胡小冬++李坤+張海波+張小林

[摘要]目的 研究腹橫肌平面（TAP）阻滯用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 選取2015年1月～2017年4月我院收治的98例行腹部手術(shù)患者，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各49例。兩組均行TAP阻滯，對(duì)照組予以生理鹽水，實(shí)驗(yàn)組予以羅哌卡因。比較兩組的疼痛程度（VAS評(píng)分）、鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評(píng)分）、舒適度（BCS評(píng)分）、不良反應(yīng)發(fā)生率、鎮(zhèn)痛泵使用情況（24 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量、第1次需求鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、24 h按壓有效率）。結(jié)果 術(shù)后0.5、2、6、12、24 h時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsay、BCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的24 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量、鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，第1次需求鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，24 h按壓有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 TAP阻滯可減輕腹部手術(shù)術(shù)后疼痛程度，提高舒適度及鎮(zhèn)靜效果，且具有較高的安全性。

[關(guān)鍵詞]腹橫肌平面阻滯；腹部手術(shù)；鎮(zhèn)痛；羅哌卡因

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（c）-0063-04

Clinical study of transversus abdominis plane block applied in the postoperative analgesia of abdominal surgery

HU Xiao-dong LI Kun ZHANG Hai-bo ZHANG Xiao-lin

Department of Anesthesiology，Xinyu People′s Hospital，Jiangxi Province，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of transverse abdominal plane （TAP） block applied in the postoperative analgesia of abdominal surgery.Methods From January 2015 to April 2017，98 patients undergoing abdominal surgery admitted into our hospital were selected and they were divided into the two groups according to the random number table method，and there were 49 patients in each group.TAP block was performed in both groups.The control group was given normal saline，and the experimental group was given Ropivacaine.The pain score （VAS score），sedation degree （Ramsay score），comfort degree （BCS score），incidence rate of adverse reactions，and the useage of analgesic pump （drug use dose of 24 h analgesic pump，the duration from the first demand of analgesic pump to awakening and extubation，actual press times of analgesic pump，valid press times of analgesic pump，and the total effective rate of 24 h press） were compared between the two groups.Results After 0.5 h，2 h，6 h，12 h and 24 h，VAS score in the experimental group was lower than that in the control group，and Ramsay and BCS score were higher than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistical difference of the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）.The drug use dose of 24 h analgesic pump，actual press times of analgesic pump and valid press times of analgesic pump in the experimental group were fewer than those in the control group，the duration from the first demand of analgesic pump to awakening and extubation time in the experimental group was longer than that of the control group，and the total effective rate of 24 h press in the experimental group was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion TAP block can reduce postoperative pain degree after abdominal surgery，improve the comfort degree and sedation effect，and has a higher safety.endprint

[Key words]Transverse abdominal plane block；Abdominal surgery；Analgesia；Ropivacaine疼痛是手術(shù)應(yīng)激主要表現(xiàn)形式，可作為預(yù)后不良估測(cè)指標(biāo)。阿片類藥物作為臨床常用鎮(zhèn)痛藥物，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，但易出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、嘔吐、惡心、呼吸抑制、尿潴留、胃腸道功能抑制等副作用，影響手術(shù)效果及預(yù)后[1]。外周及椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用輔助手段，但其可導(dǎo)致低血壓、運(yùn)動(dòng)阻滯、血管擴(kuò)張、內(nèi)臟灌注不足，進(jìn)而造成活動(dòng)受限，危及其健康及生活質(zhì)量[2-3]。近年來(lái)，隨臨床不斷深入研究，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯可通過(guò)抑制腹部外周疼痛信號(hào)傳導(dǎo)達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的，且可最大限度地減少阿片類藥物使用劑量，促使患者快速康復(fù)[4]。本研究選取98例行腹部手術(shù)的患者進(jìn)行研究，旨在探討TAP阻滯于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年4月我院收治的98例行腹部手術(shù)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，各49例。對(duì)照組男26例，女23例；年齡23～69歲，平均（45.35±8.99）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：30例Ⅰ級(jí)，19例Ⅱ級(jí)；文化程度：13例初中，20例高中，16例大專及以上。實(shí)驗(yàn)組男22例，女27例；年齡22～69歲，平均（46.11±8.65）歲；ASA分級(jí)：25例Ⅰ級(jí)，24例Ⅱ級(jí)；文化程度：15例初中，22例高中，12例大專及以上。兩組患者在性別、年齡、ASA分級(jí)、文化程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；均知情本研究手術(shù)、麻醉方案，自愿簽署知情同意書

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并凝血功能障礙者；合并鎮(zhèn)痛藥物依賴史者；合并神經(jīng)支配皮區(qū)感覺(jué)異常、外周神經(jīng)病變者；依從性差者。

