梁有卓 陳燦鋒 楊小星

輪狀病毒(Rotavirus；RV)是全球范圍嬰幼兒季節(jié)性腹瀉的主要病因，主要通過糞—口接觸傳播方式感染患兒，也可通過氣溶膠形式經(jīng)呼吸道感染而致病，進(jìn)入消化系統(tǒng)后造成小腸上皮細(xì)胞損傷，引起發(fā)熱、嘔吐、水樣腹瀉等癥狀[1]。輪狀病毒患兒病情多為急性發(fā)作，且病情發(fā)展較快，如果不及時(shí)處理會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)一系列的病理和生理改變，嚴(yán)重時(shí)還會引起多器官功能受損，最常見的是心肌損傷，所以盡早診斷出心肌損傷程度對疾病預(yù)后至關(guān)重要。本項(xiàng)目通過檢測RV患兒血清h-FABP、CK-MB和cTNI在不同時(shí)間段的水平變化，探討 h-FABP在 RV患兒早期心肌損傷中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2015年5月—2016年8月期間收治入院的RV患兒43例作為觀察組，其中男24例，女19例，年齡5個(gè)月～3歲，病程1～2 d，日內(nèi)腹瀉次數(shù)>5次，患兒癥狀加重收治入院，入院后檢測輪狀病毒抗原結(jié)果均為陽性；選擇同期出現(xiàn)腹瀉癥狀但輪狀病毒抗原檢測結(jié)果為陰性的患兒60例作為對照組,其中男35例，女25例，年齡3個(gè)月～4歲，病程1～2 d。兩組病例就診前均未服用任何藥物，大便培養(yǎng)無沙門氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌等引起嬰幼兒腹瀉的病原體，排除細(xì)菌性腸道感染；沒有先天性心臟病病史，排除心肌炎、心律失常、肝腎功能不全、肌肉性疾病、中毒性腦病或者腦炎等疾病。兩組病例在年齡、性別對比上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 試劑與方法

患兒入院后立即采集大便標(biāo)本進(jìn)行輪狀病毒抗原檢測，大便標(biāo)本禁止從便盆或尿片上采集，用小木棍挑取指甲蓋大小，用專用容器送檢，BV試劑盒由北京萬泰生物藥業(yè)有限公司提供。觀察組及對照組分別于入院后2 h、8 h、24 h、48 h分別抽取靜脈血檢測h-FABP、cTNI和CK-MB水平；所有患兒抽血前均停止哭鬧或劇烈運(yùn)動(dòng)。cTNI檢測使用DXI-800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑盒,方法學(xué)采用微粒子免疫發(fā)光法，結(jié)果>0.03 μg/L為陽性；CK-MB檢測使用AU5800全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒，方法學(xué)采用免疫抑制法，結(jié)果>25 U/L為陽性；h-FABP檢測使用深圳雷杜RT-6000酶標(biāo)儀，試劑采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒，方法學(xué)上采用雙抗體夾心法，結(jié)果>7.3 ng/ml為陽性。

上述所有檢測均采用上海昆淶質(zhì)控軟件全程監(jiān)測，標(biāo)本檢測當(dāng)天室內(nèi)質(zhì)控均在控，整個(gè)操作過程嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，在研究過程中參加的廣東省臨檢中心及國家衛(wèi)生部h-FABP、cTNI和CK-MB項(xiàng)目室間質(zhì)評成績合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組血清心肌損傷標(biāo)志物水平的比較

入院后2 h、8 h、24 h、48 h，觀察組的三種標(biāo)志物均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1-3。

2.2 觀察組在入院后各時(shí)間段心肌損傷標(biāo)志物的比較

血清h-FABP在入院后2 h即達(dá)到測定峰值，然后迅速下降，24小時(shí)左右恢復(fù)正常水平；血清cTNI、CK-MB水平則在入院后8 h左右達(dá)到高峰,然后逐漸下降，見表1-3。

表1 觀察組與對照組h-FABP水平的比較(ng/ml)

表2 觀察組與對照組cTNI水平的比較 (μg/L)

表3 觀察組與對照組CK-MB水平的比較 (U/L)

2.3 觀察組入院后不同時(shí)期各指標(biāo)陽性率比較

表4 觀察組入院后不同時(shí)期各指標(biāo)陽性率比較 n(%)

