鄭 暉， 楊維竹，黃 寧， 黃兢姚，鄭曲彬，江 娜， 吳正忠，申 權(quán)， 柯 坤

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是門靜脈高壓癥最危險并發(fā)癥之一，死亡率高達(dá)20%［1］。與內(nèi)鏡下套扎術(shù)相比，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療EGVB術(shù)后再出血發(fā)生率更低［2］。另有研究表明，TIPS在預(yù)防再出血方面，與外科脾腎分流術(shù)療效相當(dāng)［3］。既往TIPS分流道支架研究多集中于比較8mm與10mm直徑覆膜支架的療效［4-6］，未見詳盡比較直徑7mm與8mm支架療效的報道。本研究采用TIPS術(shù)治療EGVB，比較直徑7 mm與8 mm覆膜支架的療效及安全性差別。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年12月至2015年2月因EGVB接受TIPS治療的68例肝硬化門靜脈高壓癥患者臨床資料。其中使用直徑7mm覆膜支架30例（小支架組），男 23 例，女 7 例，年齡 39～76 歲，平均（58.7±10.6）歲；使用直徑8 mm覆膜支架38例（大支架組），男 27例，女 11例，年齡 26～76歲，平均（51.7±12.1）歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)肝膽CT/MR平掃＋增強(qiáng)和/或胃鏡檢查證實(shí)為食管胃底靜脈曲張?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①既往反復(fù)EGVB經(jīng)藥物和/或內(nèi)鏡治療復(fù)發(fā)；②急性EGVB經(jīng)藥物和/或內(nèi)鏡治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴多臟器衰竭；②無法糾正凝血障礙；③門靜脈海綿樣變或廣泛血栓；④多發(fā)的原發(fā)性肝癌。兩組患者在性別、肝硬化病因、術(shù)前Child-Pugh評分、終末期肝病模型（MELD）評分及是否伴發(fā)腹腔積液方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），大支架組患者年齡小于小支架組（P＝0.015）（表1）。

表1 小支架組與大支架組一般資料對比

表1 小支架組與大支架組一般資料對比

?

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均接受肝膽CT/MR平掃＋增強(qiáng)檢查，以判斷肝靜脈與門靜脈空間關(guān)系。急性出血者予以靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素及其類似物、特利加壓素協(xié)助止血。嚴(yán)重貧血及血容量不足者予以適當(dāng)輸血及補(bǔ)液支持。

1.3 TIPS手術(shù)方法

TIPS手術(shù)操作詳見文獻(xiàn)報道［7］。對門靜脈穿刺困難者，行正側(cè)位間接門靜脈造影，確定門靜脈及其屬支位置；分別于門靜脈穿刺成功后及支架植入后行門靜脈造影并檢測門靜脈壓力，支架植入后若未提示曲張靜脈即結(jié)束手術(shù)，若見曲張靜脈則采用不同直徑彈簧圈栓塞曲張靜脈，對部分患者加用無水乙醇和/或聚桂醇硬化劑栓塞。

1.4 術(shù)后處理與隨訪

排除出血并發(fā)癥后，予以低分子肝素鈣皮下注射抗凝，輔以華法林鈉片口服，監(jiān)測凝血功能，兩種藥物重疊治療3～5 d后據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）停用低分子肝素鈣，INR控制在2.0～3.0，此后口服華法林鈉片至少6個月。術(shù)后予常規(guī)預(yù)防肝昏迷、保肝及酌情抗感染等治療。

術(shù)后每3～6個月進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)為患者死亡，截止時間2015年7月。隨訪內(nèi)容：無消化道再出血率、分流道通暢率、生存率、肝昏迷情況等。術(shù)后每6～12個月復(fù)查肝臟彩色超聲或CT平掃＋增強(qiáng)，了解分流道通暢情況；對疑有分流道阻塞或臨床表現(xiàn)出血復(fù)發(fā)者行門靜脈造影。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。小支架組和大支架組患者無消化道再出血率、分流道通暢率及生存率分析用Kaplan-Meier法，組間比較用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例患者手術(shù)成功率為100%（圖1）。所有肝內(nèi)分流道均由進(jìn)口聚四氟乙烯覆膜支架建立，其中47例（69.12%）加用裸支架。術(shù)后隨訪0.1～52.3個月，平均（19.4±16.0）個月。小支架組、大支架組術(shù)后門靜脈壓力降幅分別為26.60%、29.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.29，P＜0.01；t＝12.69，P＜0.01）（表2）。

