CTA對股動脈顯著性狹窄后側(cè)枝循環(huán)的研究

空軍總醫(yī)院磁共振科(北京 100142)

潘志斌 宋云龍 王 萍 吳 瑤 李繼元 陳 燚 吳蘇蒙

股動脈狹窄是下肢骨骼肌肉系統(tǒng)缺血缺氧的重要原因，尤其是有吸煙史、高膽固醇血癥、高血壓或糖尿病等危險因素者，股動脈等下肢大血管常會出現(xiàn)嚴(yán)重的管腔變窄甚至完全梗阻，遠端肢體感覺異常，影響肢體正常活動，甚至遠端組織出現(xiàn)破潰，給患者帶來生活上和經(jīng)濟上的沉重負(fù)擔(dān)。很多臨床與影像資料表明，股動脈顯著性狹窄后，以遠的血流改變以及臨床表現(xiàn)有很大差異性。這是因為股動脈顯著性狹窄后，可以由股深動脈的分支(尤其是旋股外側(cè)動脈降支及股深動脈降支)部分代償缺血區(qū)域的血液供應(yīng)。因此，當(dāng)股動脈顯著性狹窄后，快速、精準(zhǔn)的評估股深動脈分支的代償情況，對臨床積極抑或保守治療，預(yù)后情況，都有重要的指導(dǎo)意義。血管數(shù)字減影術(shù)(DSA)是評價大血管梗阻性改變的金標(biāo)準(zhǔn)，其創(chuàng)傷性、費用高、費時等不足之處，仍然不適合臨床的常規(guī)檢查。近來臨床采用的CT血管造影檢查(CTA)在診斷下肢血管梗阻性改變中的價值得到廣泛認(rèn)可，且逐漸成為下肢血管疾病的首選檢查。觀察股動脈顯著性狹窄病例的CTA，常可以發(fā)現(xiàn)病變同側(cè)的股深動脈的分支中旋股外側(cè)動脈的降支、股深動脈的降支出現(xiàn)偏利現(xiàn)象(與對側(cè)相比，血管增粗、分支增多、末梢延長甚至與股動脈狹窄以遠直接相通)。目前已有文獻報道[1-2]，當(dāng)患側(cè)大腦中動脈閉塞后，同側(cè)大腦后動脈的偏利現(xiàn)象代表有效的側(cè)枝代償?shù)男纬?。而以往的文獻對下肢血管的顯著性狹窄后側(cè)枝動脈的偏利現(xiàn)象報導(dǎo)較少，對如何利用CTA來半定量評估側(cè)枝循環(huán)的代償情況的研究也不多。本研究旨在觀察分析CTA在評估下肢股動脈顯著性狹窄后，缺血區(qū)域或遠端供血來自旋股外側(cè)動脈降支、股深動脈降支的側(cè)枝循環(huán)形成的情況，并研究CTA所評估的旋股外側(cè)動脈降支、股深動脈降支的側(cè)枝代償狀況與股動脈狹窄的嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性，以期為臨床診斷及實施治療過程中提供可靠信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我科2014年2月至2016年2月期間的經(jīng)CTA診斷的單側(cè)股動脈管腔顯著性變窄患者45例，其中男性患者31例(68.9%)，女性患者14例(31.1%)，年齡范圍45～80歲(平均，65.6歲)。主要臨床表現(xiàn)有下肢疼痛、間歇性跛行、足背動脈搏動減弱、遠端組織變黑甚至破潰，其中40例有糖尿病病史,病史超過10年為34例，其余6例均超過5年，21例有高血壓，且病史均超過10年。

另隨機選取了同期在我科行下肢動脈CTA檢查的40例雙側(cè)均無股淺動脈顯著性狹窄的健康患者作為對照組，其中男性患者28例(70.0%)，女性患者12例(30.0%)，年齡40～69歲(平均，61.3歲)，其中有21例有糖尿病，7例有高血壓。兩組之間性別構(gòu)成及年齡相仿。

