陳惠瑤 李杏崧 莫韶妹 聶惠敏

膿毒癥休克患者的鎮(zhèn)靜是個難題，患者本身的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血壓經(jīng)常需要血管活性藥物維持，鎮(zhèn)靜又會引起低血壓，對膿毒癥休克患者而言，鎮(zhèn)靜是一把雙刃劍。適當?shù)逆?zhèn)靜可以調(diào)節(jié)和降低危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下的全身氧耗和機體代謝，使重癥患者處于“休眠”狀態(tài)，以適應(yīng)受到損害器官的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間創(chuàng)造條件[1, 2]，對機械通氣患者而言，可以減少呼吸機使用時數(shù)、人機對抗等。但不恰當?shù)逆?zhèn)靜帶來的并發(fā)癥，如低血壓、非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)、呼吸機相關(guān)性肺炎等也不少見。應(yīng)用合適的評估手段有利于減少鎮(zhèn)靜帶來的相關(guān)并發(fā)癥。BIS可判斷鎮(zhèn)靜程度和有效指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物的用量以及關(guān)于BIS的成本效益研究,可縮短患者ICU住院日及減少住院費用[3]。目前，臨床上鎮(zhèn)靜評估多采用單一的主觀評估方法，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(bispectral index,BIS)在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用則較少。近年來我科開展了BIS的監(jiān)測，對膿毒癥休克患者鎮(zhèn)靜程度評估取得良好的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇入住我科的140例膿毒癥[4]休克患者為研究對象，年齡18～75歲，男92例，女48例，基礎(chǔ)疾病類型：重癥肺炎，重癥胰腺炎，急性梗阻性膽管炎，泌尿系感染，重癥恙蟲病，發(fā)熱查因，重型N7H9。采用隨機數(shù)字法將140例患者分為觀察組和對照組各70例。入選患者均無癲癇、精神障礙、長期吸毒病史，在年齡、性別及診斷方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用PhilipsMP70多功能監(jiān)護儀連接BIS監(jiān)測套件，清水或75%酒精擦拭患者前額，待干爽后，按操作指南將四個電極依次貼于前額正中，鼻根向上5 cm以上，任意一側(cè)太陽穴區(qū)(眼角和發(fā)線之間),眉弓平行上部，電極放置好后每個電極緊壓5s，以確保電極與皮膚的接觸良好。使用BIS監(jiān)測時，確保電極的正確粘貼，開始監(jiān)測時需要耐心等待信號的輸入顯示，待BIS監(jiān)護信號質(zhì)量指數(shù)>95%，BIS 監(jiān)測間隔 15 s則自動記錄數(shù)據(jù)1 次，護士記錄BIS值，每小時動態(tài)監(jiān)測BIS的變化，并根據(jù)BIS值調(diào)整微泵鎮(zhèn)靜劑的入量。護士在記錄BIS數(shù)值時需要留意其他重要參數(shù)的值，確保BIS數(shù)據(jù)的有效性，特別是 SQI(質(zhì)量信號指數(shù))和EMG(肌電圖)，因為BIS的準確性與它們有直接的聯(lián)系。SQI 是反映BIS可靠程度的數(shù)值之一，SQI越高，BIS越可靠，SQI至少大于80%，BIS才是可靠的；EMG表示肌肉活動產(chǎn)生的電信號，BIS監(jiān)測儀能捕捉到70～100 Hz范圍內(nèi)的振動頻率作為EMG信號,EMG 的增大會對 BIS 造成干擾。院感防控方面，BIS配件使用后應(yīng)使用含氯消毒劑的濕紙巾進行擦拭消毒，并專人管理、歸位。BIS分值的范圍及含義如表1。

1.2.2 對照組 采用Ramsay評分，評分標準詳見表2。藥物維持鎮(zhèn)靜下，護士每4～6小時為患者評估一次，調(diào)整劑量時需1小時后再次進行評估，維持目標鎮(zhèn)靜Ramsay評分2～4分。如對評分有爭議，醫(yī)護共同評估。

