魏蓉娜，崔莉紅，劉勝捷，嚴(yán)梓昕，林小林

胰腺是僅次于肝臟的人體內(nèi)第二大外分泌器官。胰腺外分泌部分由腺泡、導(dǎo)管和間質(zhì)3個(gè)部分組成。腺泡是合成、貯存和分泌消化酶的部位，導(dǎo)管的主要功能是分泌水和電解質(zhì)，也是輸送胰液的導(dǎo)管[1]。

C13呼氣試驗(yàn)是穩(wěn)定性核素檢查，患者口服C13標(biāo)記的底物（淀粉）后，在腸腔內(nèi)被胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶水解，經(jīng)膽鹽乳化后由腸粘膜吸收，在肝臟中被降解，經(jīng)循環(huán)代謝，最終產(chǎn)生CO2。應(yīng)用氣體同位素比值質(zhì)譜儀等設(shè)備體外檢測(cè)呼氣中CO2的變化，可了解相應(yīng)水解酶的活性，進(jìn)而反應(yīng)胰腺外分泌功能[2]。以往檢測(cè)胰腺外分泌功能的“胰泌素試驗(yàn)”，因具有侵襲性、操作復(fù)雜等特性，臨床應(yīng)用受到很大限制。作為一種新的胰腺外分泌功能檢測(cè)手段，C13呼氣試驗(yàn)具備無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便無(wú)痛苦、易于為患者接受等特點(diǎn)[3]，缺點(diǎn)是設(shè)備及檢查價(jià)格略高。目前，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院臨床使用此方法?，F(xiàn)回顧分析天津市南開(kāi)醫(yī)院2014年3月—2017年3月住院患者中胰腺外分泌功能不足（pancreatic exocrine insuきciency，PEI）的160例病例資料，尋求該階段患者的臨床特點(diǎn)和相關(guān)因素。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 2014年3月—2017年3月天津市南開(kāi)醫(yī)院消化內(nèi)科住院患者中PEI患者共160例。

1.2 研究方法 以C13呼氣試驗(yàn)-胰腺外分泌功能檢測(cè)值為主要指標(biāo)，對(duì)全部病例進(jìn)行評(píng)估。入選病例要求：有消化不良癥狀的患者且經(jīng)C13呼氣試驗(yàn)-胰腺外分泌功能檢測(cè)提示符合PEI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué) 按資料類(lèi)型對(duì)各項(xiàng)病因行單因素分析，并計(jì)算各相關(guān)因素、臨床表現(xiàn)、伴發(fā)疾病、影像學(xué)改變及中醫(yī)辨證分型占全部病例的構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究收集天津市南開(kāi)醫(yī)院的160例PEI患者中，男性患者78例，女性患者82例，男女性別比例：男性占總?cè)藬?shù)48%，女性占51%。發(fā)病年齡13～82歲，中位發(fā)病年齡（51.4±13.0）歲，41～60歲年齡段有一段檢測(cè)高峰期（圖1)。

圖1 PEI患者年齡段分布

2.2 相關(guān)病因構(gòu)成 本研究160例PEI患者中，有長(zhǎng)期飲酒史的患者70例，均為白酒，占總數(shù)44.2%。飲酒史7～40年，均超過(guò)5年，平均23.4年。男性長(zhǎng)期飲酒史65例，占男性患者83.3%。女性長(zhǎng)期飲酒史5例。有長(zhǎng)期吸煙史的慢性胰腺炎（CP）患者68例，占總數(shù)42.8%?；寄懙兰膊〉?2例，占總?cè)藬?shù)20.2%，其中膽囊炎20例，膽囊息肉7例，膽囊切除術(shù)后12例?；家认偌膊〉?8例，其中胰腺癌1例，慢性胰腺炎14例，胰腺外傷或其他因素部分切除3例。

2.3 臨床表現(xiàn) 本研究160例PEI病例中腹痛為主要臨床表現(xiàn)，為128例（80%），腹脹76例（47%），食欲減退66例（41%），腹瀉80例（50%），便中含消化不完全食物44例（27%），含油滴10例（6%），癥狀于油膩飲食后加重28例（17%），乏力15例（9%），消瘦54例（33%），腰背部放射痛30例（18%）, 反酸56例（32%），惡心38例（23%），便秘18%。

2.4 合并疾病 研究對(duì)象中合并結(jié)直腸炎24例（15%）；結(jié)腸息肉32例（20%），其中乙狀結(jié)腸息肉10例；結(jié)腸憩室4例（2%）；腸道菌群失調(diào)106例（66%）。合并慢性胃炎122例（76%）；Hp感染48例（30%）；胃息肉18例（11%）；十二指腸炎22例（13%）；食管炎50例（31%）。合并脂肪肝32例（20%）；肝囊腫44例（27%）。合并闌尾切除術(shù)后12例（7%），膽囊切除術(shù)后12例（7.5%）。合并冠心病28例（17%），高血壓30例（18%），糖尿病6例（3%）。合并高脂血癥16例（10%），其中高甘油三酯血癥10例（6.2%），高膽固醇血癥6例（3%），高鈣血癥6例（3%），甲狀腺炎8例（5%）。通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)合并胰腺囊腫10例（6%），胰管擴(kuò)張10例（6%）,膽囊結(jié)石12例（7.5%），胰腺鈣化4例（2.5%），胰頭增大10例（6%）。