注：與cTNI陽性率比較:1)P<0.01,2)P>0.05;與CK-MB陽性率比較:3)P<0.01,4)P>0.05。

3 討論

輪狀病毒是屬于呼腸病毒科的一種病毒，每年可引起1000萬嬰幼兒感染發(fā)病，約占我國5歲以內(nèi)嬰幼兒總數(shù)的1/4[2]。研究表明輪狀病毒除了引起腸道感染，也可引起全身多系統(tǒng)病變[3]，曾有報(bào)道稱從患兒的肺部、腦脊液、胸腹水中檢出輪狀病毒，有一半以上患兒心肌酶譜升高，心肌受到損害[4]。輪狀病毒致病機(jī)制主要是以下幾方面：①病毒進(jìn)入腸道后，粘附于小腸絨毛頂端的柱狀上皮細(xì)胞，病毒復(fù)制過程中會使細(xì)胞發(fā)生變性壞死，導(dǎo)致微絨毛腫脹、排列紊亂和變短，受累的腸黏膜上皮細(xì)胞脫落，遺留不規(guī)則的裸露病變，致使小腸黏膜重吸收水分和電解質(zhì)的能力受損，腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起腹瀉。②發(fā)生病變的腸黏膜細(xì)胞分泌雙糖酶不足且活性降低，使食物中糖類消化不全而積滯在腸腔內(nèi)，并被細(xì)菌分解成小分子的短鏈有機(jī)酸，使腸液的滲透壓增高。③微絨毛破壞亦造成載體減少，上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，水和電解質(zhì)進(jìn)一步喪失[5]。輪狀病毒感染合并心肌損傷通常由多方面引起：嬰幼兒由于器官發(fā)育不成熟，血管屏障薄弱，輪狀病毒容易通過血流感染心肌細(xì)胞[6]；水樣腹瀉導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重脫水也使血容量急劇減少，冠張動(dòng)脈缺血而導(dǎo)致心肌梗死[7]。此外，酸中毒以及低鉀血癥造成電解質(zhì)平衡被打破，心肌細(xì)胞水腫膨脹導(dǎo)致細(xì)胞膜變薄甚至破裂，造成心肌損傷[8]。

現(xiàn)在臨床上使用比較多的心肌損傷標(biāo)志物有CK-MB、cTNI和MYO(肌紅蛋白)，CK-MB是全球范圍內(nèi)應(yīng)用最早、最廣泛的心肌損傷標(biāo)志物，但由于在骨骼肌細(xì)胞里也含有少量CK-MB,肌肉損傷也會導(dǎo)致其升高，所以特異性不高；cTNI在近10年的研究里表明它是一種高靈敏性、高特異性的，能反映心肌損傷的非酶類蛋白標(biāo)志物, cTNI在主要存在于心肌細(xì)胞并且含量豐富,因而敏感性和特異性均高于CK-MB，cTNI在血液中的濃度和心肌損傷的范圍密切相關(guān)。cTNI在心肌損傷后4～6小時(shí)釋放入血， 達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在發(fā)作后14～36小時(shí)達(dá)到最高值，窗口期能長達(dá)10天。但由于其在血液循環(huán)中出現(xiàn)的時(shí)間相對較晚，使其早期診斷方面的價(jià)值不高；MYO是一種氧結(jié)合蛋白，主要分布于骨骼肌、心肌和平滑肌，MYO分子量小，心肌損傷2小時(shí)即可升高，但由于窗口期太短，急性心肌損傷延后測定容易出現(xiàn)假陰性。綜上所述，CK-MB在心肌損傷的早期診斷中的靈敏度和特異性都不高；而cTNI也不能達(dá)到早期診斷的效果；MYO雖然能夠在心肌損傷早期釋放入血， 但是其心肌特異性不高[9]。因此，需要一種在心肌損傷早期就能特異性升高的標(biāo)志物來進(jìn)行臨床診斷[10]。

