2型糖尿病患者血糖波動(dòng)與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性

武晉曉,葛 飛,曹 怡,許秀萍,呂肖鋒

我國(guó)糖尿病(diabetes nellitus,DM)的發(fā)病率日益升高，DM并發(fā)癥(如DM腎病、DM視網(wǎng)膜病變、DM大血管病變等)嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，而血糖波動(dòng)在DM大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥中的作用也逐漸受到重視[1]。其中，DM伴發(fā)情緒精神障礙，如抑郁的比例明顯升高[2]，血糖波動(dòng)是否與抑郁狀態(tài)相關(guān)還有待于證實(shí)。本研究旨在探討T2DM患者血糖波動(dòng)情況與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015-08至2016-09就診于我院的T2DM患者42例為T2DM組；選擇年齡性別相匹配的健康志愿者28名為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有DM急癥者(酮癥酸中毒等)；(2)近期有嚴(yán)重應(yīng)激情況(手術(shù)等)，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者，其他內(nèi)分泌疾病(甲亢，自身免疫性疾病等)；(3)有冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)史，有腦梗死、腦出血病史，依從性差者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。T2DM組與對(duì)照組相比，年齡、性別、BMI、血壓等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。

表12型糖尿病組與對(duì)照組一般資料比較

指標(biāo)T2DM組(n=42)對(duì)照組(n=28)t/χ2P年齡(歲)49.26±11.4250.43±13.80-0.3850.701性別(男/女)19/2312/160.0390.844收縮壓(mmHg)137.03±16.83129.85±2.551.7680.083舒張壓(mmHg)81.30±13.6678.81±13.700.6800.500BMI(kg/m2)26.66±3.4827.24±5.02-0.5730.569HbA1c(%)8.27±2.344.63±0.628.3340.000

1.2 方法

1.2.1 收集資料 采集所有受試者性別、年齡、身高、體重、血壓、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(或C肽)，餐后1 h血糖(或C肽)、肝腎功能、總膽固醇。

1.2.2 采集血糖波動(dòng)數(shù)據(jù) 采用美國(guó)美敦力公司的 CGMS，置入患者腹部皮下探頭，每 5 min錄取一次血糖值并且儲(chǔ)存，24 h共儲(chǔ)存288個(gè)血糖值，最后由CGMS采集的數(shù)據(jù)用Software 3.0進(jìn)行分析。監(jiān)測(cè)期間患者進(jìn)餐以及降糖方案和入院前保持一致，監(jiān)測(cè)期間不予干預(yù)。MAGE是所有血糖波動(dòng)幅度的平均值，被認(rèn)為是評(píng)估血糖波動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)，正常參考值小于3.4 mmol/L。SDBG指日內(nèi)所有血糖值偏離平均血糖的程度，但無(wú)法區(qū)別主要的和細(xì)小的血糖波動(dòng)，正常參考值小于1.4 mmol/L；LAGE是單日24 h所有血糖值中最大與最小值之差，它可以反映日內(nèi)血糖譜上最大的血糖波動(dòng)幅度；MODD是連續(xù)2 d血糖譜相匹配血糖絕對(duì)差的均值，可準(zhǔn)確評(píng)估日間血糖波動(dòng)，正常參考值小于1.4 mmol/L；MPPGE是日內(nèi)三餐餐后3 h內(nèi)血糖的最高值與三餐前的血糖值之間差值的平均值。

1.2.3 評(píng)估抑郁狀態(tài) 由經(jīng)過培訓(xùn)的專職醫(yī)師在安靜放松的環(huán)境下對(duì)所有受試者行MADRS評(píng)分[3]。內(nèi)容包括受試者主訴、內(nèi)心緊張程度、睡眠質(zhì)量、食欲、注意力、日?；顒?dòng)、悲觀思想、自殺觀念等。

2 結(jié) 果

2.1 MADRS評(píng)分 T2DM組MADRS評(píng)分為(15.67±7.43)分，對(duì)照組MADRS評(píng)分為(8.29±3.76)分，T2DM組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.818，P<0.01)。

2.2 血糖波動(dòng) T2DM組與對(duì)照組相比，MAGE、SDBG、LAGE、MODD、MPPGE均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

指標(biāo)T2DM組(n=42)對(duì)照組(n=28)tPMAGE2.42±0.710.74±0.18175.1160.000SDBG1.01±0.190.97±0.24317.4940.000LAGE5.53±0.720.75±0.19317.4940.000MODD2.01±0.330.81±0.19108.7320.000MPPGE2.82±0.861.27±0.1264.7290.000

2.3 血糖波動(dòng)與抑郁評(píng)分的相關(guān)性 T2DM組MAGE、糖化血紅蛋白與MADRS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.330，P<0.05，圖1)。