1.2 方法

1.2.1 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用德國西門子Siemens Definition Flash雙源螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)120KV，管電流250mAs，螺距0.7cm，掃描層厚0.7mm，利用雙筒高壓注射器將非離子型對比劑(優(yōu)維顯注射液，370mgI/ml)與0.9%氯化鈉注射液經(jīng)前臂正中靜脈或肘正中靜脈注射，注射對比劑速率為4.0ml/s，對比劑量為90～100ml，在對比劑完全注射后再以同樣的速率追注0.9%氯化鈉注射液50ml?；颊呔扇⊙雠P位，足先進，制動，雙手臂上抬過頭頂，掃描范圍從腹主動脈下段至足底。掃描過程采用自動觸發(fā)技術(shù)，將檢測區(qū)設(shè)置在腹主動脈下段管腔內(nèi)，閾值達250Hu后延遲5s后自動觸發(fā)掃描。將原始圖像上傳至后處理工作站，以薄層橫軸位圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合MIP、VR、曲面重建等后處理技術(shù)，來分析股動脈狹窄情況以及顯著性狹窄后是否有旋股外側(cè)動脈降支及股深動脈降支的側(cè)枝循環(huán)的代償。

1.2.2 病例組與對照組：觀察并記錄病例組股動脈顯著性狹窄患者出現(xiàn)旋股外側(cè)動脈降支、股深動脈降支偏利現(xiàn)象的出現(xiàn)頻率，同時記錄對照組相同血管偏利現(xiàn)象的出現(xiàn)頻率，對兩組偏利現(xiàn)象的出現(xiàn)頻率進行比較分析。

1.2.3 分組記錄病例組CTA檢查結(jié)果，測量股動脈管腔的狹窄程度，按照管腔最窄處的狹窄程度分為：中度狹窄(50%-69%)、重度狹窄(70%-99%)、閉塞(100%)。

1.2.4 CTA顯示的旋股外側(cè)動脈降支及股深動脈降支偏利現(xiàn)象的評價：旋股外側(cè)動脈降支及股深動脈降支的偏利現(xiàn)象在股動脈段MIP表現(xiàn)為：病變同側(cè)血管管徑變粗、分支變多、末梢明顯延長或與狹窄動脈遠端直接相通。偏利現(xiàn)象評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，對側(cè)旋股外側(cè)動脈降支和股深動脈降支均較病變側(cè)的血管管徑粗、遠端末梢明顯延長或僅有一支血管管徑較粗、延長，另一支相仿；1分，表示雙側(cè)兩支動脈管徑及遠端長度基本相仿；2分，表示患側(cè)兩支動脈中僅有一支較對側(cè)管徑增粗、末梢延長(另一支基本相仿)；3分，兩支動脈均較對側(cè)管徑增粗、末梢明顯延長或直接與顯著性狹窄動脈遠端相通。有2名低年資醫(yī)師詳細(xì)記錄股動脈狹窄程度及偏利現(xiàn)象的評分，再有2名高年資醫(yī)師進行審核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS16.0軟件進行分析。病例組與對照組之間旋股外側(cè)動脈降支與股深動脈降支偏利現(xiàn)象出現(xiàn)頻率差異用卡方檢驗。股動脈管徑狹窄不同的組之間的評分比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。

2 結(jié) 果

病例組共45例，CTA顯示所有患者下肢股動脈均出現(xiàn)顯著性狹窄(管腔狹窄＞50%)。其中，中度狹窄15例，重度狹窄13例，管腔閉塞17例。管腔狹窄在CT薄層橫軸位圖像上均表現(xiàn)出管腔內(nèi)被鈣化斑塊、非鈣化斑塊或混合斑塊不同程度填塞，甚至遠端血流減弱。這些偏利現(xiàn)象表現(xiàn)為旋股外側(cè)動脈降支、股深動脈降支主干管徑增粗、末梢分支增多、延長、遠端直接與狹窄以遠主干相通。各個不同狹窄程度組的偏利現(xiàn)象評分均符合正態(tài)分布。對照組中，40例雙側(cè)股動脈CTA均表現(xiàn)正常，即均未出現(xiàn)管徑狹窄、閉塞及遠端血流減弱征象。

2.1 45例病例組中，共出現(xiàn)偏利現(xiàn)象37例(評分≥2分，82.2%)，40例對照組，共出現(xiàn)偏利現(xiàn)象有4例(評分≥2分，10%)。病例組中旋股外側(cè)動脈降支與股深動脈降支偏利現(xiàn)象出現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=44.24，P＜0.01)，見表1。

