豆 賁，賴忠維，劉曉嵐*，馬文龍，吳賢孫，楊子情

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，湖南 410208

2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 410208

3.河南省洛陽正骨醫(yī)院骨科，河南 471002

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）是由Harms等［1］于1998年在后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是腰椎退行性疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)方法［2-3］，然而該術(shù)式需廣泛剝離和長時(shí)間強(qiáng)力牽拉椎旁肌，導(dǎo)致椎旁肌肉去神經(jīng)化［4］。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）借助管狀通道對肌肉組織均勻撐開，減壓中央椎管和神經(jīng)根管，不必廣泛剝離椎旁肌肉，降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)生率［5-6］。近年來，關(guān)于MIS-TLIF與TLIF的遠(yuǎn)期療效和安全性存在諸多爭議［7］。本研究通過對MIS-TLIF與TLIF治療腰椎退行性疾病的臨床隨機(jī)及隊(duì)列研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，從循證醫(yī)學(xué)角度比較二者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)搜索PubMed數(shù)據(jù)庫、Ovid medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫、Spriner數(shù)據(jù)庫，Spine、Euro Spine、The Journal of Bone and Joint Surgery、Orthopedic Clinics of North America等雜志，再以手工檢索為輔。中文檢索詞“微創(chuàng)”“腰椎椎間融合術(shù)”“開放”，英文檢索詞“minimally”“l(fā)umbar vertebral fusion”“Open”“TLIF”“MIS-TLIF”，對“l(fā)umbar interbody fusion”“minimally invasive lumbar interbody fusion”“transforaminal”進(jìn)行單獨(dú)檢索。檢索的時(shí)間范圍為2006年1月—2016年8月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外關(guān)于MIS-TLIF與TLIF治療腰椎退行性疾病的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。②研究對象年齡＞18歲；不分性別和種族；責(zé)任椎間盤位于L1～5；經(jīng)影像學(xué)確診；經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療6周無效或出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)根或脊髓受壓癥狀加重；無腰椎部位手術(shù)史者；隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。③觀察組采用MIS-TLIF術(shù)式，對照組采用TLIF術(shù)式，其余基礎(chǔ)治療一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例報(bào)告、文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)評價(jià)、書信及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究；③術(shù)前合并Paget骨病、全身代謝性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神性疾病、感染、腫瘤等不可控因素的試驗(yàn)研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價(jià)

由6名研究者查找、閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，依照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)行初篩，對考慮納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，篩選過程中發(fā)現(xiàn)主觀選擇偏倚，由第三方裁決。主要提取的數(shù)據(jù)包括基本特征（病例數(shù)、隨訪時(shí)間、節(jié)段數(shù)）、手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和融合率）。功能改善情況提取疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Rev Man 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。首先對納入文獻(xiàn)進(jìn)行臨床異質(zhì)性分析，若無異質(zhì)性（I2＜ 50%，P ＞ 0.1），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并進(jìn)行亞組分析，根據(jù)手術(shù)節(jié)段數(shù)進(jìn)行亞組分組。若Meta分析結(jié)果顯示2組指標(biāo)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則應(yīng)用漏斗圖分析數(shù)據(jù)是否存在偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)893篇，排除不符合要求的文獻(xiàn)834篇及重復(fù)收錄的40篇；閱讀全文進(jìn)一步排除非RCT研究6篇，綜述3篇，最終納入10篇文獻(xiàn)［8-17］，共計(jì)628例患者（MIS-TLIF組319例，TLIF組309例）。納入研究的文獻(xiàn)隨機(jī)方法正確，失訪患者均有描述，其他基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見表1。參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)［18］提供的Jadad量表（牛津評分系統(tǒng)）對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)［19］：1 ～ 3分視為低質(zhì)量，4 ～ 7分視為高質(zhì)量。提取數(shù)據(jù)時(shí)舍去低質(zhì)量評分文獻(xiàn)。

表1 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.2 Meta分析

2.2.1 術(shù)后VAS評分及ODI

8篇文獻(xiàn)［9，11-17］報(bào)道了VAS評分，病例510例。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2=71%，P≤0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示MIS-TLIF組與傳統(tǒng)TLIF組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，圖1）；5篇文獻(xiàn)［11，13，15-17］報(bào)道了術(shù)后ODI，病例342例，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2=51%，P≤0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示MIS-TLIF組與傳統(tǒng)TLIF組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，圖2）。

2.2.2 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量

8篇文獻(xiàn)［8，11-17］報(bào)道了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，病例533例。各研究結(jié)果的手術(shù)時(shí)間（I2=97%，P≤0.1）和術(shù)中出血量（I2=99%，P ≤ 0.1）存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MISTLIF組與傳統(tǒng)TLIF組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，圖3）。MIS-TLIF組與傳統(tǒng)TLIF組術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，圖4）。根據(jù)累計(jì)節(jié)段數(shù)進(jìn)行亞組分析，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），說明無論單節(jié)段還是多節(jié)段，MIS-TLIF組術(shù)中出血量少于TLIF組。

