劉 蕾， 鄭秀海， 范 鷹， 高 強， 李 梅， 馬 蘭

理論上認(rèn)知障礙包括記憶、視空間、執(zhí)行功能、計算力障礙，以及失語、失用、失認(rèn)、輕度認(rèn)知障礙和癡呆[1]。Missotten等研究當(dāng)?shù)匕V呆與非癡呆患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)癡呆患者的生活質(zhì)量顯著下降[2]。近年來有關(guān)認(rèn)知障礙的危險因素方面的研究[3]引起人們極大的關(guān)注。一氧化氮(nitric oxide,NO)是血管內(nèi)皮細(xì)胞衍生的重要血管活性介質(zhì)之一，主要由一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)家族催化左旋精氨酸(L-arginine,L-Arg)合成，在腦血流調(diào)節(jié)和血管平滑肌細(xì)胞增殖的抑制功能中起重要作用。ADMA是由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種內(nèi)源性NOS抑制劑，可與L-Arg競爭性結(jié)合NOS活性部位，使血管活性物質(zhì)NO生成減少，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，血管呈收縮狀態(tài)，血管壁平滑肌細(xì)胞增殖及腦血流調(diào)節(jié)障礙，繼而導(dǎo)致認(rèn)知障礙。本研究擬通過檢測不同程度認(rèn)知功能障礙組與無認(rèn)知功能障礙組血中ADMA的表達(dá)水平，并對認(rèn)知障礙可能的危險因素進(jìn)行對比分析，希望對于認(rèn)知障礙的預(yù)防、診斷及治療有一定的幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年10月-2014年7月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的老年病科及神經(jīng)內(nèi)科住院患者為研究對象，共收集172例，其中男99例，女73例；年齡48歲～89歲，平均(66.62±9.99)歲。入選者均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：有自主行為能力，聽力、視力正?？膳浜蠈嶒灐Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：入組前服用激素類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、降糖藥、他汀類藥物等其他可能影響血ADMA水平藥物2 w以上；急性冠脈綜合征、急性腦梗死、腦出血、癲癇、正常顱壓腦積水、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷者；甲狀腺功能減退、嚴(yán)重的心肺肝腎疾病患者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、一氧化碳中毒、免疫系統(tǒng)疾病、放射線腦病等。

1.2 研究方法 在排除外界干擾、安靜舒適的環(huán)境下，按照量表的評分標(biāo)準(zhǔn)為每個患者進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評估北京版(MoCA)的調(diào)查，將搜集到病例的量表按評分進(jìn)行如下分級。MoCA：具有很高的重測信度、內(nèi)部一致性。特別強化了對執(zhí)行能力和注意力的檢查。強調(diào)延遲記憶。靈敏度高，特異度較低。評分標(biāo)準(zhǔn)：最高分為30分。如果受教育年限≤12 y則加1分。因各國、地區(qū)的癡呆嚴(yán)重程度分級不同，本實驗進(jìn)行以下分級，共分5組：≥26分為正常組；22～25分為1級；19～21分為2級；14～18分為3級；0～13分為4級。

1.3 一般資料采集 收集并記錄患者的年齡、學(xué)歷、性別、冠心病史、糖尿病史等。所有的入選患者免冠脫鞋，測量患者身高(m)、體重(kg)，計算體重指數(shù)(BMI=體重/身高2)、囑患者取臥位，安靜狀態(tài)下休息10 min，于患者肱動脈搏動處用校對過的臺式袖帶血壓計測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，間隔5 min再測一次，取兩次的平均值記錄。

1.4 血液指標(biāo)采集 所有受試者均前1 d 22：00后禁食水，空腹10 h晨起抽取肘靜脈血5 ml送檢，運用氧化酶法測空腹血漿葡萄糖(FPG)、直接法測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、酶比色法測總膽固醇(TC)、比色法測甘油三酯(TG)、散射比濁法測CRP、比色法測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、酶法測天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、酶法測血BUN、比色法測血Cr在日立7600全自動生化分析儀上進(jìn)行。運用流式+電阻抗法測定血白細(xì)胞(WBC)，在XE5000全自動流式血細(xì)胞計數(shù)儀上進(jìn)行檢測。