1.2.3 鎮(zhèn)靜藥物的選擇 入室后根據(jù)患者個體病情情況，兩組患者均遵醫(yī)囑使用相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物，所選用藥物包括異丙酚、右美托咪定、芬太尼、舒芬太尼，單種藥物或聯(lián)合多種藥物應(yīng)用。首次微量泵靜脈注射所給鎮(zhèn)靜藥物達到目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，再予微量泵持續(xù)勻速控制，護士每班在特級護理單上記錄鎮(zhèn)靜藥物的劑量，并記錄。首次藥物鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后，醫(yī)護首次進行Ramsay評分或監(jiān)測BIS分值，確定患者的鎮(zhèn)靜目標，護理組長下達護囑，管床護士執(zhí)行；患者躁動不安時，可單次間斷微泵快速注射1～2 ml的鎮(zhèn)靜劑，以維持目標鎮(zhèn)靜。但使用右美托咪定的患者或是無呼吸機輔助通氣的患者除外，以免引起患者心率的減慢或呼吸抑制。更改鎮(zhèn)靜藥物或調(diào)整藥物劑量入速時，1小時后再次評估。對照組根據(jù)Ramsay評分調(diào)整鎮(zhèn)靜劑入量，觀察組則BIS分數(shù)調(diào)整入速。

表1 BIS的范圍及含義

表2 Ramsay評分標準

1.3 目標鎮(zhèn)靜

一般情況下，模擬正常人作息時間表，6:00～22:00維持Ramsay評分2-3分，BIS65-75分；22:00～6:00 Ramsay評分3-4分，BIS75-85分。患者狀態(tài)：安靜、配合，同時又易于喚醒、咳嗽反射存在，對血壓心率影響少。

1.4 護理

鎮(zhèn)靜期間應(yīng)密切關(guān)注患者神志、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等變化，特別需要關(guān)注血流動力學(xué)的改變。鎮(zhèn)靜藥物減弱了患者的呼吸道運動，自主咳嗽反射減弱，因此做好氣道護理尤其重要。實施鎮(zhèn)靜喚醒，每天6：00根據(jù)醫(yī)囑停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，由夜班護士輕輕喚醒患者,以鎮(zhèn)靜效果好又容易被喚醒、能回答簡單的問題或完成簡單的指令性動作，能維持正常的睡眠蘇醒周期為目標；對無法達到意識完全清醒的患者，以生命體征有明顯變化，如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快或不自主運動增加為每日喚醒目標[5]，早晨8：00醫(yī)護查房時進行喚醒的效果評價。如患者出現(xiàn)躁動不安，譫妄，拔管傾向等應(yīng)重新使用鎮(zhèn)靜藥物。每天的晨間醫(yī)護查房再次評估分值，與醫(yī)生達成一致的鎮(zhèn)靜目標。同時，全科護理人員均進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分和BIS監(jiān)測的的培訓(xùn)上崗，熟悉掌握常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的作用及不良反應(yīng)，并進行考核。并制定Ramsay和BIS評分標準表表粘貼特護表下，方便護士隨時查閱。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組使用常用鎮(zhèn)靜藥物劑量和鎮(zhèn)靜時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3；觀察組鎮(zhèn)靜期間的鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)：躁動、非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)、低血壓發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

組別例數(shù)丙泊酚(mg/h)右美托咪定(ug/h)鎮(zhèn)靜時間(h)觀察組7038．271±14．41311．071±3．42346．5±17．850對照組7043．571±15．60712．429±3．3452．70±16．732t2．0872．3762．12P<0．05<0．05<0．05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 n(%)

3 討論

3.1 BIS是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析出的混合信息通過監(jiān)護儀模塊擬合成一個最佳數(shù)字，用0～100分度表示，100代表正常的皮質(zhì)電活動(即清醒狀態(tài))，0代表完全無腦電活動狀態(tài)，數(shù)字減少時表示大腦皮層抑制加深[6]，是鎮(zhèn)靜較常用的客觀性評估方法，被認為是評估患者意識狀態(tài)的敏感、準確的客觀量化指標，能反映大腦皮質(zhì)的功能狀況[7]，目前更多是應(yīng)用于麻醉深度監(jiān)測，有文獻報道[8-9]，BIS能指導(dǎo)麻醉用藥，改善術(shù)中麻醉質(zhì)量。近年來隨著國內(nèi)重癥患者的鎮(zhèn)靜受到重視，BIS在危重癥患者的應(yīng)用日益增加，多篇文獻報道[6][10-11]，BIS能有效評估危重患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少患者的住院日數(shù)及減少鎮(zhèn)靜帶來的并發(fā)癥，從而保證患者的安全。實驗中，可以看到觀察組的躁動、非計劃性拔管、低血壓發(fā)生率均明顯低于對照組，這是因為BIS是一種動態(tài)的評估手段，能反映患者當前的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，監(jiān)護儀上可以設(shè)置報警范圍，提醒管床護士時刻關(guān)注患者的BIS值，并可以根據(jù)分值，及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的入速，避免鎮(zhèn)靜過深或過淺，從而維持患者目標鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，減少不良事件的發(fā)生率。由于VAP的發(fā)生受影響因素多，單一受鎮(zhèn)靜的影響有限，所以實驗中，觀察組AVP的發(fā)生率低于對照組，但兩者沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同時BIS的使用，避免了頻繁的評估及主觀性的誤差，不僅能有效減少護士的工作量，提高護士的滿意度；還能減少鎮(zhèn)靜期間對患者的呼喚刺激，還患者一個完整的睡眠周期。