2.2.3 術(shù)中透視次數(shù)

3篇文獻(xiàn)［11，15-16］報(bào)道了術(shù)中透視次數(shù)，病例207例。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2=77%，P=0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示MISTLIF組與傳統(tǒng)TLIF組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，圖5）。MIS-TLIF組透視次數(shù)多于TLIF組。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥和融合率

5篇文獻(xiàn)［8，10，12，16-17］報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥，病例353例。各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性（I2=21%，P ＞ 0.1），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示MIS-TLIF組與傳統(tǒng)TLIF組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，圖6）；3篇文獻(xiàn)［12，16-17］報(bào)道了術(shù)后融合率，病例235例，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2=64%，P ＜ 0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示MIS-TLIF組與傳統(tǒng)TLIF組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，圖6）。

2.3 發(fā)表偏倚

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和融合率的漏斗圖顯示，各研究在漏斗兩側(cè)大致對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較?。▓D7）。

圖1 2種術(shù)式術(shù)后VAS評分Meta分析及亞組分析森林圖

圖2 2種術(shù)式術(shù)后ODI Meta分析及亞組分析森林圖

圖3 2種術(shù)式手術(shù)時(shí)間Meta分析及亞組分析森林圖

圖4 2種術(shù)式術(shù)中出血量Meta分析及亞組分析森林圖

圖5 2種術(shù)式術(shù)中透視次數(shù)Meta分析森林圖

圖 6 2種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥和融合率Meta分析森林圖

圖7 10篇文獻(xiàn)中末次隨訪并發(fā)癥和融合率評分漏斗圖

3 討 論

MIS-TLIF和傳統(tǒng)TLIF是臨床上治療腰椎疾病常用的術(shù)式。國內(nèi)外已有對MIS-TLIF和傳統(tǒng)TLIF的臨床效果和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較的報(bào)道［20-21］，但是單項(xiàng)研究的樣本量較小，研究結(jié)果不全面且存在爭議。因此，有必要全面收集已報(bào)道的臨床研究結(jié)果，對2種術(shù)式的臨床療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。

本研究共納入10項(xiàng)RCT的研究結(jié)果，合并后MIS-TLIF組總病例數(shù)為319例，傳統(tǒng)TLIF組總病例數(shù)為309例。通過Meta分析發(fā)現(xiàn)2組在VAS評分和ODI評價(jià)上效果相當(dāng)，2組之間手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異。但是，MIS-TLIF組較傳統(tǒng)TLIF組的術(shù)中透視時(shí)間長，對醫(yī)護(hù)人員、患者的輻射暴露時(shí)間增加；而傳統(tǒng)TLIF組的出血量相對要大，術(shù)后融合率相對要低。傳統(tǒng)TLIF從兩側(cè)切除椎間盤、置入融合器并進(jìn)行植骨，MIS-TLIF只需從一側(cè)進(jìn)入椎間隙即可將椎間盤摘除，從而減少了術(shù)中出血量。本研究結(jié)果示2種術(shù)式并發(fā)癥的種類和發(fā)生率無明顯差異，術(shù)后并發(fā)癥漏斗圖分析顯示大部分研究處于“倒漏斗”的上部而基底部研究較少，且左右大致對稱，提示發(fā)表偏倚不明顯，說明MIS-TLIF和傳統(tǒng)TLIF相比并不增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。在融合穩(wěn)定性方面，MIS-TLIF相對于傳統(tǒng)的TLIF技術(shù)通過單枚椎間融合器斜向放置入椎間隙，在椎弓根螺釘輔助下，消除剪切力的影響，提高植骨融合率。然而，由于微創(chuàng)手術(shù)需要反復(fù)的術(shù)中透視，Meta分析的結(jié)果表明，MIS-TLIF組放射線照射時(shí)間要顯著高于TLIF組。

本研究納入的研究均為RCT，且質(zhì)量較高，漏斗圖分析顯示研究結(jié)果偏倚不明顯，因此研究結(jié)果提供了可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但本研究也存在一定的不足，10篇文獻(xiàn)中，2篇未報(bào)道術(shù)后VAS評分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，5篇文獻(xiàn)未報(bào)道ODI、并發(fā)癥；另外手術(shù)人員對手術(shù)的熟練程度、手術(shù)條件與環(huán)境的差異也是導(dǎo)致產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，由于納入研究樣本量大，患者基礎(chǔ)情況的一致性差異也是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的另一個(gè)原因。此外，雖然10篇文獻(xiàn)中的患者均獲得了隨訪，但末次隨訪時(shí)間存在差異，VAS評分為患者的自我體會，主觀性強(qiáng)，難以準(zhǔn)確地評價(jià)隨訪結(jié)果；在遵循醫(yī)療原則及倫理學(xué)要求的情況下，外科治療中盲法難以實(shí)施。