FABP(脂肪酸結(jié)合蛋白)是近幾年研究較多的心肌損傷標(biāo)志物，分子量只有15X103的可溶性蛋白，主要分布于人和動(dòng)物的多種組織細(xì)胞，主要參與脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝過程[11]。FABP到目前為止已發(fā)現(xiàn)有9種類型，h-FABP是主要存在于心肌細(xì)胞的一種，而在其他組織含量極低[12]。由于h-FABP在血漿中的含量極低，因此心肌細(xì)胞一旦損傷，血漿中的h-FABP濃度變化就會更加明顯。另外，h-FABP的分子量很小，相對于分子量較大的cTNI和CK-MB來說心肌纖維膜產(chǎn)生的內(nèi)皮屏障效應(yīng)較小[13]，所以當(dāng)心肌細(xì)胞受到損傷后，h-FABP能夠迅速釋放到血液中，其升高速度比MYO還要快，在心肌缺血發(fā)生后30min即可檢測出來，并能在短時(shí)間內(nèi)保持非常穩(wěn)定的水平，所以其不僅能迅速發(fā)現(xiàn)心肌損傷狀況，并且能推測心肌損傷范圍[14-16]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組在入院后2 h、8 h、24 h和48 h檢測血清中的h-FABP、cTNI和CK-MB濃度都比對照組明顯升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),證實(shí)感染輪狀病毒會引起心肌損害。觀察組內(nèi)各心肌損傷標(biāo)志物升高時(shí)間各有不同，h-FABP在入院2 h時(shí)已經(jīng)達(dá)到峰值，入院8 h后迅速下降，24 h后基本恢復(fù)到正常水平。這是因?yàn)閔-FABP分子量小，可通過腎小球快速濾過而排出體外，能在24 h左右回到正常范圍。cTNI在入院后逐步升高，8 h到達(dá)峰值，之后緩慢下降，大部分病例都在72 h左右恢復(fù)到正常水平。CK-MB也是在入院后2 h輕度升高，8 h左右到達(dá)峰值，之后逐步下降，48 h恢復(fù)到正常水平。這也能從患者入院后各種指標(biāo)的陽性率中反映出來，血清h-FABP在入院后2 h陽性率達(dá)到95.3%，明顯高于cTNI及CK-MB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明在這段時(shí)間內(nèi)患者體內(nèi)的h-FABP釋放量最大并達(dá)到峰值。隨著病情發(fā)展，cTNI及CK-MB的陽性率逐漸升高，并于入院8 h達(dá)到測定峰值，與其在體內(nèi)的水平變化是一致的。本研究表明，h-FABP適用于心肌損傷的早期診斷，而cTNI及CK-MB由于降低較晚，更適用于心肌損傷的回顧性分析。

由于在研究中，某些病例會存在延誤就診的可能，所以在挑選病例的時(shí)候把病程超過2天的剔除掉，在患兒癥狀加重并出現(xiàn)脫水的情況下盡快抽血檢測，盡可能減少誤差。

由此可見，h-FABP在早期診斷輪狀病毒引起的心肌損傷中要優(yōu)于cTNI及CK-MB,臨床上可用這三種指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測，有利于早期心肌損傷的診斷。

[1] 彭細(xì)如,呂 深,黃碧梅.利巴韋林聯(lián)合腸炎寧糖漿治療小兒輪狀病毒性腸炎[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13(8):63-64.

[2] 趙素霞.兒童輪狀病毒性腸炎合并心肌損害的影響因素分析[J].疾病監(jiān)測與控制雜志,2017,11(3):221-223.

[3] NAKANO I,TANIGUCHI K,ISHIBASHI-UEDA H,et al.Sudden death from systemic rotavirus infection and detection of nonstructural rotavirus proteins[J].J Clin Microbiol,2011,49(12):4382-4385.

[4] 胡亞美,江在芳,諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].8版,北京: 人民衛(wèi)生出版社,2002:94．

[5] 王衛(wèi)平,毛 萌,李廷玉,等.兒科學(xué)[M].8版,北京: 人民衛(wèi)生出版社,2013:251-257.

[6] 周文英.輪狀病毒腸炎合并心肌損害的調(diào)查分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(9):119-120．

[7] ZHANG W G,CHEN D P,ZHOU A H,et al.Significance of PCT,IL-6 and TNF-αin children with rotavirus enteritis complicated organ impairment out of the intestinal tract[J].山東醫(yī)藥,2013,53(2):16-18．

[8] 馬 艷,王偉行.輪狀病毒感染對嬰幼兒心肌功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(5):1-3.

[9] 黃贊鴻,張惜鈴,林英奎,等.心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白在急性心肌梗死早期診斷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(10):1545-1548.

[10] 魏 潔,蔡雪蓮,徐杏安.心肌損傷標(biāo)志物檢測在早期急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用體會[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,21(19):103-110.

[11] 羅儉權(quán),李競春,龍振洪,等.心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白在急性心肌梗死早期診斷中的臨床應(yīng)用[J].使用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志,2016,8(1):22-25.

[12] CHOROMANSKA B,MYSLIWIEC P,DADAN J,et al.The clinical significance of fatty acid binding peoteins[J].Postepy Hig Med Dosw(Online),2011,65:759-763.

[13] 張 鵬.心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白及其在急性心肌梗死早期診斷中的應(yīng)用[J].中國循環(huán)雜志,2006,21,(137):77-79.

[14] 謝明水,劉 楊,劉國政,等.心肌脂肪酸結(jié)合蛋白在早期急性心肌梗死診斷中的臨床價(jià)值[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(6):1019-1021.

[15] 齊洪娜,張建軍,何佳起,等.心型脂肪酸結(jié)合蛋白和N-末端腦鈉肽前體在膿毒癥心肌損傷中的變化及意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(17):2857-2860.

[16] 何佳起,齊洪娜,張建軍,等.心型脂肪酸結(jié)合蛋白和可溶性CD14亞型在丹參川芎嗪治療膿毒癥心肌損傷中的變化[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(23):3924-3927.