消化內(nèi)鏡在膽管狹窄診治中的應(yīng)用

王鵬儒 陳浩宇 陳 潔

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科(200433)

膽管狹窄(biliary stricture)一般是指由各種因素導(dǎo)致的膽管管壁潰瘍、息肉、纖維化增厚或瘢痕性修復(fù)以及惡性腫瘤導(dǎo)致的管腔狹窄(閉塞)，引起膽汁引流不暢、肝功能受損、黃疸等臨床癥狀，可分為良性和惡性膽管狹窄[1]。膽管狹窄的根治治療以外科手術(shù)為主，但由于膽管疾病局部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和復(fù)雜性，手術(shù)切除范圍廣，風(fēng)險高，患者術(shù)后恢復(fù)慢，生活質(zhì)量低，因此單純外科治療已很難滿足患者需求。隨著內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟和普遍應(yīng)用，內(nèi)鏡治療以其微創(chuàng)性和安全性在膽管狹窄疾病治療中發(fā)揮了重要作用。本文就消化內(nèi)鏡在膽管狹窄診治中的應(yīng)用作一綜述。

一、膽管狹窄的病因和臨床表現(xiàn)

良性膽管狹窄主要包括肝移植術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽管結(jié)石等引起的炎癥性狹窄以及膽管息肉、原發(fā)性硬化性膽管炎、外源性壓迫(Mirizzi綜合征、慢性胰腺纖維化)、各種外傷等引起的狹窄[2]，其中以醫(yī)源性膽管損傷最為常見[3]。惡性膽管狹窄的發(fā)生主要與原發(fā)性膽管惡性腫瘤、肝細胞癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和其他膽管部轉(zhuǎn)移癌相關(guān)，其中最常見的病因依次為肝門部膽管癌、膽囊癌結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移、肝細胞癌并發(fā)癌栓、腹腔腫瘤肝門部轉(zhuǎn)移[4]。

膽管狹窄根據(jù)病因不同而臨床表現(xiàn)各異：①膽管結(jié)石引起的梗阻常以劇烈腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、皮膚黃染和肝功能指標(biāo)異常為主，一般可利用CT或MRI確診；②惡性狹窄所致黃疸多為漸進性，且嚴重程度高于良性狹窄，多伴瘙癢，腹痛、發(fā)熱多不明顯，常有近期體質(zhì)量明顯減輕和腫瘤指標(biāo)明顯升高現(xiàn)象；③肝移植、膽囊切除術(shù)后狹窄多在術(shù)后半年至一年內(nèi)發(fā)生，利用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和影像學(xué)檢查可確診；④原發(fā)性自身免疫性疾病引起的狹窄可見IgG4或自身免疫指標(biāo)異常。

二、膽管狹窄的診斷和鑒別診斷

根據(jù)患者就診時腹痛、發(fā)熱、畏寒、黃疸、厭食、乏力等主訴，結(jié)合肝功能異常(以堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶診斷價值最高)可考慮該病。B超檢查因其無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等特點，已成為診斷膽管狹窄疾病的首選方法，可初步診斷膽管狹窄，但對病因和疾病性質(zhì)缺乏敏感性，往往僅顯示為膽管節(jié)段性擴張、膽管壁回聲增強、管壁增厚等非特異性改變[4-5]。CT可用于測量腫瘤體積并評估切除術(shù)的可行性，有助于鑒別腫瘤性質(zhì)并確定梗阻水平，增強CT可顯示腫瘤對血管的侵犯程度，但無法準(zhǔn)確判定淋巴結(jié)和腹膜轉(zhuǎn)移情況。MRI可較好識別膽管壁不規(guī)則增厚以及腫瘤淋巴結(jié)、腹膜轉(zhuǎn)移情況，與CT聯(lián)用可提高病變診斷率。磁共振胰膽管造影(MRCP)是目前檢測膽管狹窄和膽管結(jié)石敏感性最高的無創(chuàng)檢查，與CT聯(lián)合檢查的效果優(yōu)于單獨膽管造影，并可避免急性胰腺炎風(fēng)險，對于膽管完全梗阻者可顯示梗阻部位以上的肝臟、膽囊結(jié)構(gòu)，并從多層次、多角度對梗阻病變進行觀察，但無法進行介入治療；對肝門部梗阻病變術(shù)前行MRCP有助于指導(dǎo)ERCP下膽管支架置入治療。ERCP可顯示造影劑注入早期的狹窄區(qū)域膽管影像，避免MRI將多部位膽管影像疊加從而誤導(dǎo)診斷[2]。