圖1 1例55歲男性EGVB患者接受TIPS治療影像

表2 小支架組與大支架組手術(shù)前后門靜脈壓力對比

術(shù)后3、6、12個月累積無消化道再出血率，在小支架組分別為86.54%、79.30%、74.90%，大支架組分別為91.87%、85.93%、81.63%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.05，P＝0.83）；分流道累積通暢率，在小支架組分別為95.00%、80.19%、70.17%，大支架組分別為96.15%、91.97%、81.07%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.40，P＝0.53）；11 例患者死亡，總死亡率為16.18%（11/68），其中2例分別于術(shù)后1、14個月死于肝性腦病，2例分別于術(shù)后0.6、3.7個月死于多臟器衰竭，3例分別于術(shù)后3 d，3.7、47個月死于消化道大出血，1例術(shù)后16個月死于頑固性腹腔積液所致心力衰竭，1例術(shù)后6.5個月死于敗血癥，2例分別于術(shù)后14、26個月死于其它病因。術(shù)后3、12、24、48個月累積生存率，在小支架組分別為 93.33%、86.67%、75.11%、64.38%，大支架組分別為 97.37%、94.23%、88.68%、76.02%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.21，P＝0.14）（圖 2）。

術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病15例（15/68，22.06%），小支架組、大支架組發(fā)生率分別為20.00%（6/30）、23.68%（9/38），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.13，P＝0.72）；Ⅰ、Ⅱ期11例，Ⅲ、Ⅳ期4例；13例經(jīng)內(nèi)科保守治療后癥狀改善，2例死于Ⅳ期肝性腦病。

圖2 兩組累積無消化道再出血率、分流道累積通暢率、累積生存率比較

3 討論

門靜脈高壓診斷和治療BavenoⅥ共識推薦覆膜支架行TIPS術(shù)，作為急性EGVB高?；颊咴缙谥委?、藥物及內(nèi)鏡治療失敗的補(bǔ)救措施［8］。TIPS優(yōu)勢是微創(chuàng)，但術(shù)后分流道狹窄導(dǎo)致再出血率升高是困擾臨床的難題，近年聚四氟乙烯覆膜支架的應(yīng)用，已明顯降低再出血概率并提高患者生存率［9］。TIPS術(shù)中選用支架直徑大小，可能對手術(shù)療效及肝性腦病發(fā)生率有影響［4-5］。目前關(guān)于TIPS分流道支架直徑研究多集中于比較8 mm與10 mm［4-6］，詳盡探討比較直徑7mm與8mm覆膜支架療效及安全性差別的研究未見報道。

分流道支架大小對于TIPS療效影響仍有爭議。Andring等［4］回顧性分析68例采用覆膜支架行TIPS治療患者，其中8mm覆膜支架組45例，10mm覆膜支架組23例，兩組患者分流道首次通暢率、癥狀復(fù)發(fā)率及全因死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.93，P＝0.69，P＝0.37）。 Riggio 等［5］一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究納入45例EGVB或頑固性腹水肝硬化接受TIPS治療患者，隨機(jī)接受直徑8 mm或10 mm覆膜支架治療，結(jié)果提示8mm支架組術(shù)后門靜脈壓力梯度（PPG）高于 10 mm 支架組[（8.9±2.7） mmHg對（6.5±2.7）mmHg，P＝0.007）]，1 年無門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于10 mm支架組（41.9%對82.9%，P＝0.002）；兩組肝性腦病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Xue等［6］研究提示分流道支架直徑越大，TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率越高（P＝0.003）。

國內(nèi) TIPS相關(guān)共識［10］指出，TIPS術(shù)后 PPG 應(yīng)降至12 mmHg或降幅超過25%。本研究未檢測PPG，但小支架組、大支架組術(shù)后門靜脈壓力降幅分別為26.60%、29.29%，均較基線下降超過25.00%，提示本組TIPS手術(shù)技術(shù)達(dá)標(biāo)；同時，兩組術(shù)后門靜脈壓力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.21）。本研究兩組患者術(shù)后累積無消化道再出血率、分流道累積通暢率及累積生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示直徑7mm與8mm覆膜支架的療效并無差別，考慮系兩組患者門靜脈壓力均明顯下降的緣故。

本研究中肝性腦病發(fā)生率為22.06%，與畢光榮等［11］報道的發(fā)生率相近。本研究中小支架組、大支架組術(shù)后肝性腦病發(fā)生率分別為20.00%、23.68%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.72）。 Zuckerman 等［12］研究表明，TIPS術(shù)后較低的門靜脈壓力與術(shù)后新發(fā)的或進(jìn)展的肝性腦病相關(guān)。本研究中兩組術(shù)后門靜脈壓力無差異，亦可預(yù)測術(shù)后肝性腦病發(fā)生率無差異。Riggio等［5］研究亦表明，支架大小與TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率無關(guān)。盡管本研究中小支架組年齡大于大支架組（P＝0.015），但有研究表明高齡并未提高TIPS 術(shù)后肝性腦病發(fā)生率［12］。