1.5 血清ADMA測定 所有參與者抽取血另留一份血樣5 ml至促凝管中，2 h內(nèi)于3000 r/min條件下離心20 min后，用無菌吸管取上清血清，移至消毒EP管中，保存于-80 ℃冰箱，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定各組研究對象中ADMA濃度。血清ADMA由北京誠林生物科技有限公司按說明書測定，操作步驟如下：標(biāo)準(zhǔn)品的稀釋與加樣：在酶標(biāo)包被板上設(shè)標(biāo)準(zhǔn)品孔10個，在第一、第二孔中分別加標(biāo)準(zhǔn)品100 μl，然后在第一、第二孔中加標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液50 μl，混勻；然后從第一孔、第二孔中各取100 μl分別加到第三孔和第四孔，再在第三、第四孔分別加標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液50 μl，混勻；然后在第三孔和第四孔中先各取50 μl棄掉，依此類推，再在第九、第十孔分別加標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液50 μl，混勻后從第九、第十孔中各取50 μl棄掉(稀釋后各孔加樣量都為50 μl，濃度分別為60 μmol/L、40 μmol/L、20 μmol/L、10 μmol/L、5 μmol/L)。加樣：分別設(shè)空白對照孔(不加樣品及酶標(biāo)試劑，其余各步操作相同)、待測樣品孔。在酶標(biāo)包被板上待測樣品孔中先加入樣品稀釋液40 μl，然后再加待測樣品10 μl。加樣將樣品加于酶標(biāo)板孔底部，盡量不觸及孔壁，輕輕晃動混勻。溫育：用封板膜封板后置37 ℃溫育30 min。 配液：將30倍濃縮洗滌液用蒸餾水30倍稀釋后備用。洗滌：小心揭掉封板膜，棄去液體，甩干，每孔加滿洗滌液，靜置30 s后棄去，如此重復(fù)5次，拍干。加酶：每孔加入酶標(biāo)試劑50 μl，空白孔除外。溫育：操作同溫育。洗滌：操作同加酶。顯色：每孔先加入顯色劑A50 μl，再加入顯色劑B50 μl，輕輕震蕩混勻，37 ℃避光顯色15 min。終止：每孔加終止液50 μl，終止反應(yīng)(此時藍(lán)色立轉(zhuǎn)黃色)。測定：以空白空調(diào)零，450 nm波長依序測量各孔的吸光度(OD值)。測定應(yīng)在加終止液后15 min以內(nèi)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知障礙程度與一般情況的關(guān)系 本實驗觀察了性別、年齡、學(xué)歷、BMI的一般情況對不同程度認(rèn)知功能的影響，發(fā)現(xiàn)各組間年齡的差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，隨著年齡增長認(rèn)知功能障礙呈加重趨勢。各組間學(xué)歷的差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，認(rèn)知功能障礙越重的組中，高學(xué)歷的人數(shù)越少(見表1)。

2.2 認(rèn)知障礙程度與血壓、血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系 觀察血壓、血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系對不同程度認(rèn)知功能的影響，發(fā)現(xiàn)收縮壓(P=0.026)的差別有統(tǒng)計學(xué)意義，其他指標(biāo)無差別(P>0.05)(見表2)。

2.3 認(rèn)知障礙程度與肝腎功能/炎癥反應(yīng)的關(guān)系 觀察肝腎功能/炎癥反應(yīng)對不同程度認(rèn)知功能的影響，發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率(P=0.002)、ALT(P=0.01)、AST(P=0.011)的差別有統(tǒng)計學(xué)意義，其他指標(biāo)無差別(P>0.05)(見表3)。

2.4 影響ADMA的相關(guān)因素分析 影響ADMA的多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡(P=0.000328)、卒中史(P=0.019009)和腎功能不全病史(P=0.000328)是血清ADMA濃度的獨立危險因素，而且年齡、卒中史的回歸系數(shù)顯示與ADMA呈正相關(guān)；腎功能不全病史顯示與ADMA呈負(fù)相關(guān)，而其他危險因素分析卻無相關(guān)性(P>0.05)(見表4)。

