陽柏鳳， 文延斌， 劉運(yùn)海， 曹紅桂， 雷 達(dá)， 李 靜

可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)是一組由多種因素引起的以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)的臨床影像綜合征，臨床表現(xiàn)有頭痛、惡心/嘔吐、癲癇發(fā)作、意識障礙、視力下降等，影像學(xué)表現(xiàn)為大腦后部為主的皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管源性水腫[1,2]。PRES的誘因包括高血壓、子癇前期、子癇、腎衰竭、膿毒血癥、自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑等[3]。

子癇前期是指妊娠20 w以后出現(xiàn)新發(fā)高血壓及尿蛋白增高(≥0.3 g/24 h)。子癇是指子癇前期的孕婦出現(xiàn)的不能用其他原因解釋的抽搐或癲癇發(fā)作。子癇或子癇前期的婦女均可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括PRES。2013年，一項(xiàng)來自美國的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有(46/47)行頭部影像學(xué)檢查的子癇患者有類似PRES的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)[4]，提示PRES可能是子癇的核心病理生理機(jī)制之一。然而有趣的是，隨后有研究發(fā)現(xiàn)僅有約一半已行頭部影像學(xué)檢查的子癇患者最終確診為PRES[5,6]。也有研究發(fā)現(xiàn)，不同的發(fā)病誘因引起的PRES有相對差異磁共振表現(xiàn)。與單純高血壓引起的顱內(nèi)出血相比，子癇前期或子癇相關(guān)的PRES所致顱內(nèi)出血更容易累及基底節(jié)區(qū)[7,8]，目前子癇患者中PRES的發(fā)病情況及臨床影像學(xué)特點(diǎn)仍不十分明確。本研究認(rèn)真總結(jié)了本院收治的妊娠相關(guān)PRES患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，并對比國外文獻(xiàn)，擬在中國漢族人群中首次探討PRES在子癇中的發(fā)病情況及臨床影像學(xué)特征，以期提高對妊娠相關(guān)PRES的認(rèn)識，指導(dǎo)臨床治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在湘雅醫(yī)院病歷庫中檢索2010年1月-2016年6月神經(jīng)內(nèi)科和婦產(chǎn)科收治的所有子癇前期、子癇及PRES患者，從中篩選出妊娠相關(guān)PRES患者，共計(jì)36例。PRES的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9,10]：(1)有典型臨床表現(xiàn)，包括有頭痛、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、意識障礙、視力下降或局灶性神經(jīng)缺損癥狀；(2)影像學(xué)表現(xiàn)為可逆性大腦后部為主的皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管源性水腫，或者在腦出血周圍水腫以外的至少一個地方出現(xiàn)血管源性水腫[8]；(3)臨床癥狀和/或影像學(xué)表現(xiàn)具有可逆性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期及產(chǎn)后6 w內(nèi)；(2)診斷為子癇、子癇前期和PRES；(3)發(fā)病后96 h內(nèi)進(jìn)行頭部影像學(xué)(MRI或CT)檢查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)沒有懷孕或產(chǎn)后超過6 w；(2)既往有癲癇病史；(3)PRES由其他誘發(fā)因素所致。子癇或子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照高等醫(yī)學(xué)藥院校統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法，對本組病例的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)資料、診治經(jīng)過進(jìn)行分析。本研究的影像學(xué)檢查包括頭部CT(n=30)、頭部MRI(n=36)，MRI對比增強(qiáng)(n=31)，DWI(n=30)，MRA(n=18)，MRV(n=25)。頭部MRI檢查均包括橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR檢查，所有序列層厚、層距分別為5 mm、1.0 mm，視野24 cm×24 cm。所有頭部影像學(xué)資料經(jīng)2名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像醫(yī)師進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究最初篩選出90例已行影像檢查的擬診為PRES患者(包括28例子癇、59例子癇前期及3例無高血壓的PRES)，其中26例子癇(92%)和7例子癇前期(12%)患者最終被確診為PRES，加上3例既往無高血壓的PRES患者，本研究最終納入了36例確診的妊娠相關(guān)PRES。發(fā)病時的平均年齡是16～41(26.5±6.40)歲，產(chǎn)后PRES的中位發(fā)病時間是在產(chǎn)后第3天(0～26 d)。