三、良性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療

醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的良性膽管狹窄多見，其中以膽囊切除術(shù)中膽管鉗誤夾(結(jié)扎)最為常見。內(nèi)鏡下治療良性膽管狹窄通常分為兩步：①內(nèi)鏡下探查狹窄部位，如膽總管完全橫斷或結(jié)扎導(dǎo)致導(dǎo)絲無法通過時，則需行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)或內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下經(jīng)胃壁、十二指腸壁穿刺引流術(shù)聯(lián)合ERCP的治療方法。②導(dǎo)絲通過狹窄區(qū)段后，可更換硬導(dǎo)絲以便于球囊擴張，單純擴張治療的狹窄復(fù)發(fā)率較高，而后續(xù)支架置入可保持狹窄通道較長時間開放，以便于瘢痕塑形。

膽總管結(jié)石導(dǎo)致的膽管梗阻也屬于膽管狹窄的范疇，在臨床上較為常見。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開后，直徑<1 cm的結(jié)石可自然排出，但目前通常會一并清除結(jié)石并清理膽管，避免出現(xiàn)結(jié)石嵌頓，降低膽管炎風(fēng)險。通?；颊呤状蜤RCP術(shù)前行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，有助于結(jié)石取出以及殘余細微結(jié)石排出，減少膽管炎發(fā)生；其主要并發(fā)癥為術(shù)中、術(shù)后出血和穿孔，但發(fā)生率很低。對于單次手術(shù)較難取凈的結(jié)石，通?？煞胖盟芰现Ъ軄砼R時解除膽管梗阻，以期再行ERCP；且置入的塑料支架可與結(jié)石反復(fù)摩擦，松動結(jié)石以便于排出。取石完成后，結(jié)合術(shù)中情況選擇放置胰管或膽管支架，預(yù)防術(shù)后胰腺炎或膽管炎，支架可在手術(shù)后數(shù)日隨分泌液排除，或數(shù)月后以常規(guī)內(nèi)鏡取出即可。

膽總管狹窄為慢性胰腺炎患者晚期常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為3%～46%，原因為膽總管管周纖維化或胰腺囊腫壓迫膽總管[6]。出現(xiàn)黃疸、膽管炎、無癥狀膽汁淤積癥(堿性磷酸酶水平高于正常值2倍)的時間超過1個月，需進行內(nèi)鏡下治療[7]。對于初次診斷為繼發(fā)于慢性胰腺炎的膽總管狹窄患者可在內(nèi)鏡下置入塑料支架引流1年，每3個月更換1次；如狹窄仍未好轉(zhuǎn)，在排除囊腫因素后，考慮狹窄不可逆，需行手術(shù)治療[8]。置入塑料支架引流的短期效果很好，但Kahl等[9]對患者術(shù)后進行18～66個月隨訪發(fā)現(xiàn)，支架取出后膽總管能較長時間保持通暢的患者不足1/3。為更有效地擴張膽總管并獲得長期療效，可同時置入多根塑料支架。Catalano等[10]對應(yīng)用該方法行擴張治療的慢性胰腺炎并發(fā)膽總管狹窄患者術(shù)后平均隨訪3.9年發(fā)現(xiàn)，行多根塑料支架置入術(shù)的患者術(shù)后肝功能生化指標(biāo)、膽總管狹窄緩解情況以及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于單根支架引流患者。覆膜自膨脹金屬支架(SEMS)因擴張直徑更大以及整個療程中只需行2次ERCP(塑料支架置入治療需行多次ERCP)，故在治療慢性胰腺炎并發(fā)膽總管狹窄具有一定的優(yōu)勢。

