劉長麗，金秀平，王 穎，王曉迪

(華北理工大學附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000)

糖尿病是一種以糖代謝紊亂為特征的慢性代謝性疾病，患病率逐年上升，嚴重影響了患者的生活質量[1]。血糖控制不良可導致多種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，肥胖作為糖尿病的常見合并癥，被稱為“萬病之源”，對于糖尿病患者來說，合并肥胖更是雪上加霜，于是有了“糖尿病+肥胖=糖胖病”一說。近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加[2]。我國兒童青少年高膽固醇血癥患病率也明顯升高[3]，預示我國未來血脂異常病患及相關疾病負擔將繼續(xù)加重。高血脂癥也是糖尿病患者常見的合并疾病[4]。肥胖是糖尿病及高血脂癥的共同危險因素，肥胖者患糖尿病的危險性增加，是正常體質量患者的2.5倍[5]，糖尿病合并肥胖患者的血脂、血糖更是難以控制。因此進一步尋找導致糖尿病患者血糖、血脂難于控制的因素對糖尿病患者的治療至關重要；皮質醇作為一種激素，既可以通過脂肪重新分布導致肥胖，也可以從多種途徑升高血糖[6-7]。已有大量研究證明糖尿病患者存在垂體下丘腦腎上腺軸的功能紊亂[8-10]，皮質醇水平升高。本研究觀察了肥胖2型糖尿病(T2DM)患者血皮質醇及血糖、血脂水平，旨在進一步明確皮質醇與糖尿病患者血糖、血脂水平的關系。 現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年6月—2016年6月在我院內分泌科住院的T2DM患者146例,均符合1999年WHO制定的T2DM標準診斷[11],排除標準：其他類型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、孕婦及哺乳期婦女、原發(fā)性皮質醇增多癥、垂體瘤、接受外源性糖皮質激素治療者、嚴重的精神心理疾病、彌漫性毒性甲狀腺腫、各種感染、妊娠、口服避孕藥、手術、外傷或其他應激情況等。同時除外腎衰竭、甲狀腺功能減退、肝膽疾病、應用降壓藥物、胰腺炎、乙醇中毒、特發(fā)性高血鈣、多發(fā)性骨髓瘤、系統性紅斑狼瘡、口服避孕藥、口服精神類藥物、有長期吸煙及引用咖啡嗜好者等。其中男75例，女71例；年齡33～79歲。按腰臀比(WHR)將其分為非肥胖組(男WHR<0.9或女WHR<0.85)36例和肥胖組(男WHR≥0.9或女WHR≥0.85)110例，2組性別、年齡、病程、身高比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 測量身高、體質量、腰圍、臀圍，計算體質量指數(BMI)，BMI=體質量(kg)/身高(m)2；計算腰臀比(WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。肘靜脈采血，檢測各組患者8點皮質醇(8:00 F)、16點皮質醇(16:00 F)及夜間0點皮質醇(0:00 F)水平；同時測定空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)、Lp(a)及糖化血紅蛋白水平；計算胰島素敏感指數(ISI)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，ISI=1/(FPG×FINS)、HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

2 結 果

2.12組體質量、BMI、腰圍、臀圍、WHR比較 肥胖組體質量、BMI、腰圍、臀圍、WHR均高于非肥胖組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組體質量、BMI、腰圍、臀圍、WHR比較

2.22組FPG、各時點皮質醇、HbA1c、TG、TC等血生化指標比較 肥胖組FPG、0:00F、HbA1 c、TG、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)、HOMA-IR均顯著高于非肥胖組(P均<0.05)，而HDL-C、ApoA、ISI均顯著低于非肥胖組(P均<0.05)。見表3。

2.3各臨床指標的相關性分析結果 Pearson相關分析結果顯示FPG、00:00F、HbA1c、TG、LDL-C與WHR呈顯著正相關(r=0.317,0.226,0.316,0.232,0.186,P均<0.05)，ISI、HDL-C與WHR呈顯著負相關(r=-0.447,-0178,P均<0.05)；00:00F與FPG呈顯著正相關(r=0.242,P<0.05),與HDL-C呈顯著負相關(r=-0.186,P<0.05)；TG與ISI呈顯著負相關(r=0.216,P<0.05)，與HbA1c呈顯著正相關(r=0.225,P<0.05)。

表3 2組FPG、各時點皮質醇、HbA1c、TG、TC血生化指標比較

組別nApoA/(g/L)ApoB/(g/L)HbA1c/%FPG/(mmol/L)ISIHOMA-IRLp(a)/(mg/L)非肥胖組361．44±0．340．86±0．256．7±1．427．85±2．730．026±0．014．73±1．0581．96±37．4肥胖組1101．30±0．231．04±0．298．7±1．6610．71±3．510．013±0．0086．06±5．9173．76±69．6P0．0420．0030．0000．0000．0000．5170．000