1.3方法

兩組患者均行腹部手術(shù)，建立外周靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2等生命體征，全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)完成后連接裝有150 ml舒芬太尼的鎮(zhèn)痛泵，初次劑量為3 ml，輸注速率為2 ml/h，自控量為2 ml/次，間隔10 min。對(duì)兩組患者行TAP阻滯，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者左手持超聲探頭，右手持針，將超聲探頭從劍突順肋緣下線至腋中線移動(dòng)，便于觀察腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌及表面筋膜層，更換探頭切面方向，獲取最佳腹橫肌圖像。超聲引導(dǎo)下，使針尖接近腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，回抽無(wú)氣無(wú)血后，實(shí)驗(yàn)組予以20 ml羅哌卡因（濃度為0.375%），對(duì)照組予以20 ml生理鹽水。對(duì)于持續(xù)鎮(zhèn)痛患者，需指導(dǎo)患者采取合適的休息姿勢(shì)，病情穩(wěn)定后，每2 小時(shí)更換1次體位；采用局部冷敷或熱水袋等方式；指導(dǎo)患者使用掌根或魚際順時(shí)針按摩切口周圍皮膚，動(dòng)作輕柔緩慢，以自我感覺(jué)舒適為宜。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)術(shù)后0.5、2、6、12、24 h 的舒適度評(píng)分（Bruggrmann comfort scale，BCS）評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、Ramsay評(píng)分。應(yīng)用BCS評(píng)分法評(píng)估兩組的舒適度，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。4分：咳嗽時(shí)無(wú)痛；3分：深呼吸時(shí)無(wú)痛；2分：平臥及安靜時(shí)無(wú)痛，咳嗽時(shí)輕微疼痛；1分：安靜時(shí)無(wú)痛，咳嗽或深呼吸時(shí)疼痛明顯；0分：持續(xù)疼痛。應(yīng)用VAS評(píng)分法評(píng)定兩組的疼痛程度，總分為10分，包含0分（無(wú)疼痛感）、1～3分（輕度疼痛）、4～6分（中度疼痛）、7～9分（重度疼痛）、10分（疼痛劇烈）。應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估兩組的鎮(zhèn)靜程度，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。1分：焦慮、不安、激動(dòng)；2分：合作、服從、安靜；3分：入睡，僅對(duì)命令反應(yīng)；4分：入睡，對(duì)輕度搖晃、大的聲音刺激反應(yīng)；5分：對(duì)傷害性刺激反應(yīng)；6分：對(duì)上述刺激均無(wú)反應(yīng)。②記錄兩組的不良反應(yīng)（嘔吐、惡心、頭痛）發(fā)生率。③統(tǒng)計(jì)兩組24 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量、第1次需求鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)（D1）、鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)（D2）、24 h按壓有效率（D1/D2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間段BCS、VAS、Ramsay評(píng)分的比較

術(shù)后0.5、2、6、8、12、24 h時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsay、BCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛泵使用情況的比較

實(shí)驗(yàn)組的24 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量、鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，第1次需求鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，24 h按壓有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腹部手術(shù)疼痛主要發(fā)生于前腹壁，其不僅影響患者全身狀態(tài)恢復(fù)及胃腸道功能，且可促進(jìn)活性物質(zhì)及內(nèi)源性遞質(zhì)（醛固醇、抗利尿激素、血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇）分泌，進(jìn)而危及心血管功能。相關(guān)研究指出，術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于減少應(yīng)激性激素及內(nèi)源性遞質(zhì)分泌量，減少因疼痛所致機(jī)體生理變化[5-6]。亦有研究報(bào)道，支配前腹壁神經(jīng)走行于腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層，在兩者之間注射局部麻醉藥物，利于阻滯前腹壁神經(jīng)，發(fā)揮前腹壁鎮(zhèn)痛效果[7-8]。endprint

TAP阻滯作為區(qū)域阻滯技術(shù)，通過(guò)于腹橫肌、腹內(nèi)斜肌之間注射局部麻醉藥物，阻礙相關(guān)神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)，減輕前腹部肌肉、皮膚、腹壁膜疼痛感，從而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。有學(xué)者研究指出，對(duì)行胃癌手術(shù)患者使用TAP阻滯+羅哌卡因有利于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)患者正?；顒?dòng)及睡眠影響較小[9]。羅哌卡因是第1個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，多用于外科手術(shù)區(qū)域阻滯、硬膜外麻醉、硬膜外術(shù)后或分娩鎮(zhèn)痛。其可通過(guò)抑制Na+流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，對(duì)沿神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)揮可逆性阻滯，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、麻醉雙重效應(yīng)[10-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后0.5、2、6、12、24 h時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsay、BCS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），提示TAP阻滯可減輕行腹部手術(shù)患者的疼痛程度，提高舒適度。本研究結(jié)果中，不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種方法均具有較高的安全性。實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分較低原因在于TAP阻滯中注射羅哌卡因，其鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，加之腹橫肌平面血管較少，藥物經(jīng)血管吸收較慢且小，鎮(zhèn)痛作用更為持久，同時(shí)有助于抑制術(shù)后抗炎介質(zhì)及炎癥介質(zhì)分泌，滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求[13-14]。BCS評(píng)分較高原因在于TAP阻滯可有效抑制手術(shù)切口傷害性刺激傳導(dǎo)，降低疼痛敏感性，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，提高身體舒適度及鎮(zhèn)痛滿意度[15-16]。此外，TAP阻滯屬于局部神經(jīng)阻滯，對(duì)患者生命體征及意識(shí)無(wú)明顯影響[17]。

本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組24 h鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量、鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，第1次需求鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，24 h按壓有效率高于對(duì)照組（P<0.05），提示TAP阻滯可抑制手術(shù)所致部分腹膜壁層、皮下組織、皮膚傷害性刺激傳導(dǎo)，而使用裝有阿片類藥物的鎮(zhèn)痛泵可為手術(shù)所致盆腔內(nèi)組織臟器損傷提供鎮(zhèn)痛，兩者聯(lián)合可最大程度地抑制痛覺(jué)中樞神經(jīng)敏化生成，減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，降低嘔吐、惡心等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于提高鎮(zhèn)痛效果[18]。

綜上所述，TAP阻滯可減輕腹部手術(shù)術(shù)后疼痛程度，提高舒適度及鎮(zhèn)靜效果，且具有較高的安全性。但本研究樣本選取較少，有待臨床多中心、多渠道選取樣本、擴(kuò)大樣本量研究證實(shí)。

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（收稿日期：2017-09-28 本文編輯：許俊琴）endprint