2.5 中醫(yī)分型 制定癥候評(píng)分量表，參照普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》與《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表》（中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)，2010，蘇州）制定。本組患者中脾胃虛弱證150例（93%），瘀血阻絡(luò)證3例（1.8%），濕熱內(nèi)蘊(yùn)證7例（4.3%）。

2.6 相關(guān)性分析 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，脾虛量表評(píng)分與C13胰腺外分泌功能Cum值均符合正態(tài)性分布，見(jiàn)圖2、圖3及表1。從散點(diǎn)圖上看呈負(fù)相關(guān)（圖4）。

圖2 C13胰腺外分泌功能Cum值分布圖

圖3 脾虛量表評(píng)分分布圖

表1 C13胰腺外分泌功能與脾虛癥評(píng)分的相關(guān)分析

圖4 C13胰腺外分泌功能與脾虛癥評(píng)分相關(guān)分析散點(diǎn)圖

3 討論

PEI是導(dǎo)致食物消化不良的原因之一，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)近似慢性胰腺炎（CP），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。Lindkvist等[5]將PEI定義為腸腔內(nèi)胰酶激活的下降，不能達(dá)到維持正常消化所需的最低閾值。正常情況下，消化酶在進(jìn)食時(shí)會(huì)被分泌到十二指腸腔內(nèi)。當(dāng)患有PEI時(shí)，胰島腺泡細(xì)胞的逐步喪失將導(dǎo)致分泌到十二指腸腔內(nèi)的消化酶不足。目前普遍認(rèn)為CP是發(fā)生PEI的主要原因[5-6]。Whipple術(shù)中將胰頭和胰腺鉤突部及其相鄰器官全部切除，而這種術(shù)式的并發(fā)癥就包括PEI。胰管阻塞也是發(fā)生PEI的重要因素。此外，糖尿病、SLE、腹腔疾病甚至甲型肝炎等損傷胰腺的因素均可導(dǎo)致PEI。先天性胰腺發(fā)育不全、Shwachman-Diamond綜合癥、胰腺腫瘤也可引起PEI。酗酒、重度吸煙以及克羅恩病等免疫相關(guān)疾病的患者，一直被認(rèn)為是PEI高發(fā)人群[7]。本研究中PEI患者男女比例相近，40～60歲是發(fā)病高峰期。160例患者中，長(zhǎng)期飲酒者占44.2%，長(zhǎng)期吸煙者次之，占42.8%，膽道疾病人群占20.2%，胰腺疾病人群占11%。男性中長(zhǎng)期飲酒者達(dá)83.3%。女性長(zhǎng)期飲酒史5例，以膽系疾病為主，占58.2%。

重要礦物質(zhì)和蛋白質(zhì)的吸收缺乏通常會(huì)導(dǎo)致患者體重減輕和疲勞，脂肪瀉也是常見(jiàn)癥狀，由脂肪吸收不良引起[8]。PEI癥狀繁多而無(wú)特異性，本研究中腹痛為主要臨床表現(xiàn)，約80%患者被腹痛折磨；50%的患者出現(xiàn)腹瀉；依次常見(jiàn)的還有腹脹（47%）、食欲減退（41%）、消瘦（33%）、反酸（32%）。腹痛機(jī)制尚不明確，可能由于胰腺組織內(nèi)神經(jīng)受炎性產(chǎn)物（如激肽類(lèi)）刺激、腹膜炎性反應(yīng)、臨近肌肉緊張性收縮或缺血、胰管阻塞、胰管內(nèi)壓增高等所致[9]。

本研究中PEI患者伴發(fā)疾病，胃炎122例（76%），腸道菌群失調(diào)106例（66%），膽汁淤積64例（40%），慢性Hp感染48例（30%），食管炎50例（31%），結(jié)腸息肉32例（20%），結(jié)直腸炎24例（15%）?？梢钥吹胶喜⑾艿赖难装Y明顯，尤其合并腸道菌群失調(diào)、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸炎比例明顯高于普通人群，提示很可能是源于PEI消化酶分泌不足，致長(zhǎng)期腹瀉造成腸黏膜慢性炎癥刺激所致。因此建議PEI患者常規(guī)檢查結(jié)腸鏡并注意輔助改善腸道菌群環(huán)境。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾為后天之本氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微，以升為鍵，喜燥而惡濕。酒食作為水谷發(fā)酵熏蒸而成，味苦、甘、辛，是熟谷之液，性熱而質(zhì)濕，為濕熱蘊(yùn)結(jié)之品?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》說(shuō)酒是“濕中發(fā)熱近于相火”。所以長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，加之肥甘厚膩，就會(huì)使人體生痰濕、陽(yáng)熱盛，釀成濕熱，故而久飲之傷及中焦脾臟，脾胃互為表里臟腑，脾胃受傷，脾不升清，胃不降濁，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣，脾為后天之本氣血生化之源，故而首先出現(xiàn)氣虛之證[10]。故而脾虛則會(huì)納少腹脹，進(jìn)食油膩尤甚，大便溏薄，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃或晃白，形體消瘦或浮腫，舌淡苔白或微黃，脈緩弱[11]。這與臨床上胰腺外分泌不足的病人癥狀基本相同[12]。

