劉榮偉

[摘要]目的 觀察舒芬太尼與芬太尼麻醉對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取2016年4月～2017年8月在我院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的156例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)老年患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為芬太尼組和舒芬太尼組，每組78例。芬太尼組聯(lián)合應(yīng)用芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持，舒芬太尼組應(yīng)用舒芬太尼。比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、插管時(shí)（T2）、拔管后（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）變化，同時(shí)，比較兩組患者麻醉后的蘇醒情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者T1時(shí)的HR、SBP、DBP均明顯低于T0，T2、T3時(shí)明顯高于T0（P<0.05）。舒芬太尼組T1時(shí)的HR、SBP、DBP明顯高于芬太尼組，T2、T3時(shí)的HR、SBP、DBP明顯低于芬太尼組（P<0.05）。舒芬太尼組患者的麻醉蘇醒、自主呼吸恢復(fù)及拔管所需時(shí)間均明顯短于芬太尼組（P<0.01）。舒芬太尼組的呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)、煩躁不安、心律失常等不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于芬太尼組（P<0.05）。結(jié)論 在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)和維持中，芬太尼和舒芬太尼都可影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，但舒芬太尼相比芬太尼在維持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定中的作用更顯著，同時(shí)其還能促進(jìn)患者麻醉后蘇醒，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]芬太尼；舒芬太尼；麻醉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；老年患者；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（c）-0067-04

Influence of Sufentanil and Fentanyl used for anaesthesia on hemodynamics in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy

LIU Rong-wei

Department of Anesthesiology，739th Hospital of Shenyang，Liaoning Province，Shenyang 110034，China

[Abstract]Objective To observe the influence of Sufentanil and Fentanyl used for anaesthesia on hemodynamics in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy.Methods 156 elderly patients with gradeⅠ-Ⅱ of ASA and scheduled for laparoscopic cholecystectomy in our hospital from April 2016 to August 2017 were selected as object and they were randomly divided into the Sufentanil group and Fentanyl group according to the random number table method，and there were 78 cases in each group.The Fentanyl group was combined with Fentanyl for anesthesia induction and maintenance，and Sufentanil was used in the Sufentanil group.The change of HR，SBP and DBP before anesthesia induction （T0），after induction （T1），intubation （T2） and after extubation （T3） in patients between the two groups were compared.At the same time，the revival situation and the incidence of adverse reactions in patients between the two groups were compared.Results HR，SBP and DBP at T1 were significantly lower than those at T0 in the two groups，and the abovementioned-indexes at T2 and T3 were significantly higher than those at T0 （P<0.05）.HR，SBP and DBP at T1 in the Sufentanil were significantly higher than those in the Fentanyl group，and HR，SBP and DBP at T2，T3 in the Sufentanil were significantly lower than those in the Fentanyl group （P<0.05）.Time required for anaesthesia recovery，spontaneous breathing recovery and extubation in patients of the Sufentanil group were significantly shorter than those of the Fentanyl group （P<0.01）.The total incidence of respiratory depression，gastrointestinal reaction，irritability and arrhythmia and so on in the Sufentanil group was significantly lower than that of the Fentanyl group （P<0.05）.Conclusion In the induction and maintenance of anesthesia for elderly patients with laparoscopic cholecystectomy，F(xiàn)entanyl and Sufentanil can influence the hemodynamics of patients，but compared with Fentanyl，Sufentanil in maintaining the hemodynamic stability has a more prominent role，at the same time，it can also promote the recovery of patients after anesthesia with fewer adverse reactions，it is worthy of clinical promotion and application.endprint

