張微觀劉， 于雪凡， 許月光， 龐效敏， 戴妍源， 崔 俐， 張海寧

風濕性多肌痛(Polymyalgia Rheumatic，PMR)是以全身疼痛和僵硬伴血沉明顯增快(≥50 mm/1 h)為特征的多系統(tǒng)炎性疾病，對小劑量激素敏感，多見于50歲以上人群[1]。PMR診斷尚無“金標準”，易誤診，需與感染、腫瘤及其他風濕類疾病等相鑒別，現(xiàn)報道1例PMR并文獻復習。

1 臨床資料

患者，女，55歲，因“四肢疼痛2 m，四肢無力1 m，加重3 d”入院。2 m前感冒后出現(xiàn)四肢持續(xù)性劇烈疼痛，在當地醫(yī)院治療(具體不詳)后好轉。1 m前無明顯誘因出現(xiàn)四肢無力，雙手持物不穩(wěn)，走路費力，伴走路姿勢異常，腰部直立困難，給予營養(yǎng)神經(維生素等)15 d后癥狀略緩解；3 d前患者四肢無力加重，步態(tài)明顯異常，走路時腰部前挺僵硬，臀部左右搖擺，蹲下后起身困難，遂來我院。病程中無發(fā)熱，無復視、抽搐及呼吸困難，飲食、睡眠尚可。既往：健康，否認外傷史及家族遺傳史。入院查體：神清語明，雙手大、小魚際肌肉萎縮明顯，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力5級弱，跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，搖擺步態(tài)，雙腕部以下套狀痛覺減退，雙踝關節(jié)以下套狀痛覺減退，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射及雙側病理征未引出，余查體無異常。

輔助檢查：當地頭部MRI平掃、胸片未見異常。頸椎+腰椎MRI示：頸、腰椎骨質增生。肌電圖(北華附屬醫(yī)院，2017年3月13日)：上、下肢周圍神經損害(運動纖維受累為主)；肌電圖(3月27日)：上、下肢周圍神經損害(運動纖維軸索損害為主)；F波出現(xiàn)率低。肌電圖(吉林大學第一醫(yī)院，2017年4月10日)：(1)右側正中神經、尺神經、雙脛神經運動CMAP波幅下降，正中、尺神經F波出現(xiàn)率低；(2)雙側脛前肌、右側腓腸肌呈肌源性損害；右伸指總肌靜息狀態(tài)下可見自發(fā)電位發(fā)放。血沉：31.2 mm(0～20 mm)；pANCA 1∶10陽性。血清Lam輕鏈、血蛋白電泳、血常規(guī)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、風濕3項、免疫5項、ANA系列、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、甲狀腺功能5項、肌酸激酶及同工酶、腫瘤標志物、血清結核抗體相關檢查及腰穿腦脊液常規(guī)未見異常。臨床診斷為周圍神經病、肌源性損害原因待查，經積極營養(yǎng)神經、抗感染等治療3 w后，患者癥狀無緩解，后神經肌肉(右脛前肌)病理報告：片中肌纖維大小不等，萎縮肌纖維呈圓形或小圓形，散在分布，可見肥大肌纖維，可見輕度核內移，肌膜核可見疏松膨大，可見變性、壞死纖維，肌內膜間可見大量組織細胞浸潤，結締組織及血管周圍未見炎細胞浸潤，肌間結締組織輕度增生。GT染色未見RRF。NADH、SDH、COX染色可見部分肌纖維內酶活性不均勻，呈蟲蝕樣改變，Acid、PAS、ORO染色未見明顯異常。病理診斷：肌病樣改變(見圖1)。再次回顧分析患者病史，臨床診斷為PMR，給予甲潑尼松30 mg/d口服，逐步減量(每2 w減1片)，2 m后隨訪患者癥狀緩解不明顯(但無套狀痛覺減退)，在我院復查肌電圖(2017年6月2日)：上下肢所測肌呈肌源性損害表現(xiàn)。磁共振雙下肢肌肉成像平掃：雙側髖關節(jié)少量積液，壓脂像右側髖關節(jié)周圍肌肉內見圓形高信號影，考慮炎性病變或少量積液(見圖2)。囑甲潑尼松每2 w減1/4片，至逐漸停藥。出院半年后隨訪，患者肢體無力明顯緩解，行走時腰部可直立，臀部搖擺不明顯，偶有肢體酸痛、發(fā)麻，查體雙側大、小魚際萎縮(程度同前)，余查體正常。

2 討 論

PMR發(fā)病主要與氣候、環(huán)境、年齡有關，有明顯的地域性和家族聚集發(fā)病趨勢[2]。其病因和發(fā)病機制尚不明確，遺傳、感染、免疫異常等多因素可能參與其中。有研究發(fā)現(xiàn)白介素6(IL-6)在PMR患者外周血中明顯升高，提示IL-6可能在該病的發(fā)生中起到重要作用[3]。也有研究顯示該病的血管壁彈力層存在細胞介導的炎癥。本例患者起病前有感冒病史，考慮發(fā)病可能與感染相關。