2.5 各組中ADMA濃度比較 按MoCA評分分組的各組間的血清ADMA，在正常組血清濃度最低，MoCA評分1級～4級間的血清濃度逐漸升高(P=0.028)(見表5)。

表1 認(rèn)知障礙程度與一般情況的關(guān)系

注：年齡組：與正常組比*P<0.05；與4級組比#P<0.05；與3級組比#P<0.05，其它組間無統(tǒng)計學(xué)意義。學(xué)歷組：與正常組比**P<0.05；與1級組比△P<0.05，其它組間無統(tǒng)計學(xué)意義

表2 認(rèn)知障礙程度與血壓、血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

與正常組比較#P<0.05；與3級組比較*P<0.05；其它組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義

表3 認(rèn)知障礙程度與肝腎功能/炎癥反應(yīng)的關(guān)系

注：GFR：腎小球濾過率;Ccr：內(nèi)生肌酐清除率。Ccr組：與4級組比*P<0.05;與3級組比#P<0.05;其它組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。ALT組：與4級組比**P<0.05;其它組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。AST組：與4級組比△P<0.05;其它組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義

表4 影響ADMA的多因素分析

表5 各組血清ADMA濃度比較

與正常組比*P<0.05；與1級組比較#P<0.05；其它組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義

3 討 論

3.1 對MoCA評分有意義的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，按MoCA評分分組，年齡(P≤0.001)在各組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而且還發(fā)現(xiàn)在各級中，隨年齡的增長，認(rèn)知評分越差。國內(nèi)外研究也發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，認(rèn)知障礙加重。Taylor等[4]研究發(fā)現(xiàn)，年齡導(dǎo)致腦白質(zhì)病，間接引起認(rèn)知障礙。Petersen等[5]研究也發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，阿爾茨海默病癡呆加重，也間接證明了和認(rèn)知障礙相關(guān)。老年人發(fā)生腦白質(zhì)病，間接導(dǎo)致認(rèn)知障礙，由于年齡增長而出現(xiàn)白質(zhì)脫髓鞘改變，造成腦小血管周圍間隙擴(kuò)大，導(dǎo)致腦白質(zhì)萎縮，年齡的增長使腦內(nèi)小動脈出現(xiàn)硬化性血管改變，當(dāng)循環(huán)血壓下降時，硬化血管不能通過擴(kuò)張保持腦白質(zhì)的血液供應(yīng)，從而引起腦白質(zhì)慢性缺血改變[6]。

在各組危險因素中，肝功能在組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但是在認(rèn)知評分低的調(diào)查者中，轉(zhuǎn)氨酶較低，與預(yù)期的不一樣，可能是在這些患者中，肝臟細(xì)胞功能較差，釋放的酶較少，而正常人肝細(xì)胞功能正常，受損后釋放轉(zhuǎn)氨酶較多。轉(zhuǎn)氨酶反映了肝功能受損，這也可能肝臟功能障礙導(dǎo)致血氨清除障礙，以及抑制性氨基酸增多，興奮性氨基酸減少，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，間接導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙。在各評分分組中，內(nèi)生肌酐清除率(P=0.002)的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。而且內(nèi)生肌酐清除率與認(rèn)知評分呈正相關(guān)，即內(nèi)生肌酐清除率越高，認(rèn)知評分越高(見表3，P<0.05)。通常體內(nèi)24 h產(chǎn)生約300 μmol ADMA，約有50 μmol的ADMA通過腎臟排泄[7]，因為內(nèi)生肌酐清除率反應(yīng)腎小球濾過功能，故在腎小球濾過功能減退時，ADMA經(jīng)腎臟排泄減少，減少NO水平，使內(nèi)皮功能失調(diào)，間接促進(jìn)認(rèn)知障礙的發(fā)生發(fā)展。Kurella等研究也發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病的患者腦電潛伏期明顯延長，而且腦電潛伏期越長，認(rèn)知評分越低，故也間接證明了腎功能減退間接可以導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生[8]。