現(xiàn)今PEI的治療方法主要包括消除病因、飲食調(diào)節(jié)、胰酶替代治療和其他輔助治療，其中胰酶替代治療是主要的PEI治療手段[13]。但現(xiàn)在的胰酶劑型存在成分穩(wěn)定性差，無(wú)法保證胰酶作用環(huán)境且無(wú)法確定與腸消化同步等問(wèn)題[14]，使得替代胰酶的作用得不到有效的發(fā)揮，而且長(zhǎng)期使用胰酶替代是否會(huì)反饋性抑制CCK和胰腺外分泌，進(jìn)一步影響胰腺外分泌功能，目前尚缺乏這方面的研究[15-16]。本研究通過(guò)檢驗(yàn)脾虛量表評(píng)分與C13呼氣試驗(yàn)胰腺外分泌功能Cum值，發(fā)現(xiàn)PEI患者絕大多數(shù)屬脾虛證，筆者建議治療PEI時(shí)在一般治療和補(bǔ)充胰酶基礎(chǔ)上加用中醫(yī)健脾療法及補(bǔ)充益生菌。期待中西醫(yī)結(jié)合診治理念會(huì)更好地提高PEI患者的生活質(zhì)量，此優(yōu)化治療方案是否能從機(jī)制上減輕甚至逆轉(zhuǎn)胰腺損傷還有待下一步探究。

[1] 高峻, 李兆申.第二講胰腺外分泌功能 [J].胰腺病學(xué), 2007,7(2): 129-130.

[2] 蔡銘慈, 陳志威, 曲新華, 等.13C-呼氣試驗(yàn)評(píng)估胰腺外分泌功能的臨床應(yīng)用 [J].胃腸病學(xué), 2009,14(5)5: 375-377.

[3] 李兆申, 潘雪, 許國(guó)銘, 等.慢性胰腺炎患者糞彈力蛋白酶檢測(cè)的臨床價(jià)值 [J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 27(9): 783-784.

[4] Braganza JM, Lee SH, Mc Cloy RF, et al.Chronic pancreatitis [J].Lancet, 2011, 377(9772): 1184-1197.

[5] Lindkvist B, Phillips ME, Domínguez-Mu?oz JE.Clinical,anthropometric and laboratory nutritional markers of pancreatic exocrine insufficiency: Prevalence and diagnostic use [J].Pancreatology, 2015, 15(6): 589-597.

[6] Lindkvist B.Diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency [J].World J Gastroenterol, 2013, 19(42): 7258-7266.

[7] Gheorghe C, Seicean A, Saftoiu A, et al.Romanian guidelines on the diagnosis and treatment of exocrine pancreatic insuきciency[J].J Gastrointestin Liver Dis, 2015, 24(1): 117-123.

[8] 陳浮, 李兆申, 王洛偉, 等.慢性胰腺炎的相關(guān)因素及診治分析 [J].中華消化雜志, 2006, 8: 515-518.

[9] 孫鋼, 寧曉紅, 錢(qián)家鳴.慢性胰腺炎321例致病因素分析 [J].中國(guó)醫(yī)刊, 2012, 37: 30-32.

[10] 吳英鋒, 齊清會(huì).脾氣虛癥研究現(xiàn)狀 [J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003, 9(1): 135-136.

[11] 張繼烈, 鞠鯉亦.從《內(nèi)經(jīng)》看脾氣虛 [J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2012, 10(24): 6-7.

[12] 徐光耀, 唐福康, 黃恒青.慢性胃炎脾胃濕熱證患者胰腺外分泌功能的研究進(jìn)展 [J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2008,10(3): 48-50.

[13] 郭曉鐘.中國(guó)胰腺外分泌功能不全診治規(guī)范 [C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).2013年中國(guó)消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)人會(huì)(2013 CCDD)資料匯編.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì): 2013: 2.

[14] Klein PD.13C breath tests: visions and realities.[J].J Nutr, 2001,131(5): 1637S-1642S.

[15] Shimizu K.Mechanisms of pancreatic fibrosis and applications to the treatment of chronic pancreatitis [J].J Gastroenterol, 2008,43(11): 823-832.

[16] Trang T, Chan J, Graham DY.Pancreatic enzyme replacement therapy for pancreatic exocrine insuきciency in the 21(st) century[J].World J Gastroenterol, 2014, 20(33): 11467-11485.