2.2 病例組中股動脈不同狹窄組整體偏利現(xiàn)象評分比較在病例組出現(xiàn)偏利現(xiàn)象的37例患者中，其中中度狹窄患者15例，平均得分1.47分，重度患者13例，平均得分2.15分，閉塞患者17例，平均得分2.76分，三組之間整體均數(shù)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(即F=33.23，P＜0.01)。

表1 病例組與對照組中旋股外側(cè)動脈降支與股深動脈降支出現(xiàn)頻率

2.3 病例組中股動脈不同狹窄組兩兩之間偏利現(xiàn)象評分比較在病例組出現(xiàn)偏利現(xiàn)象的37例患者中，其中中度狹窄患者15例，平均得分1.47分，重度患者13例，平均得分2.15分，閉塞患者17例，平均得分2.76分，三組之間均數(shù)兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，即閉塞組患者兩支動脈偏利現(xiàn)象評分高于重度組(P＜0.01)、中度組(P＜0.01)評分，重度組偏利現(xiàn)象評分高于中度組(P＜0.01)評分，見表2。

表2 股淺動脈不同狹窄程度組兩兩之間比較

3 討 論

3.1 股動脈與旋股外側(cè)動脈降支、股深動脈降支之間的側(cè)枝循環(huán)的血管解剖股深動脈是股動脈最大的分支，其開口起源于腹股溝韌帶下方約3.5cm處，從股動脈后側(cè)壁發(fā)出。首先走行于股動脈的外側(cè)，繼而于股動脈和股靜脈的深面穿行，直至長收肌后方繼續(xù)下行，終于大腿的下1/3，通常在長收肌下方的一段成為降支。旋股外側(cè)動脈于股深動脈根部的外側(cè)壁發(fā)出，繼而穿行在縫匠肌與股直肌深面直至外側(cè)，共發(fā)出升、降兩支分支。上升分支于闊筋膜張肌深面穿行，為髖關(guān)節(jié)和鄰近諸肌供血。降支沿股外側(cè)肌下行，營養(yǎng)鄰近諸肌。旋股外側(cè)動脈降支與股深動脈降支細(xì)小分支可以與腘動脈上行分支吻合。Boonrod,A等證實[3]，旋股外側(cè)動脈降支的遠端吻合存在多種變異，準(zhǔn)確了解這種變異對于CTA評估旋股外側(cè)動脈降支的情況至關(guān)重要。

3.2 股動脈顯著性狹窄后側(cè)枝循環(huán)的病理性改變當(dāng)股動脈發(fā)生顯著性狹窄后，由于病變血管供血區(qū)域的組織灌注減弱，在機體本身自行調(diào)節(jié)功能下進行代償，所形成的側(cè)枝循環(huán)可以部分彌補灌注減低組織的血液供應(yīng)。已有研究表明，股深動脈及其分支側(cè)枝循環(huán)在維持下肢血供方面起著至關(guān)重要的作用[4-5]。Rosero，O等[6]表明，這種側(cè)枝循環(huán)的建立需要數(shù)天不等，本組研究病例組中8例患者未出現(xiàn)偏利現(xiàn)象可能與病程較短有關(guān)。

患者1：40歲，男性，健康志愿者。圖1 雙側(cè)股淺動脈正常。圖2 左側(cè)股深動脈降支（箭頭）較右側(cè)明顯增粗，評分0分。患者2：65歲，男性，多年高血壓病史。圖3 右側(cè)股淺動脈輕度狹窄，圖4 雙側(cè)股深動脈降支及旋股外側(cè)動脈降支相仿，評分1分?；颊?：67歲，女性，2型糖尿病12年，圖5左側(cè)股淺動脈（箭頭）重度狹窄，圖6 左側(cè)股深動脈降支（箭頭）延長，增粗，評分2分。患者4：59歲，男性，2型糖尿病10年，圖7 右側(cè)股淺動脈（箭頭）管腔閉塞，圖8 右側(cè)股深動脈降支（箭頭）和旋股外側(cè)動脈降支延長，增粗，評分3分。