PMR好發(fā)于50歲以上人群，女性多見，而且隨著年齡的增長，發(fā)病率也會上升，70歲～80歲達高峰，80歲以后發(fā)病率有所下降[1]。PMR的首發(fā)癥狀多為急性或亞急性的肩胛帶、頸部及骨盆帶肌肉對稱性疼痛，伴晨僵(>45 min)，亦可局限于某一肌群(如腰肌)，或放射至肘、膝部。嚴重者會有肢體活動受限，表現(xiàn)為上肢不能抬舉或負重，下蹲及爬樓困難，甚至不能翻身、起床，肌肉酸痛較肌肉無力明顯?？砂橛械蜔帷⑵７?、消瘦等非特異性全身性表現(xiàn)[4]。更甚者可出現(xiàn)肌肉萎縮以及關節(jié)活動完全受限[5]。

PMR的診斷缺乏特異性，實驗室檢查多表現(xiàn)為白細胞增多、炎性分子升高，可有輕至中度正細胞正色素性貧血[6]，肌電圖改變與血清肌酶并無明顯相關性，PMR患者肌酶通常正常。影像學在PMR的診斷中非必需，但超聲、MRI等在PMR的鑒別診斷中具有特異性，表現(xiàn)為受累關節(jié)、肌肉(如肩峰三角肌下、大轉子周圍)等處的粘液囊炎，MRI還可檢測頸腰椎椎體棘突間的粘液囊炎[7]。其它檢查如氟代脫氧葡萄糖正電子放射斷層造影(18F-FDG-PET)主要顯示頸、腰椎椎間部、肩部、臀部氟脫氧葡萄糖攝取增多[8]，其對該病的診斷價值尚需大樣本試驗證實。骨骼肌的病理特點為Ⅰ型肌纖維局限性的氧化酶活性脫失(蟲蝕狀缺失)；Ⅱ型肌纖維萎縮，個別患者可伴有破碎樣紅肌纖維[9]。本例患者骨骼肌存在肌纖維萎縮和肌纖維內酶活性蟲蝕樣改變，符合該病特點。其病初肌電圖提示周圍神經損害，考慮為PMR微血管炎致神經滋養(yǎng)細胞缺血而產生的神經受累，此類患者的肌肉疼痛和僵硬可經類固醇激素治療得到快速緩解[10]。患者的診治經過支持此過程。

表1 PMR的歸類評分標準

圖1 患者右脛前肌肌肉活體組織病理檢查。A：肌纖維大小不等，少數肌纖維明顯萎縮，呈圓形或小圓形，散在分布，肌間結締組織輕度增生，未見炎性細胞浸潤 HE染色； B：部分肌纖維內酶活性不均勻，呈蟲蝕樣改變 NADH染色

圖2 患者雙下肢MRI關節(jié)肌肉成像。A：脂肪抑制T2WI，箭頭所示右側髖關節(jié)周圍軟組織內見片狀高信號影；B：脂肪抑制T2WI，箭頭所示為右髖關節(jié)腔內條片狀高信號影

臨床上PMR可與其他風濕疾病合并存在，最常見的是巨細胞動脈炎(giant cell arteritis，GCA)，約30%的PMR患者可合并GCA[11]，提示該病和動脈炎有關。PMR也可作為副腫瘤綜合征的風濕方面征象出現(xiàn)在腫瘤患者中[12]。該病易誤診，需注意與類風濕性關節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、腫瘤及其它風濕性疾病等相鑒別。關于PMR的診斷，可參考2012年EULAR/ACR公布的PMR歸類標準[13](見表1)，在同時滿足：年齡≥50歲，雙側肩關節(jié)疼痛，血沉和/或C反應蛋白異常的前提下，對患者進行評分，若只有臨床標準(無超聲標準)，用于PMR鑒別的患者中評分≥4分的敏感度為68%，特異度為78%；若同時有臨床和超聲診斷，評分≥5分的PMR的敏感度和特異度分別為66%和81%。該患者未行超聲檢查，評分為4分，考慮歸為PMR。

也可采用2011年中華醫(yī)學會風濕病學分會給出的診斷指南[6]：(1)發(fā)病年齡≥50歲；(2)頸、肩胛帶及骨盆帶三處易患部位至少有兩處出現(xiàn)肌肉疼痛和晨僵；(3)全身性反應的實驗室證據；(4)受累肌肉無紅、腫、熱，亦無肌力減退或肌萎縮；(5)除外其他疾?。?6)小劑量激素治療反應好。在除外其它疾病的情況下，滿足(1)～(3)或(1)(2)(6)即可診斷PMR。本例患者雙手大、小魚際有肌肉萎縮，考慮為血管病變導致局部神經肌肉缺血所致。其腹部彩超、胸片和腫瘤標志物等檢查未見腫瘤的證據，除外結核。無頭痛、視物模糊等癥狀，無GCA的證據。其它相關風濕性疾病的檢查未見明顯異常，隨訪半年，患者對小劑量激素治療反應良好，其符合PMR的診斷標準。