[Key words]Fentanyl；Sufentanil；Anesthesia；Laparoscopic cholecystectomy；Elderly patients；Hemodynamics腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用最廣泛的領(lǐng)域，也是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床肝膽外科及其常見(jiàn)的手術(shù)方式之一，且隨著老齡化人口的增多，近年來(lái)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者越來(lái)越多[1]。老年患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，心、腦、腎等功能相對(duì)低下，對(duì)麻醉的耐受性差，手術(shù)時(shí)的氣管插管、拔管等刺激會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)劇烈的心血管反應(yīng)，導(dǎo)致心率加快，血壓升高，這對(duì)于老年患者而言是極為危險(xiǎn)的，甚至?xí){患者的生命安全[2-3]，因此，對(duì)老年患者而言，如何最大限度地減少麻醉帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)成為臨床面臨的重要問(wèn)題之一。芬太尼和舒芬太尼都是臨床常用的麻醉藥物，而本研究主要探討舒芬太尼與芬太尼麻醉對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為老年患者麻醉藥物的選擇提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

將2016年4月～2017年8月在我院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的156例老年患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為芬太尼組和舒芬太尼組，每組78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì) ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡為60～88歲；③體重指數(shù)（BMI）<35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在麻醉藥物或精神藥物依賴；②合并嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者；③患有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病者；④有精神疾病史者；⑤對(duì)本研究中使用藥物過(guò)敏者。其中芬太尼組中男45例，女33例；年齡60～85歲，平均（68.38±8.40）歲；體重50～78 kg，平均（63.86±9.20）kg；ASAⅠ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)57例；基礎(chǔ)疾?。耗懩医Y(jié)石42例，膽囊息肉29例，膽囊腺肌癥7例。舒芬太尼組中男49例，女29例；年齡60～84歲，平均（68.53±8.61）歲；體重52～78 kg，平均（64.03±9.17）kg；ASAⅠ級(jí)者25例，ASAⅡ級(jí)者53例；基礎(chǔ)疾?。耗懩医Y(jié)石43例，膽囊息肉27例，膽囊腺肌癥8例。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、體重、ASA分級(jí)、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

手術(shù)開(kāi)始前30 min，對(duì)所有患者肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020384）+0.1 g苯巴比妥（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020381），開(kāi)放靜脈通路。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸、心電、血氧飽和度等指標(biāo)，并在左橈動(dòng)脈處穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。術(shù)中密切觀察患者的生命體征變化情況。芬太尼組麻醉方案：麻醉誘導(dǎo)：1～2 mg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）+0.2～0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379）+0.1 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）+4 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）靜脈推注，誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管；麻醉維持：應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入2 μg/（kg·h）芬太尼，持續(xù)輸注0.06～0.20 mg/（kg·min）異丙酚，間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前5 min停止用藥。舒芬太尼組麻醉方案：麻醉誘導(dǎo)：1～2 mg咪達(dá)唑侖+0.2～0.3 mg/kg依托咪酯+0.1 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨+0.4 μg/kg芬太尼靜脈推注，誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管；麻醉維持：應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入0.2 μg/（kg·h）舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172），持續(xù)輸注0.06～0.20 mg/（kg·min）異丙酚，間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前5 min停止用藥。兩組患者待恢復(fù)自主呼吸，且血氧飽和度>95%，患者意識(shí)清醒后將氣管導(dǎo)管拔除。

1.3觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、插管時(shí)（T2）、拔管后（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）變化，并進(jìn)一步比較兩組患者麻醉后的蘇醒情況（麻醉蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者T0時(shí)的HR、SBP、DBP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者T1時(shí)的HR、SBP、DBP均明顯低于T0，T2、T3時(shí)明顯高于T0（P<0.05），舒芬太尼組T1時(shí)的HR、SBP、DBP明顯高于芬太尼組，T2、T3時(shí)的HR、SBP、DBP明顯低于芬太尼組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組麻醉后蘇醒情況相關(guān)指標(biāo)的比較

舒芬太尼組患者的麻醉蘇醒、自主呼吸恢復(fù)及拔管所需時(shí)間均明顯短于芬太尼組（P<0.01）（表2）。

2.3兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

芬太尼組發(fā)生煩躁不安4例，胃腸道反應(yīng)5例，心律失常及呼吸抑制各3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.23%（16/78）；舒芬太尼組發(fā)生煩躁不安1例，胃腸道反應(yīng)2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.85%（3/78），舒芬太尼組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.044，P=0.003）。