2.2 臨床特點(diǎn) 妊娠相關(guān)PRES患者中，最常見的臨床表現(xiàn)是頭痛(n=29,81%)，其次依次為癲癇發(fā)作(n=26，73%)、意識狀態(tài)改變(n=19，57%)、惡心嘔吐(n=16，47%)、視物模糊(n=12，33%)及輕偏癱(n=4，11%)。常見的并發(fā)癥包括血小板減少(n=9，25%)、肺部感染(n=9，25%)、貧血(n=7，19%)、發(fā)熱(n=6，17%)、急性腎衰竭(n=3，8%)、HELLP綜合征(n=2，6%)及彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)(n=1，3%)。D-二聚體升高(定義為>0.5 g/L)可見于22例患者 (73%)，平均值為(2.5±1.7)g/L。本組共有17例患者做了腰穿檢查，其中8例(47%)有顱內(nèi)壓升高(定義為>180 mmH2O)。腦脊液常規(guī)、生化檢查大部分正常，僅有1例患者白細(xì)胞升高，3例患者蛋白升高(臨床資料見表1)。臨床轉(zhuǎn)歸方面，大部分患者通過及時終止妊娠、硫酸鎂解痙、迅速控制血壓及控制癲癇發(fā)作，臨床癥狀在數(shù)天至2 w內(nèi)緩解。電話隨訪2 m～5 y，大部分患者愈后良好，僅有4例患者出現(xiàn)視物模糊或局灶性神經(jīng)缺損等后遺癥，另有1例出現(xiàn)DIC的患者最終死亡。

2.3 影像學(xué)特點(diǎn) 頭部磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，本組患者受累部位以頂枕葉是最常見的(n=33,92%)(見圖1)，其他不典型的累及部位包括額葉(n=26,72%)、顳葉(n=24,67%)、基底節(jié)(n=18,50%)、小腦(n=17,47%)、腦干(n=5,14%)和丘腦(n=3,8%)。值得注意的是，3例缺乏頂枕葉病灶的患者都有雙側(cè)基底節(jié)對稱性病變(見圖2)，其中1例還有腦干受累。34例(94%)有皮質(zhì)下受累，8例(22%)有皮質(zhì)受累。本組患者的病灶形態(tài)常不規(guī)則，呈局灶斑片樣，部分融合呈大片樣，一般在T1WI上呈等或略低信號，T2WI、FLAIR呈高信號，DWI呈稍高或等信號，ADC呈高信號，提示病變主要為血管源性水腫。10例(33%)患者DWI上出現(xiàn)病灶中心點(diǎn)狀高信號(即彌散受限)，6例(16%)患者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化病灶，包括輕微的點(diǎn)狀強(qiáng)化(n=4)(見圖2)、線樣強(qiáng)化(n=1)、及軟腦膜強(qiáng)化(n=1)(影像學(xué)資料見表2)。頭部CT共發(fā)現(xiàn)7例(19%)患者有顱內(nèi)出血：5例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，1例硬膜下出血，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的患者，其出血多位于腦實(shí)質(zhì)水腫旁且出血量較小，無占位效應(yīng)，其中4例呈多灶性出血，僅1例表現(xiàn)為右側(cè)基底節(jié)區(qū)巨大血腫且有明顯占位效應(yīng)(見圖3)。硬膜下出血的患者表現(xiàn)為遲發(fā)性硬膜下出血，發(fā)病當(dāng)時并未發(fā)現(xiàn)出血灶，在后續(xù)復(fù)查時才出現(xiàn)。36例妊娠相關(guān)PRES的患者中，共有30例患者在住院期間做了頭部影像學(xué)復(fù)查，中位復(fù)查時間為9 d(2～41 d)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，28例(94%)患者水腫病灶大部分或明顯消退，1例患者沒有明顯的變化(可能由于間隔時間僅2 d)，1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血。

表1 妊娠相關(guān)PRES患者的臨床資料

表2 妊娠相關(guān)PRES患者的影像學(xué)資料

3 討 論

本研究首次在漢族人群中證實(shí)，大部分子癇患者通過進(jìn)一步影像學(xué)檢查及臨床追蹤，可最終確診為PRES，提示PRES是子癇重要的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，建議婦產(chǎn)科住院的子癇患者嚴(yán)格控制血壓，積極預(yù)防PRES的發(fā)生。當(dāng)子癇或子癇前期患者出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作、意識狀態(tài)改變、惡心嘔吐、視物模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時，應(yīng)高度警惕PRES。

子癇或子癇前期引起的PRES確切發(fā)病機(jī)制至今仍不完全清楚，目前主要有兩種觀點(diǎn)：腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙學(xué)說和內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說[11]。本組大部分的妊娠相關(guān)的PRES患者出現(xiàn)血壓增高，若高血壓超過了腦內(nèi)毛細(xì)血管床的負(fù)荷能力，會引起血管舒張而出現(xiàn)血管源性腦水腫，故支持腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙學(xué)說。PRES也可以出現(xiàn)在血壓正常的患者，因此學(xué)術(shù)界也有人認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說是妊娠相關(guān)PRES的基本機(jī)制。受損的內(nèi)皮細(xì)胞可合成和分泌多種細(xì)胞因子及趨化因子，從而破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，出現(xiàn)血管源性腦水腫，嚴(yán)重時進(jìn)展為細(xì)胞毒性水腫。事實(shí)上，妊娠相關(guān)PRES出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫的比例可以達(dá)到22%～33%[12,13]。本研究，我們發(fā)現(xiàn)16%的患者出現(xiàn)了對比強(qiáng)化，這也反映了這些患者的血腦屏障被破壞。