3 討 論

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，中國2型糖尿病防治指南(2013年版)指出，超重或肥胖及血脂異常均是糖尿病高危人群的危險因素[1]。研究表明，糖尿病患者存在一定的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的紊亂，尤以皮質醇水平的升高明顯[8]。目前也有研究提示下丘腦-垂體-腎上腺軸調節(jié)功能異常和唾液或血皮質醇水平與肥胖及血脂、血糖關系密切, 如殷立萬等[12]研究表明，清晨唾液皮質醇水平與WC、BMI、SBP、TG、FPG、HOMA-IR呈正相關，與HDL-C有負相關。皮質醇的升高不但與肥胖息息相關，而且導致血糖及血脂代謝紊亂，血糖、血脂及血皮質醇之間相互影響最終加重病情。皮質醇作為糖皮質激素，可從多種途徑升高血糖，其機制[9]主要體現在：①糖皮質激素促進糖原分解，抑制肝糖原輸出，刺激糖異生；②糖皮質激素直接作用于胰島β細胞抑制胰島素分泌，加重胰島素抵抗，從而使血糖升高；③糖尿病患者長期血糖控制差可導致糖皮質激素代謝異常，糖皮質激素增加進一步加重病情，形成惡性循環(huán)。張煒等[10]研究顯示，高血糖患者8:00，16:00及日均血皮質醇、尿游離皮質醇水平均高于血糖正常者，高血糖患者空腹FPG、2 hPG與血尿皮質醇水平相關，得出高血糖患者高皮質醇分泌的發(fā)生率升高，血糖升高與高皮質醇分泌相關的結論。11β羥化固醇脫氫酶2(11βHSD2)可使皮質醇迅速滅活，而葡萄糖是11βHSD2的抑制劑[13]，倘若11βHSD2缺陷，致使皮質醇不能及時滅活，血中皮質醇水平升高；血糖、皮質醇也會相互影響。張永生等[13]研究結果顯示，隨著血糖水平的增高,血漿皮質醇水平也相應增高;血糖水平與血漿皮質醇水平呈明顯正相關(r=0.46,P<0.01)，葡萄糖可能通過抑制11β羥化固醇脫氫酶2的催化活性，致使血漿皮質醇水平升高。另外，劉穎[14]通過回顧性分析得出，糖尿病患者全天血皮質醇水平增高，而24:00血皮質醇水平明顯升高，24:00血皮質醇水平與空腹血糖呈正相關。皮質醇可導致肥胖，主要體現在：①皮質醇可抑制葡萄糖的利用和增強肝糖原異生使血糖升高，刺激胰島β細胞分泌胰島素增加，促進脂肪合成，導致肥胖。②皮質醇可增加糖尿病患者食欲，導致肥胖。皮質醇可升高血脂，一方面皮質醇可以促進脂肪動員，另一方面可以促進脂肪合成，但合成代謝相對較強，而致脂肪總量增多，脂肪代謝可以出現血脂代謝紊亂。糖尿病患者的血脂紊亂主要表現為TG的升高和HDL的降低[1]，HDL是血液中密度最高、顆粒最小的一種脂蛋白，是血脂代謝的基礎物質，專門在體內結合多余血脂，清除血液垃圾，轉運體外。正常的血脂代謝HDL的數量與LDL或TG的數量是呈比例的，即一個HDL分子可以運輸5～6個LDL或TG分子到肝臟進行分解處理，最終排出體外。當上述比例失調時，就會使血液中的TG、TC等指標超出正常范圍，打破了原正常的血脂代謝平衡，發(fā)生異常。研究結果中皮質醇與HDL呈負相關，說明皮質醇參與了HDL降低的過程，升高了TG和TC水平，導致血脂代謝紊亂。

皮質醇可以通過不同途徑升高血糖、血脂，也可以通過脂肪重新分布導致肥胖，皮質醇在糖尿病患者的血糖、血脂及肥胖的調節(jié)中起到了紐帶的作用，使之相互連通，相互促進，最終使病情難以控制，因高血糖及高血脂導致的各種并發(fā)癥隨即產生，嚴重降低糖尿病患者的生存質量。因此，研究肥胖、血糖、血脂及皮質醇水平之間的關系，為更好地治療糖尿病及其合并癥，提高糖尿病患者的生存質量尤為重要。

本研究以WHR分組，將2型糖尿病患者分為肥胖組和非肥胖組，分別監(jiān)測其血糖、血脂及血皮質醇水平，結果顯示：①肥胖組FPG、HbA1c、HOMA-IR、TG及TC、00:00F水平均顯著高于非肥胖組，說明肥胖影響了T2DM患者的血糖、血脂及血皮質醇水平，是血糖、血脂及血皮質醇水平升高的危險因素，增加了胰島素抵抗；FPG、00:00F、HbA1c、TG、LDL-C與WHR呈顯著正相關，進一步證實了FPG、00:00F、HbA1c、TG、LDL-C可隨肥胖而升高。②肥胖組HDL-C、ApoA均顯著低于非肥胖組；ISI、HDL-C與WHR呈負相關，說明肥胖可以降低HDL-C水平及胰島素敏感性，從而影響了血糖血脂代謝；③00:00F水平與FPG呈顯著正相關，與HDL-C呈顯著負相關，說明00:00F水平可以升高空腹血糖，參與了糖尿病患者血糖“黎明現象”的發(fā)生，降低了高密度脂蛋白水平，打破了HDL與TG或LDL的平衡，導致了脂代謝紊亂的產生。④TG與ISI呈顯著負相關，與HbA1c呈顯著正相關，說明TG升高降低了胰島素敏感性，參與了HbA1c的升高。

綜上所述，血糖、血脂、肥胖、皮質醇之間相互促進和影響，因此，對糖尿病患者，尤其是合并肥胖及高脂血癥患者的治療，不應從單純應用胰島素及口服降糖藥物降糖入手，還應配合以下治療：①囑患者減肥，使其了解減輕體重對控制血糖血脂水平的重要性，并取得患者的積極配合；②盡最大可能地減少促進皮質醇分泌的危險因素，如適當減輕生活及工作壓力，保持充足睡眠，尤其是改善夜間睡眠質量，從而減少夜間及清晨皮質醇水平的分泌，以減輕糖尿病患者的“黎明現象”，達到更好地控制空腹血糖的目的?？刂破べ|醇水平，還可以減輕其對高密度脂蛋白的降低，使血中三酰甘油及膽固醇更好地轉化，使高密度脂蛋白“清道夫”作用充分發(fā)揮，為更好地控制糖尿病患者的血糖、血脂提供幫助，減輕糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生。

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