3討論

臨床上對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者多采用氣管插管全身麻醉的方式，以保證人工二氧化碳?xì)飧辜笆中g(shù)的安全和順利進(jìn)行[4]。二氧化碳?xì)飧沟慕⑹怯绊懟颊吆粑脱鲃?dòng)力學(xué)變化的主要因素，持續(xù)的腹內(nèi)正壓通過(guò)膈肌被傳遞至胸腔，從而導(dǎo)致心排血量減少及中心靜脈壓升高；同時(shí)腹膜等組織吸收二氧化碳，使PaCO2升高，機(jī)體交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺等具有收縮血管、加快心率及升高血壓作用的激素分泌增加[5-6]。此外，氣管插管全身麻醉在進(jìn)行插管和拔管操作時(shí)會(huì)激活患者機(jī)體交感-腎上腺系統(tǒng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變。這種劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)有可能會(huì)導(dǎo)致一些心臟病患者、高血壓患者等發(fā)生心腦血管事件，尤其是老年患者，增加其麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7]，因此，對(duì)于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者不僅要保證麻醉的鎮(zhèn)痛效果良好，麻醉深度維持在一定程度，還應(yīng)盡量減少其血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，保持呼吸系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，同時(shí)又不影響患者術(shù)后的麻醉蘇醒質(zhì)量[8-9]，因此，選擇合適的麻醉藥物至關(guān)重要。endprint

芬太尼和舒芬太尼都是目前臨床手術(shù)麻醉常用藥物——芬太尼家族的麻醉藥物，應(yīng)用于手術(shù)麻醉中具有鎮(zhèn)痛效果良好及鎮(zhèn)痛作用持久等優(yōu)點(diǎn)，有利于手術(shù)快速且順利進(jìn)行，同時(shí)還可以減少麻醉藥物的用量，降低麻醉操作導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)[10]。以往腹腔鏡膽囊切除術(shù)中多使用芬太尼麻醉，其鎮(zhèn)痛作用起效快，但鎮(zhèn)痛維持時(shí)間相對(duì)較短，且研究指出其對(duì)患者的心血管系統(tǒng)影響較大，容易引發(fā)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[11-12]。舒芬太尼是芬太尼N-4位被取代后的衍生物，可作用于μ阿片受體，使其激活，進(jìn)而發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼與μ阿片受體的親和性是芬太尼的2倍，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)大，是芬太尼的5～10倍，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間是芬太尼的2倍[13]，而且臨床研究證實(shí)[14-15]，與芬太尼比較，等效的舒芬太尼麻醉過(guò)程更平穩(wěn)，術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量也更高。本研究則以此為基礎(chǔ)，進(jìn)一步比較芬太尼和舒芬太尼麻醉用于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示，兩組患者麻醉誘導(dǎo)后的HR、SBP、DBP均明顯低于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.05），提示芬太尼和舒芬太尼對(duì)患者的心血管系統(tǒng)均具有一定程度的抑制作用；插管時(shí)和拔管后的HR、DBP、SBP均明顯高于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.05），且舒芬太尼組麻醉誘導(dǎo)后的HR、SBP、DBP要明顯高于芬太尼組，插管和拔管時(shí)的HR、SBP、DBP明顯低于芬太尼組（P<0.05），提示應(yīng)用舒芬太尼患者因插管和拔管導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化更小。此外，舒芬太尼組患者的麻醉蘇醒、自主呼吸恢復(fù)及拔管所需時(shí)間均明顯短于芬太尼組（P<0.05）；呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)、煩躁不安、心律失常等不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于芬太尼組（P<0.05），提示與芬太尼比較，應(yīng)用舒芬太尼的患者麻醉后恢復(fù)質(zhì)量更高，安全性也更高。

綜上所述，在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)和維持中，芬太尼和舒芬太尼都可影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，但舒芬太尼相比芬太尼在維持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定中的作用更顯著，同時(shí)其還能促進(jìn)患者麻醉后蘇醒，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-12 本文編輯：許俊琴）endprint