圖1 血糖波動(dòng)(MAGE)與MADRS的相關(guān)性

3 討 論

我國(guó)DM的發(fā)病率急劇升高，DM患病人數(shù)已經(jīng)超過1億，而DM與情緒精神障礙，比如抑郁狀態(tài)的相關(guān)性也日益受到重視[2]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，DM患者中伴有不同程度抑郁情緒的高達(dá)20%～70%[4]。近年來血糖波動(dòng)對(duì)DM患者的重要性也逐漸受到重視[5,6]；王輝等[7]研究發(fā)現(xiàn)急性高血糖和慢性持續(xù)性高血糖對(duì)比，波動(dòng)性高血糖對(duì)大腦海馬體造成的損傷及功能影響更為嚴(yán)重。

本研究從血糖波動(dòng)的角度出發(fā)，探索血糖的高波動(dòng)性與抑郁狀態(tài)的關(guān)系。本研究中，T2DM組與非DM對(duì)照組年齡、性別、BMI、血壓等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抑郁狀態(tài)評(píng)估結(jié)果顯示， T2DM組MADRS評(píng)分為(15.67±7.43)分，對(duì)照組MADRS評(píng)分為(8.29±3.76)分，T2DM組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合T2DM伴發(fā)較高抑郁發(fā)生率的共識(shí)。鄭紅英[10]對(duì)243例住院T2DM患者應(yīng)用DM患者生活質(zhì)量特異性量表和抑郁自評(píng)量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示86.4%患者發(fā)生抑郁,其中,55.6%輕度抑郁,29.2%中度抑郁,1.6%重度抑郁。本研究通過MADRS測(cè)得T2DM患者同樣存在較高的抑郁發(fā)生率，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

近年來，血糖波動(dòng)對(duì)DM患者的重要性也逐漸受到重視[5,6]。本研究從CGMS得出的血糖波動(dòng)數(shù)據(jù)看，無(wú)論平均MAGE還是SDBG、LAGE、MODD、MPPGE，T2DM組均明顯大于非DM對(duì)照組；尤其是LAGE，T2DM組為(5.53±0.72)mmol/L，遠(yuǎn)大于對(duì)照組的(0.75±0.19)mmol/L，說明T2DM患者廣泛存在血糖波動(dòng)的異常，亦是容易出現(xiàn)DM并發(fā)癥的病變基礎(chǔ)。通過Pearson相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)MAGE、糖化血紅蛋白與MADRS評(píng)分呈正相關(guān)，說明抑郁狀態(tài)的發(fā)生不僅與表示血糖平均水平的糖化血紅蛋白升高有關(guān)，也和血糖波動(dòng)水平有密切的關(guān)系。

文獻(xiàn)[11]發(fā)現(xiàn)，血糖波動(dòng)時(shí)閉合蛋白糖基化水平升高，大腦微血管內(nèi)皮屏障功能障礙。血腦屏障在內(nèi)皮細(xì)胞之間表現(xiàn)出的高水平阻力，是以閉合蛋白為重要成分的相鄰內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞之間的緊密連接所賦予。即閉合蛋白具有調(diào)節(jié)屏障的電阻抗性和細(xì)胞旁通透性的功能。丙酮醛具有誘導(dǎo)閉合蛋白糖基化與閉合蛋白形成穩(wěn)定的復(fù)合物，介導(dǎo)閉合蛋白結(jié)構(gòu)與功能的改變，中斷人類微血管內(nèi)皮細(xì)胞系(IHEC)的屏障功能[12,13]。文獻(xiàn)[11]研究中檢測(cè)高血糖癥和急性血糖波動(dòng)時(shí)，丙酮醛(MG)的堆積，且在高血糖狀態(tài)下更明顯，本次研究同時(shí)也有類似發(fā)現(xiàn)。這些結(jié)果說明血糖波對(duì)在DM腦微脈管系統(tǒng)有重要損傷，間接對(duì)神經(jīng)代謝產(chǎn)生影響代謝。血糖波動(dòng)通過增加活性氧的生成[6]，升高的活性氧和氧化應(yīng)激水平已經(jīng)被認(rèn)為是DM及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的主要因素[8,9]。血糖升高時(shí)線粒體負(fù)荷增加，導(dǎo)致呼吸鏈中生成活性氧(reactive oxygen species, ROS)，過多的ROS使生物膜的結(jié)構(gòu)和功能異常。

綜上所述，血糖波動(dòng)通過破壞血腦屏障功能，加速神經(jīng)細(xì)胞損傷和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，影響腦組織代謝，引起神經(jīng)功能紊亂。

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