PMR的治療以低劑量糖皮質激素為主，推薦使用等同于潑尼松12.5～25 mg/d的劑量單次口服，一般起始劑量<30 mg/d。如果高于此劑量治療后患者仍然無應答，應重新確認診斷是否準確。療程一般為6 m～2 y。也可肌肉注射甲潑尼龍(每3 w注射一次，120 mg作為起始劑量)[5]。激素減量時應注意監(jiān)測患者的病情活動性、實驗室指標及不良反應。在最初的4～8 w內應減至口服10 mg/d潑尼松劑量或等效劑量。對于復發(fā)患者，應從起始量重新開始口服，并逐漸減量。治療有效者應每周減1 mg或以1.25 mg逐漸減量至停藥。對于有高危復發(fā)和/或出現(xiàn)激素不良反應、合并癥或需要延長治療的患者，應早期使用甲氨蝶呤(7.5～10 mg，每周一次)。也可使用IL-6受體拮抗劑或中藥制劑，幫助縮短服藥療程和激素用量。TNF-α拮抗劑對PMR患者并無明顯臨床獲益，不建議使用。在藥物治療PMR的同時，也應根據患者情況進行適當的鍛煉，防止肌肉萎縮，減少跌倒風險，尤其是長期應用激素的老年骨質疏松患者。該患者在接受小劑量甲潑尼松口服數月后癥狀明顯好轉，隨訪半年后患者病情穩(wěn)定，支持PMR的診斷。

本例患者早期有周圍神經病變的表現(xiàn)，且血沉升高不明顯，很難診斷為PMR。隨著病情進展，肌電圖改變及肌肉活檢等使PMR診斷逐漸明了。該患者使用激素后病情緩解較慢，考慮與其病程長、病損重，且未能得到早期有效治療有關。對于合并多種不同疾病表現(xiàn)的患者時，臨床醫(yī)生需從病因角度出發(fā)，一元論分析，并進行隨訪觀察，不能僅以緩解癥狀為目的。同時，我們應該提高對PMR的認識，做到早期診治，將疾病的損害降到最低。

[1]Raheel S,Shbeeb I,Crowson S.Epidemiology of polymyalgia rheumatica 2000-2014 and examination of Incidence and survival trends over 45 years:a population based study[J].Arthritis Care & Research,2017,69(8):1282-1285.

[2]Dejaco C,Duftner C,Buttgereit F,et al.The spectrum of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica:revisiting the concept of the disease[J].Rheumatology,2017,56(4):506-515.

[3]Alvarez-Rodriguez L,Lopez-Hoyos M,Mata C,et al.Circulating cytokines in active polymyalgia rheumatica[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2010,69(1):263-269.

[4]Kermani TA,Warrington KJ.Polymyalgia rheumatica[J].Lancet,2013,381(9860):28.

[5]朱盈姿,董凌莉.風濕性多肌痛診療進展[J].內科危急重癥雜志,2017,23(2):154-159.

[6]中華醫(yī)學會風濕病學分會.風濕性多肌痛和巨細胞動脈炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志,2011,15(5):348-350.

[7]Salvarani C,Barozzi L,Boiardi L,et al.Lumbar interspinous bursitis in active polymyalgia rheumatica[J].Clin Exp Rheumatol,2013,31(4):526-531.

[8]Palard-Novello X,Querellou S,Gouillou M,et al.Value of (18)F-FDG PET/CT for therapeutic assessment of patients with polymyalgia rheumatica receiving tocilizumab as first-line treatment[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2016,43(4):773-779.

[9]畢鴻雁,張 巍,沈光麗,等.風濕性多肌痛的骨骼肌病理改變特點[J].中華老年醫(yī)學雜志,2006,25(11):832-835.

[10]Schwartz MS,Bruckner FE.Peripheral nerve involvement in polymyalgia rheumatica[J].Muscle & Nerve,1996,19(10):1352-1353.

[11]魏景景,鄧麗影,涂江龍.風濕性多肌痛合并巨細胞動脈炎1例報告[J].臨床神經病學雜志,2013,26(6):433.

[12]Suzuki S,Ikusaka M,Miyahara M,et al.Positron emission tomography findings in a patient with multiple myeloma of polymyalgia rheumatica-like symptoms caused by paraneoplastic syndrome[J].BMJ Case Rep,2014,doi:10.1136/bcr-2013-203326.

[13]Dasgupta B,Cimmino MA,Kremers HM,et al.2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica:a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis,2012,71(4):484-492.