值得注意的是，妊娠相關(guān)PRES常發(fā)生于腦部的多個部位，而不僅僅局限于頂枕葉，近一半的患者累及基底節(jié)或小腦等不典型部位。多項(xiàng)研究表明，妊娠相關(guān)PRES累及基底節(jié)的幾率達(dá)33%～60%，遠(yuǎn)高于其他因素所致的PRES[2,14]。此外，我們發(fā)現(xiàn)19%的患者檢出了顱內(nèi)出血，既往文獻(xiàn)報(bào)道子癇或子癇前期相關(guān)PRES的顱內(nèi)出血發(fā)生率為12.5%～25%[8,15]，高于單獨(dú)的高血壓病引起的PRES(5.9%～10.4%)[7,8]。我們推測，這可能與妊娠相關(guān)PRES更容易出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)。急性腦梗死、CVST及腦炎等疾病也好發(fā)于妊娠期及產(chǎn)褥期，可以出現(xiàn)類似PRES的臨床表現(xiàn)，因此鑒別難度較大，但其治療存在較大差異。比如，PRES需要積極的降壓治療(收縮壓迅速控制到140 mmHg以下)，然而急性腦梗死患者發(fā)病初期輕中度的高血壓是允許的，且降壓速度不宜過快。當(dāng)CVST不能排除時，使用抗栓治療可能增加PRES相關(guān)的出血風(fēng)險。因此，臨床上我們應(yīng)盡早行頭部磁共振(包括DWI、MRA和MRV)以排除腦梗死及CVST。另外，腰穿檢查對于排除顱內(nèi)感染和炎癥性疾病是必不可少的，近半數(shù)PRES在發(fā)病早期可因腦組織廣泛腫脹而出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，但是腦脊液常規(guī)和生化檢查絕大部分為正常。在臨床治療方面，合理控制血壓能防止血管源性水腫轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞毒性腦水腫，減少隨后的永久性神經(jīng)功能缺損。但突然的血壓下降可能對子宮胎盤灌注和胎兒狀態(tài)產(chǎn)生不利影響，因此降血壓必須兼顧母體血壓和胎兒檢測。

本研究也存在一定缺陷，比如，由于臨床醫(yī)生并沒有統(tǒng)一的方案或指南作參考，因此往往只選擇那些臨床癥狀嚴(yán)重或持久的患者行頭部影像學(xué)檢查，而癥狀較輕的子癇或子癇前期患者則無法納入本研究。因此，未來還需要開展更多的前瞻性研究來實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警、早期識別、規(guī)范治療和預(yù)后判斷。

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發(fā)病當(dāng)天頭部CT提示雙側(cè)額頂枕葉廣泛的低密度(水腫)病灶，右側(cè)枕葉出現(xiàn)小血腫(A)；患者產(chǎn)后第2天出現(xiàn)抽搐，第3天頭部磁共振Flair像證實(shí)雙側(cè)額頂枕葉水腫并右枕葉小血腫(B～C)；發(fā)病17 d影像學(xué)復(fù)查提示原水腫病灶基本消散，原血腫大部分吸收(D～F)

圖1 30歲的子癇前期患者影像學(xué)資料

患者產(chǎn)后第3天出現(xiàn)抽搐，頭部磁共振Flair像提示雙側(cè)基底節(jié)對稱性高信號病灶(A)，該病灶存在兩種彌散類型：雙側(cè)尾狀核對稱性的細(xì)胞毒性腦水腫(DWI高信號，ADC低信號)，周圍區(qū)域的血管源性腦水腫(DWI等信號或稍高信號，ADC高信號)(B～C)； T1WI對比增強(qiáng)提示雙側(cè)尾狀核對稱性點(diǎn)狀強(qiáng)化(D)

圖2 28歲的既往正常妊娠婦女頭部影像學(xué)資料

患者術(shù)后出現(xiàn)昏睡，頭部CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶(A)。頭部MRI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；Flair像示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號(B)。DWI像示病灶中央高信號(箭頭所示)，周圍等信號(C)。提示細(xì)胞毒性腦水腫和血管炎性腦水腫并存。Flair像示雙側(cè)顳葉及右側(cè)枕葉高信號，以血管源性水腫為主(D)。MRA示雙側(cè)頸內(nèi)動脈末段、雙側(cè)大腦前中后動脈起始部管徑粗細(xì)不均(E)。發(fā)病第8天復(fù)查CT示出血較前吸收，原水腫區(qū)域明顯縮小(F)

圖3 25歲急診剖宮產(chǎn)婦女的頭部影像學(xué)資料