本研究顯示，在按MoCA評分分組中，收縮壓在各級評分中組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)，高血壓導(dǎo)致認(rèn)知障礙的可能機(jī)制是高血壓導(dǎo)致全身小動脈痙攣、內(nèi)皮損傷、血管壁重構(gòu)、透明樣變性、血管壁增厚、血管腔狹窄，導(dǎo)致腦供血減少。影響血管分支終末分布區(qū)的腦白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)，隨后的亞臨床腦白質(zhì)缺血事件導(dǎo)致進(jìn)行性加重的腦白質(zhì)疏松和神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，繼而引起基底節(jié)區(qū)功能障礙以及基底節(jié)與皮質(zhì)之間的聯(lián)系中斷。流行病學(xué)研究證明了高血壓與癡呆發(fā)生的相關(guān)性。歐洲收縮期高血壓研究(systolic hypertension in Europe,Syst-Eur)發(fā)現(xiàn)了高血壓治療組，2 y后的癡呆發(fā)病率減少了55%。但是在32例新發(fā)癡呆患者中，只有2例血管性癡呆，因此，不能證實通過降壓治療來減少血管性認(rèn)知障礙發(fā)生[9]。鹿特丹研究(Rotterdam study)[10]發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，抗高血壓治療組發(fā)生血管性癡呆，相對危險性下降1/3。高齡老年人認(rèn)知功能評估研究(hypertension in the very elderly trial cognitive function assessment，HYVET-COG)是一項有中國參加的多中心研究，將它的研究結(jié)果與其他3項類似研究結(jié)果薈萃分析后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過降低血壓能夠改善癡呆的發(fā)生率[11]。通過以上的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，降壓治療能改善患者的認(rèn)知功能或者防止認(rèn)知功能的下降，從而對認(rèn)知障礙的發(fā)生起到抑制作用。

3.2 ADMA與MoCA評分 本研究顯示按MoCA評分分組的各組間血清ADMA濃度有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.028)，并且隨著評分的降低，血清ADMA濃度逐漸增高；在一個隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床研究中，研究人員將ADMA經(jīng)靜脈注入健康自愿者體內(nèi)，比較注射ADMA與安慰劑組，結(jié)果ADMA顯著降低腦灌注及血管順應(yīng)性。證明ADMA在癡呆發(fā)病中起到了一定的作用[12]。ADMA作為NOS的內(nèi)源性抑制劑，抑制NO合成，增加氧自由基形成，促進(jìn)血小板活化和聚集[13]，單核細(xì)胞粘附[14]，加速內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂[15]。正常的腦血管內(nèi)皮細(xì)胞對于維持腦血流自我調(diào)節(jié)功能和血腦屏障極其重要[16]，目前認(rèn)為血腦屏障受損、腦血流自動調(diào)節(jié)障礙和慢性低灌注是腦白質(zhì)病的重要發(fā)生機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。White等[17]在NOS抑制劑對腦血流自身調(diào)節(jié)的研究中，證明了NO參與腦血流動力學(xué)的自我調(diào)節(jié)，它的釋放減少損傷腦血流自我調(diào)節(jié)，可能減慢腦血流量。Corzo等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)由HDL-膽固醇介導(dǎo)的NO有助于減慢癡呆的進(jìn)展，目前機(jī)制尚不清楚，可能是HDL刺激激酶級聯(lián)和鈣離子的激活、反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞的形成，進(jìn)而誘導(dǎo)iNOS。減少的NO水平可加重腦血流量功能障礙、突觸破壞和增加氧化應(yīng)激，間接促進(jìn)癡呆的發(fā)生。

3.3 影響ADMA的危險因素 本研究多因素分析顯示，年齡(P=0.000328)、卒中史(P=0.019009)和腎功能不全病史(P=0.000328)是血清ADMA濃度的獨立危險因素，而且年齡、卒中史的回歸系數(shù)顯示與ADMA呈正相關(guān)，腎功能不全病史顯示與ADMA呈負(fù)相關(guān)，而其他危險因素分析卻無相關(guān)性(P>0.05)。而國內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為，血清ADMA濃度與腎功能、冠心病、高血壓病、腦卒中等危險因素有關(guān)[19,20]，并且發(fā)現(xiàn)伴有上述疾病史時，血清ADMA濃度增高。但本研究卻沒有發(fā)現(xiàn)此規(guī)律，可能是在多因素分析時自變量較多，互相影響，導(dǎo)致分析結(jié)果受影響所致。

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