綜上，本研究表明，MIS-TLIF遠(yuǎn)期療效確切，術(shù)后融合率高且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全有效的治療腰椎退行性疾病的方法。但是MIS-TLIF技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，在選擇手術(shù)方式的過程中需權(quán)衡利弊，明確手術(shù)適應(yīng)證，采用合適的術(shù)式，使手術(shù)的優(yōu)勢最大化。

［1］Harms JG，Jeszenszky D. The unilateral，transforaminal approach for posterior lumbar interbedy fusion［J］.Orthop Traumatol，1998，6：88-99.

［2］Hey HW，Hee HT. Lumbar degenerative spinal deformity：surgical options of PLIF，TLIF and MI-TLIF［J］. Indian J Orthop，2010，44（2）：159-162.

［3］Hioki A，Miyamoto K，Hosoe H，et al. Cantilever transforaminal lumbar interbody fusion for upper lumbar degenerative diseases（minimum 2 years follow up）［J］.Yonsei Med J，2011，52（2）：314-321.

［4］Rosenberg WS，Mummaneni PV. Transforaminal lumbar interbody fusion ：technique，complications，and early results［J］. Neurosurgery，2001，48（3）：569-575.

［5］Wang L，Wang Y，Li Z，et al. Unilateral vers us bilateral pedicle screw fixation of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS-TLIF）：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］. BMC Surg，2014，14：87.

［6］Wu RH，F(xiàn)raser JF，H?rtl R. Minimal access versus open transforaminal lumbar interbody fusion：meta-analysis of fusion rates［J］. Spine（Phila Pa 1976），2010，35（26）：2273-2281.

［7］Schizas C，Tzinieris N，Tsiridis E，et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion ：evaluating initial experience［J］. Int Orthop，2009，33（6）：1683-1688.

［8］Sulaiman WA，Singh M. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis grades 1-2：patient-reported clinical outcomes and cost-utility analysis［J］. Ochsner J，2014，14（1）：32-37.

［9］Oh CH，Ji GY，Jeon JK，et al. Slip reduction rate between minimal invasive and conventional unilateral transforaminal interbody fusion in patients with low-grade isthmic spondylolisthesis［J］. Korean J Spine，2013，10（4）：232-236.

［10］Hey HW，Hee HT. Open and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion：comparison of intermediate results and complications［J］. Asian Spine J，2015，9（2）：185-193.

［11］Wang J，Zhou Y，Zhang ZF，et al. Com parison of one-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative and isthmic spondylolisthesis grades 1 and 2［J］. Eur Spine J，2010，19（10）：1780-1784.

［12］黃曉魏，麥偉，顏志堅(jiān)，等.應(yīng)用quadrant微創(chuàng)通道治療腰椎退行性疾病的臨床效果觀察［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（17）：3239-3240.

［13］谷金，梁斌，李榮祝，等.微創(chuàng)與開放經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的臨床對比研究［J］.中國臨床新醫(yī)學(xué)，2014，7（11）：1009-1014.

［14］吳寅良，王強(qiáng)，朱和平. Quadrant通道下改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)［J］.臨床骨科雜志，2014，17（1）：5-7，10.

［15］張春浩，徐斌，滕勇，等. MA-OTIF與MIS-TLIF治療老年腰椎退行性病變的近期療效的病例對照研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)雜志，2015，5（7）：1286-1289.

［16］Gu G，Zhang H，F(xiàn)an G，et al. Comparison of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion in two-level degenerative lumbar disease［J］. Int Orthop，2014，38（4）：817-824.

［17］Shen X，Zhang H，Gu X，et al. Unilateral vers us bilateral pedicle screw instrumentation for single-level minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion［J］. J Clin Neurosci，2014，21（9）：1612-1616.

［18］The Cochrane Collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.1，2008［EB/OL］.［2009203210］，http://training.cochrane.org/handbook.

［19］Clark HD，Wells GA，Hu?t C，et al. Assessing the quality of randomized trials：reliability of the Jadad scale［J］. Control Clin Trials，1999，20（5）：448-452.

［20］李衛(wèi)東，崔志明，徐冠華，等. Mast Quadrant可擴(kuò)張管通道微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥［J］.脊柱外科雜志，2010，8（4）：207-210.

［21］Villavicencio AT，Burneikiene S，Roeca CM，et al.Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion［J］. Surg Neurol Int，2010，31，1 ：12.