TIPS研究中國內(nèi)多選用直徑≤8mm支架［13-14］，國外有一大部分研究選用直徑≥10 mm支架［15-16］，其原因推測可能與國人身體質(zhì)量指數(shù)較小、肝體積較小、肝硬化病因多為乙肝肝硬化所致等因素相關(guān)。本研究中選用支架直徑≤8mm，與國內(nèi)研究報道相似，術(shù)后門靜脈壓力下降程度超過25%，說明對國人選用直徑8 mm及以下支架能達(dá)到TIPS手術(shù)質(zhì)控要求。本研究不足之處在于患者數(shù)較少、未檢測PPG等，有待進(jìn)一步增加患者數(shù)，開展前瞻性研究進(jìn)一步探尋適合國人的支架直徑。

綜上所述，與直徑7mm覆膜支架相比，采用直徑8 mm覆膜支架行TIPS術(shù)治療EGVB并未提高療效，降低肝性腦病發(fā)生率。臨床上應(yīng)重視TIPS術(shù)后門靜脈壓力下降，確保手術(shù)療效。

［1］ Bosch J， Abraldes JG， Groszmann R.Current management of portal hypertension［J］.J Hepatol， 2003， 38（Suppl 1）： S54-S68.

［2］ 唐世偉，趙新建，王忠敏，等．TIPS對比EBL治療肝硬化食管靜脈曲張出血Meta分析［J］．介入放射學(xué)雜志，2016，25：761-765．

［3］ Henderson JM，Boyer TD，Kutner MH，et al.Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding： a randomized trial［J］.Gastroenterology， 2006，130：1643-1651.

［4］ Andring B， Kalva SP， Sutphin P， et al.Effect of technical parameters on transjugular intrahepatic portosystemic shunts utilizing stent grafts［J］.World JGastroenterol， 2015， 21： 8110-8117.

［5］ Riggio O， Ridola L， Angeloni S， et al.Clinical efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt created with covered stents with different diameters：results of a randomized controlled trial［J］.JHepatol， 2010， 53： 267-272.

［6］ Xue H， Yuan J， Chao-Li Y， etal.Follow-up study of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of portal hypertension［J］.Dig Dis Sci， 2011， 56： 3350-3356.

［7］ 鄭 暉，黃 寧，黃兢姚，等．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血［J］．中國介入影像與治療學(xué)，2016，13：85-89．

［8］ de Franchis R，on behalf of the BavenoⅥ Faculty.Expanding consensus in portal hypertension：Report of the BavenoⅥConsensusWorkshop：stratifying risk and individualizing care for portal hypertension［J］.JHepatol， 2015， 63： 743-752.

［9］ Rossle M.TIPS： 25 years later［J］.JHepatol， 2013， 59： 1081-1093.

［10］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會消化介入學(xué)組．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓共識意見［J］．臨床肝膽病雜志，2014，30：210-213．

［11］畢光榮，張 勇，陳旭昇．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療門脈高壓上消化道出血的臨床療效［J］．介入放射學(xué)雜志，2013，22：239-243．

［12］ Zuckerman DA，Darcy MD，Bocchini TP，et al.Encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunting：analysis of incidence and potential risk factors［J］.AJR Am JRoentgenol，1997，169：1727-1731.

［13］張 峰，諸葛宇征，李振磊，等．急診經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療肝硬化靜脈曲張出血的療效分析［J］．中華消化雜志，2014，34：16-20．

［14］趙劍波，陳 勇，何曉峰，等．采用聚四氟乙烯覆膜支架行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)的臨床療效觀察［J］．中華放射學(xué)雜志，2013，47：588-592．

［15］ Gaba RC， Omene BO， Podczerwinski ES， et al.TIPS for treatment of variceal hemorrhage：clinical outcomes in 128 patients at a single institution over a 12-year period［J］.JVasc Interv Radiol， 2012， 23： 227-235.

［16］ Tesdal IK， Filser T， Weiss C， et al.Transjugular intrahepatic portosystemicshunts：adjunctiveembolotherapyofgastroesophageal collateral vessels in the prevention of variceal rebleeding［J］.Radiology， 2005， 236： 360-367.