15mm～28mm×35mm，平均18mm×26mm。

2.3 病理結(jié)果 術(shù)后病理結(jié)果（圖2）示：內(nèi)鏡下切除的腫瘤組織主要位于胃壁固有肌層中，光鏡下見結(jié)節(jié)外被平滑肌組織，結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富。腫瘤細胞SMA均（+），10例vimentin （+），而 CD31、CD34、S-100、Dog-1、Desmin、CD117均為陰性。

圖2 患者的病理檢查圖片（鏡下見瘤細胞增生，細胞圓形大小較一致，未見核分裂像，圍繞血管生長或片狀分布。H E染色，×200）

2.4 并發(fā)癥 ESE完整切除病灶10例，1例病灶與肌層粘連，內(nèi)鏡下剝離困難，故中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中全層切除1例，采用尼龍繩聯(lián)合止血鈦夾荷包縫合，全層切除過程中伴有穿孔，表現(xiàn)為氣腹，予以20號注射針頭放氣處理，術(shù)后禁食、放置胃腸減壓、給予抗生素和埃索美拉唑針治療好轉(zhuǎn)，無需外科干預(yù)。治療過程中所有病例均有少量出血，均予以熱活檢鉗止血、APC凝固止血及鈦夾成功止血，術(shù)中術(shù)后無大出血發(fā)生。

2.5 隨訪結(jié)果 隨訪3～27個月，平均18個月，未見腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，也無其他明顯不適癥狀。

3 討論

胃血管球瘤的病因及發(fā)病機制尚不明確，因其由血管球細胞構(gòu)成，且含有正常血管球成分，部分學(xué)者認為是因血管球細胞異常增生所致。但同時免疫組化及電鏡研究顯示，血管球瘤細胞起源于平滑肌細胞。故也有學(xué)者認為，血管球瘤為平滑肌與血管內(nèi)皮細胞間的一種過渡細胞，兼有兩種細胞的特征。原發(fā)于胃的血管球瘤極為少見，發(fā)病率較低，在胃所有腫瘤中約占2.2%[1]，大多數(shù)好發(fā)于胃竇，本組63.6%發(fā)生于胃竇，與文獻報道相符。

胃血管球瘤臨床表現(xiàn)不一，大部分為偶然發(fā)現(xiàn)，較大的腫瘤可因為消化道出血、腹部隱痛、返酸、噯氣等上消化道癥狀而就診。胃血管球瘤大體表現(xiàn)為黏膜下腫瘤，呈結(jié)節(jié)樣隆起，表面較光滑，多無包膜，但界限清楚。部分病例表面出現(xiàn)潰瘍或淺糜爛，內(nèi)鏡下難以與間質(zhì)瘤區(qū)分。胃血管球瘤含有豐富的血管,在平掃密度較均勻，偶爾可見鈣化,在增強掃描時動脈期明顯強化，延遲掃描持續(xù)強化，但強化程度降低[2]。因此內(nèi)鏡及CT檢查對于診斷血管球瘤仍具有一定的局限性。超聲內(nèi)鏡對于應(yīng)用ESD治療消化道隆起性病變有一定的應(yīng)用價值[3]。本研究中11例病例在術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查提示，病變來源于固有肌層7例，黏膜下層4例，以低回聲為主，部分為混合回聲結(jié)構(gòu)。結(jié)合內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及增強CT檢查，術(shù)前考慮血管球瘤5例，間質(zhì)瘤3例，異位胰腺1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例，術(shù)后病理及免疫組化證實為血管球瘤，術(shù)前診斷正確率僅45.5%。較低的術(shù)前診斷率與胃血管球瘤發(fā)病率低，臨床及放射醫(yī)師對其診斷經(jīng)驗不足，部分病例缺乏特征性表現(xiàn)相關(guān)。有研究認為超聲內(nèi)鏡及聯(lián)合CT檢查可更好地鑒別胃血管球瘤與胃間質(zhì)瘤[4]，但是術(shù)后病理檢查及免疫組化分析仍是目前診斷胃血管球瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，并可以進行腫瘤良惡性的鑒定。