肝移植是終末期肝臟疾病的首選方案，但術(shù)后膽管并發(fā)癥是肝臟移植的難點。膽管狹窄是主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達40%，其中近90%為膽管吻合口狹窄(ABS)[11]。內(nèi)鏡下氣囊擴張聯(lián)合膽管支架置入是目前常用的治療方法，并有取代外科手術(shù)治療的趨勢[12-13]。近年研究[14-16]提出氣囊擴張聯(lián)合多膽管塑料支架治療(MPSs)能提供更大的膽管支撐力，臨床緩解率更高，且療程更短，有望成為肝移植并發(fā)ABS的一線治療方法。接受適當(dāng)內(nèi)鏡治療的ABS患者與無吻合口狹窄的肝移植術(shù)后患者相比，治療效果并無明顯差異[17]。Tabibian等[18]的研究發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后膽管狹窄患者行內(nèi)鏡下支架置入治療的并發(fā)癥發(fā)生率為0～17.4%，主要為胰腺炎、膽漏和菌血癥等，且主要發(fā)生于置入較少支架的患者，提示MPSs對并發(fā)癥具有一定的預(yù)防作用。

四、惡性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療

1. 壺腹部腫瘤：膽總管與主胰管匯合形成的膨大的膽胰共同管被稱為Vater壺腹部。壺腹周圍區(qū)包括胰腺頭部、鉤突部、胰管末端、壺腹部、十二指腸乳頭和膽總管末端等部位，壺腹周圍病變較為多見，主要為結(jié)石、炎癥、腫瘤等[19]。壺腹部良性腫瘤主要為腺瘤，多數(shù)可于內(nèi)鏡下進行切除[20]，但如累及膽管系統(tǒng)或發(fā)生惡變，則需行胰十二指腸切除術(shù)。目前研究[19]證實EUS對壺腹部腫瘤診斷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性均可達95%～100%，對壺腹周圍病變的定位、定性診斷以及腫瘤分期、手術(shù)切除率評估較B超、CT、MRI均有明顯優(yōu)勢，但確診仍需行EUS引導(dǎo)下細針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)或ERCP多處活檢。目前內(nèi)鏡下切除主要適用于直徑小于4 cm且無導(dǎo)管內(nèi)累及的良性腹部腫瘤、高級別上皮內(nèi)瘤變、局部早期腫瘤以及不適于外科手術(shù)的壺腹部惡性腫瘤[21-22]。

2. 肝門部膽管癌：肝門部膽管癌是侵犯肝總管、分叉部和左右肝管的膽管癌。其起病隱匿，確診時患者多處于疾病晚期，可行切除術(shù)治療者僅為10%～20%[23]。晚期患者多有膽管梗阻癥狀，恢復(fù)膽汁引流是內(nèi)鏡治療的主要目的，ERCP下膽管支架置入是已被認可的一線姑息性引流方案。與膽汁引流效果相關(guān)的首要因素是被引流肝臟的容積，一般認為25%肝臟總?cè)莘e的膽汁引流通暢即可有效減黃，而左、右膽管引流的膽汁量遠多于肝臟分泌總膽汁量的25%，因此多數(shù)情況下單側(cè)支架置入足以解除梗阻[24-26]。目前認為Bismuth Ⅰ型狹窄置入單支架即可充分引流，而對于Ⅱ和Ⅲ型狹窄因腫瘤已累及匯合部及以上，需考慮雙側(cè)支架引流的必要性。Liberato等[27]證實雙側(cè)引流和金屬支架置入是延長引流時間的獨立影響因素。Naitoh等[28]發(fā)現(xiàn)雙側(cè)引流患者狹窄區(qū)段通暢時間明顯長于單側(cè)引流者。Iwano等[29]認為雙側(cè)引流患者肝膿腫發(fā)生率高于單側(cè)引流者。Bismuth Ⅳ型狹窄可侵犯左右肝管，膽汁引流嚴重不暢，易并發(fā)膽管炎，故PTCD或EUS引導(dǎo)下膽管引流術(shù)(EUS-BD)效果優(yōu)于ERCP下支架置入引流治療[30]。Yamao等[31]對接受EUS引導(dǎo)下膽總管十二指腸吻合術(shù)(EUS-CDS)者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，其狹窄區(qū)段通暢時間長于跨乳頭塑料支架和非覆膜金屬支架，但對低位膽管梗阻患者的效果不及覆膜金屬支架。