3.2 膿毒癥休克血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，病情復(fù)雜，大多數(shù)患者合并使用大劑量的去甲腎上腺或多巴胺等升壓藥物維持基礎(chǔ)血壓，使用鎮(zhèn)靜藥物可能降低血管張力，減少靜脈回流，進而減少心輸出量，使組織灌注進一步減少[12]，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，因此這類患者的鎮(zhèn)靜是個難題。臨床上除了選擇對血壓影響較少的鎮(zhèn)靜藥物外，合適的鎮(zhèn)靜評估手段更是必要的， 正所謂“無監(jiān)測，勿鎮(zhèn)靜”[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，低血壓主要發(fā)生在首劑鎮(zhèn)靜藥物誘導(dǎo)，因此，鎮(zhèn)靜前評估患者血容量、血壓等情況，必要時遵醫(yī)囑給予擴容補液，鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)前先連接好BIS監(jiān)測數(shù)據(jù)，實時直觀觀察數(shù)據(jù)的變化，同時需調(diào)整血壓監(jiān)測頻率，出現(xiàn)低血壓時，及時加大升壓藥物的入速或液體擴容治療，對預(yù)防低血壓發(fā)生率具有前瞻性。同時，實驗中可以看出，應(yīng)用BIS監(jiān)測可以減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量，從而減少鎮(zhèn)靜藥物對血壓的影響，同時能縮短鎮(zhèn)靜的時間，為患者爭取早日脫離呼吸機，縮短住院天數(shù)。

3.3 鎮(zhèn)靜過程中，保護性約束仍是必要的。個別患者在鎮(zhèn)靜藥物的使用過程中會出現(xiàn)無自主意識行為或譫妄，有拔管傾向。分析對照組的9例患者出現(xiàn)非計劃性拔管，發(fā)生時間多為午間和夜間患者休息時間，護士放松警惕，Ramsay鎮(zhèn)靜評估不及時，個別患者約束不當，導(dǎo)致非計劃性拔管的出現(xiàn)；而觀察組中出現(xiàn)1例非計劃性拔管是在停用鎮(zhèn)靜后進行每日喚醒期間，患者躁動坐起，胃管受到牽拉脫出，及時重新使用鎮(zhèn)靜劑后予重置胃管，所幸事件沒對患者造成損害。對比兩組的非計劃性拔管率，觀察組的脫管率大大低于對照組。

3.4 由于鎮(zhèn)靜深度受眾多因素影響，目前對鎮(zhèn)靜評估仍缺乏理想量化的統(tǒng)一標準，本研究探討了腦電指數(shù)監(jiān)測在膿毒癥休克患者鎮(zhèn)靜的應(yīng)用，能更好地反映膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度的動態(tài)變化，有效減少鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，同時80% 的護士認為,BIS 可以明顯減少工作量[10]，特別是減輕夜班護士的心理壓力，保證危重患者的鎮(zhèn)靜安全。但腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測由于其監(jiān)測電極使用壽命較短，3～5天后電極缺乏粘性，易出現(xiàn)脫落和接觸不良，同時會受到某些因素影響，主要有: 肌肉收縮時產(chǎn)生高頻率的電信號干擾使 BIS 出現(xiàn)異常值、ICU 內(nèi)電子設(shè)備引起的電信號干擾(如呼吸機、超聲霧化器、取暖器、神經(jīng)刺激器、心電監(jiān)護儀、除顫器等)[14]，電極松脫、嚴重的臨床情況、異常的腦電圖等等。因此，使用前，應(yīng)進行BIS知識的培訓(xùn)，使護士對臨床出現(xiàn)的數(shù)值有一定的判斷力，真正反映患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，才能保證患者鎮(zhèn)靜過程安全。

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