3.3 CTA對旋股外側(cè)動脈的降支及股深動脈降支側(cè)枝血管代償?shù)脑u價發(fā)自旋股外側(cè)動脈降支及股深動脈降支與股淺動脈的這種血管吻合通常比較細(xì)小，加之，CTA時間分辨率有限，CTA通常無法對其進行直接觀察、評估；但是，當(dāng)股動脈顯著性狹窄后，灌注減低區(qū)域的組織需要股深動脈及其分支的代償，此時，通過CTA常能觀察到病變同側(cè)的旋股外側(cè)動脈降支、股深動脈降支增粗、末梢延長，即同側(cè)的偏利現(xiàn)象。鐘紅珊[7]利用DSA證明股動脈顯著性狹窄后來自股深動脈側(cè)枝循環(huán)的存在。本研究中45例病例組中，有37例(82.2%)出現(xiàn)偏利現(xiàn)象，而40例對照組中僅有4例(10.0%)出現(xiàn)偏利現(xiàn)象，兩者之間有統(tǒng)計學(xué)差異，(P＜0.01)(見表1)，表明CTA能較準(zhǔn)確地對股動脈顯著性狹窄后來自旋股外側(cè)動脈降支與股深動脈降支側(cè)枝循環(huán)進行間接評價。

3.4 CTA對旋股外側(cè)動脈降支、股深動脈降支偏利現(xiàn)象評分與股動脈的狹窄程度之間的關(guān)系相關(guān)文獻中關(guān)于利用CTA對股動脈顯著性狹窄患者來自股深動脈降支、旋股外側(cè)動脈降支代償情況進行簡單量化評估并將其與股動脈管腔狹窄水平進行相關(guān)性研究的報導(dǎo)少見，雖然Stoller，M[8]可以通過運動來量化側(cè)枝循環(huán)的代償功能，但是其方法可行性及可重復(fù)性較差。本研究中，將CTA所顯示的病變同側(cè)旋股外側(cè)動脈降支、股深動脈降支進行評分，同時將CTA所顯示的股動脈狹窄程度進行分組(中度、重度、閉塞)，對三組相應(yīng)的旋股外側(cè)動脈降支、股深動脈降支偏利現(xiàn)象評分進行組間比較分析，結(jié)果顯示中度、重度、閉塞三組中偏利現(xiàn)象評分依次增高，且組間分析均具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明可以利用CTA對旋股外側(cè)動脈降支、股深動脈降支代償情況更直觀地進行簡單量化，而且這種量化評分與股動脈的狹窄程度之間有密切的相關(guān)性，評分越高，狹窄程度越重，反之，狹窄程度越輕。

3.5 準(zhǔn)確診斷股動脈狹窄程度及評價旋股外側(cè)動脈降支、股深動脈降支偏利現(xiàn)象的臨床意義對于下肢動脈梗阻性病變的治療，除了控制風(fēng)險因素、藥物治療、干細(xì)胞移植、基因移植之外，介入及手術(shù)治療是臨床中非常重要的治療方法，尤其是對于血管重度狹窄甚至閉塞的患者。由于長距離的股動脈管腔完全梗阻的情況其腔內(nèi)開通治療難度非常大，治療耗時長，在成功開通后需要多個長金屬支架植入，且存在支架折斷等故障的風(fēng)險。鐘洪珊、馬波民等[7,9]證實，對于長節(jié)段的股動脈狹窄閉塞所致嚴(yán)重下肢缺血患者在開通股深動脈后可以獲得良好的效果。楊茹雪等[10]表明，正確評估股深動脈暢通性，對于開通髂動脈-股動脈開口處腔內(nèi)成形術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥至關(guān)重要。

因此，當(dāng)股動脈顯著性狹窄后，如能利用CTA來對側(cè)枝循環(huán)進行簡單且準(zhǔn)確量化評估，對臨床的治療、預(yù)后有重要的參考價值。另外，在病例組中有3例股淺動脈閉塞的患者，偏利現(xiàn)象明顯，但遠端動脈沒有出現(xiàn)明顯狹窄，且小腿及足部沒有出現(xiàn)感覺異常、運動受限、組織潰爛等表現(xiàn)，這也反映了側(cè)枝循環(huán)代償作用非常重要。

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