五、常用的內(nèi)鏡下膽管引流技術(shù)

惡性膽管狹窄治療主要包括根治性手術(shù)治療、膽管引流、病因治療等。常用的引流方法有手術(shù)引流、PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡下膽管引流等。內(nèi)鏡下膽管引流治療可較好緩解患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。因此在治療惡性膽管狹窄疾病時應(yīng)綜合考慮患者情況，采取根治治療和姑息治療并重的治療方案。

1. 內(nèi)鏡下膽管塑料支架置入引流術(shù)(ERBD)：該方法操作和引流的成功率均很高，治療惡性梗阻的效果接近于手術(shù)治療，并具有手術(shù)時間短、患者痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。然而塑料支架易導(dǎo)致細菌附著和膽泥淤積，阻塞率較高，術(shù)后3個月和6個月的支架阻塞率可分別達30%和70%[32]。雖然塑料支架的材料和設(shè)計均已有所改進，但目前尚未達到金屬支架的效果[33]。

2. 內(nèi)鏡下膽管金屬支架置入引流術(shù)(EMBE)：金屬支架于1989年首次被應(yīng)用于膽管狹窄疾病的治療[34]，具有擴張性好、不易阻塞等特點。EMBE治療惡性膽管狹窄具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者住院周期短等優(yōu)勢，可顯著提高患者生活質(zhì)量，延長其生存期，對中晚期膽管腫瘤患者基本可替代姑息性膽管手術(shù)治療[35]。然而由于金屬支架價格較高，且其在晚期惡性膽管狹窄患者中也可發(fā)生再狹窄，因此這類患者是否適用EMBE仍有爭議。

3. 內(nèi)鏡下胰膽管雙支架置入引流術(shù)：該方法主要用于治療十二指腸乳頭、壺腹部、胰膽管下段等部位的腫瘤或慢性炎癥引起的胰膽管病變部位近段狹窄[36]，在引流成功率、減黃效果以及改善臨床癥狀的療效和安全性上，均優(yōu)于傳統(tǒng)引流方案。然而由于該技術(shù)操作困難且對醫(yī)療條件要求較高，在其他原因所致膽管狹窄中的應(yīng)用仍存爭議[37]。

4. PTCD：PTCD主要包括內(nèi)引流術(shù)和外引流術(shù)。內(nèi)引流術(shù)可將膽汁引流入膽管，且不引起電解質(zhì)紊亂，減黃效果較好，適用于早期惡性膽管狹窄患者。當(dāng)導(dǎo)絲無法通過狹窄區(qū)段或多種引流方法失敗時，可行外引流術(shù)。盡管ERCP成功率可達90%，但仍有部分患者造影失敗或膽管深插管失敗，此時可采用ERCP和T形管(或PTCD)聯(lián)合操作技術(shù)，以保證療效[38-39]。

六、結(jié)語

綜上所述，對于膽管狹窄疾病患者，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮其整體情況，選擇最合適的治療方案。內(nèi)鏡治療因其創(chuàng)傷小、預(yù)后好等優(yōu)勢，可有效緩解患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。隨著研究的深入和治療策略的完善，內(nèi)鏡治療將有更廣闊的應(yīng)用前景。

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