在本研究之前，本院消化內(nèi)科已完成了至少300例ESD術(shù)治療上消化道黏膜下腫瘤的病例?；谇捌贓SD成功治療的經(jīng)驗，我們采用ESE術(shù)治療胃血管球瘤。穿孔是ESE治療胃血管球瘤的一個主要并發(fā)癥。術(shù)中全層切除1例，切除過程中伴有穿孔，表現(xiàn)為氣腹，予20號注射針頭放氣處理，采用尼龍繩聯(lián)合止血鈦夾荷包縫合創(chuàng)面。術(shù)后禁食、放置胃腸減壓、給予抗生素和埃索美拉唑針治療好轉(zhuǎn)。筆者處理穿孔的經(jīng)驗有以下幾點：（1）術(shù)中使用CO2充氣泵，可明顯降低氣胸、皮下氣腫和氣腹的風(fēng)險；（2）嚴(yán)密觀察氣道壓力，腹部觸診可以了解腹腔壓力?？刹捎?0號注射針頭在胸腔或腹腔的高點穿刺放氣。（3）需要有效的內(nèi)科治療，如術(shù)后胃腸減壓，應(yīng)用抗生素和埃索美拉唑。本組術(shù)中、術(shù)后無大出血發(fā)生，但治療過程中所有病例均有少量出血，均予以熱活檢鉗止血、APC凝固止血及鈦夾成功止血。術(shù)中術(shù)后穿孔、出血的發(fā)生與腫瘤的部位、大小、浸潤深度、手術(shù)時間、操作者的熟練程度等有關(guān)。術(shù)中始終保持視野的清晰，應(yīng)用止血鈦夾往往能夾閉創(chuàng)面，一般能避免外科手術(shù)。

本病的確診有賴于組織病理及免疫組化分析。胃血管球瘤細胞呈圓形或橢圓形，被周圍的平滑肌細胞或纖維組織分隔包圍，大小一致。免疫組化顯示，11例腫瘤細胞 SMA均（+），10例 vimentin（+），平滑肌標(biāo)記呈陽性，不表達神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，如CD31、CD34、S-100、Dog-1、Desmin、CD117 均為陰性，因此，可與胃腸道間質(zhì)瘤、類癌、血管外皮細胞瘤、惡性淋巴瘤進一步鑒別。

血管球瘤絕大多數(shù)為良性，惡性血管球瘤十分少見，這也為血管球瘤內(nèi)鏡下完整切除提供理論依據(jù)。Kang等[6]報道過良性血管球瘤惡性變的病例。對于惡性血管球瘤的診斷國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：（1）腫瘤位于深部或內(nèi)臟且直徑＞2cm；（2）核中度或高度異型伴核分裂，＞5個/50HPF；（3）出現(xiàn)病理性（非典型性）核分裂，表現(xiàn)有其他血管侵襲。上述第一條標(biāo)準(zhǔn)在胃惡性血管球瘤診斷的適用性尚存異議。Miettinen等[8]認為，直徑＞5cm才能作為胃血管球瘤的惡性指征。本組11例中直徑＞2cm有7例，核分裂像未見，術(shù)后隨訪10例均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，1例患者移居外地未隨訪。對于有潛在惡性的血管球瘤，應(yīng)盡早手術(shù)治療，并且術(shù)后可輔助放療或化療，長期密切隨訪。

本研究為單中心研究，存在病例的選擇性偏倚；其次，術(shù)者在內(nèi)鏡治療技術(shù)方面的經(jīng)驗也決定ESD手術(shù)的成敗，本研究所有手術(shù)均由1位有經(jīng)驗的內(nèi)鏡專家完成；且本研究樣本數(shù)量有限，缺少隨機對照組，隨訪期也相對較短。因此，有待以后進行隨機對照多中心臨床研究進一步評估這項技術(shù)的有效性和安全性。

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