常莉萍

[摘要]目的 對(duì)妊娠早期孕婦血清促甲狀腺素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）及游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平與母嬰分娩結(jié)局進(jìn)行比較，考察其對(duì)母嬰分娩結(jié)局的影響。方法 選取2015年2月～2017年2月我院婦產(chǎn)科收治孕婦，按照甲狀腺功能篩查結(jié)果分為甲狀腺異常組80例（臨床甲減組24例和亞臨床甲減組56例）、治療組66例（臨床甲減組22例和亞臨床甲減組44例）和同期甲狀腺功能正常104例為對(duì)照組，對(duì)250例研究對(duì)象行TSH、FT3、FT4水平檢測(cè)，治療組妊娠12周時(shí)應(yīng)用左旋甲狀腺素（L-T4）進(jìn)行治療，密切監(jiān)測(cè)TSH、FT3和FT4水平直至分娩，對(duì)比各組不同時(shí)段TSH、FT3和FT4水平及新生兒和母體不良結(jié)局。結(jié)果 與對(duì)照組比較，臨床甲減組和亞臨床甲減組TSH、FT3和FT4水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床甲減和亞臨床甲減治療組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率均低于臨床甲減組和亞臨床甲減異常組，亞臨床甲減治療組母體并發(fā)癥發(fā)生率低于亞臨床甲減異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 妊娠早期產(chǎn)檢時(shí)行TSH、FT3、FT4聯(lián)合檢測(cè)可準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，經(jīng)早期治療改善妊娠不良結(jié)局，可有效提高分娩的安全性。

[關(guān)鍵詞]妊娠早期；甲狀腺激素；促甲狀腺激素；游離甲狀腺素；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.14 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（a）-0088-04

[Abstract]Objective To investigate the relationship between early pregnancy maternal serum thyrotropin （TSH），free triiodothyronine （FT3），free thyroxine （FT4） levels and maternal birth outcomes，in order to study the effect of maternal birth outcomes.Methods From February 2015 to February 2017，250 cases in our hospital obstetrics were collected according to screening results of the thyroid function and divided into 80 cases in thyroid abnormalities groups （24 cases of clinical hypothyroidism and 56 cases of subclinical hypothyroidism），66 cases in the treatment groups（22 cases of clinical hypothyroidism and 44 cases of subclinical hypothyroidism） and 104 cases of normal thyroid function as the control group.TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4 level were detected among all subjects.At the 12 weeks of pregnancy，treatment group underwent levothyroxine （L-T4） treatment，and TSH，F(xiàn)T3 and FT4 levels were close monitoring until delivery，when the levels of TSH，F(xiàn)T3 and FT4 in each group in different times as well as neonatal and maternal outcomes were compared.Results Compared with the control group，the differences of TSH，F(xiàn)T3 and FT4 levels in the clinical hypothyroidism group and subclinical hypothyroidism groups were statistically significant （P<0.05），adverse neonatal outcomes rate in hypothyroidism and subclinical hypothyroidism treatment groups were significantly lower than abnormalities groups after symptomatic treatment，treatment of subclinical hypothyroidism group had lower incidence rate of maternal complications than abnormalities subclinical hypothyroidism group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Early pregnancy joint detection in TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4 level can figure out the abnormal thyroid function timely and accurately，which can effectively improve the security of delivery under the timely diagnosis and early treatment.endprint

[Key words]Early pregnancy；Thyroid hormone；Thyroid stimulating hormone；Free thyroxine；Pregnancy outcome

母體妊娠期20周以前，胎兒大腦發(fā)育主要受母親血中甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）水平影響[1]。妊娠期甲狀腺功能障礙是一類常見(jiàn)的影響胎兒能量代謝和重要器官生長(zhǎng)發(fā)育（如腦）的疾病，在妊娠中，由于母體的一系列生理變化引起甲狀腺在妊娠期受到刺激，引起TH分泌水平或濃度的波動(dòng)。當(dāng)甲狀腺不能適應(yīng)妊娠期的生理變化時(shí)，就引起甲狀腺功能障礙。妊娠期甲狀腺功能低下會(huì)損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，當(dāng)甲狀腺封閉性抗體通過(guò)胎盤時(shí)會(huì)造成胎兒生長(zhǎng)遲緩，尤其影響其大腦皮質(zhì)分化和發(fā)育不良，表現(xiàn)為體重降低，智力低下，身材矮小等；且患有甲減的孕婦早產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)比率較高，嚴(yán)重甲狀腺功能減退可提高貧血、心衰、胎盤早剝等風(fēng)險(xiǎn)，甲狀腺功能障礙與心律失常、糖尿病以及高血壓的發(fā)病密切相關(guān)，可能誘發(fā)妊娠期糖尿病、子癇前期和妊娠期高血壓等合并癥[3]。本研究從甲狀腺功能異常對(duì)母嬰分娩結(jié)局入手，討論早期診斷并采取治療干預(yù)妊娠期TH水平對(duì)母嬰分娩結(jié)局的改善，參考2017年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南[5]妊娠早期參考值范圍，對(duì)妊娠期甲減治療目標(biāo)是[4]：通過(guò)L-T4激素替代將TSH水平維持在0.5～2.5 mIU/ml。以期為臨床妊娠早期對(duì)甲狀腺功能的判斷提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院產(chǎn)科2016年2月～2017年2月常規(guī)產(chǎn)前檢查甲狀腺功能異常的146例妊娠婦女，并隨機(jī)選取104例產(chǎn)前檢查甲狀腺功能正常的妊娠婦女，參照2017年ATA推薦指南和中國(guó)指南推薦標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠期甲狀腺功能，按照甲狀腺功能篩查結(jié)果分為甲狀腺異常組80例（臨床甲減組24例和亞臨床甲減組56例）；治療組66例（臨床甲減組22例和亞臨床甲減組44例）和同期甲狀腺功能正常對(duì)照組104例。甲狀腺功能正常值：TSH（0.25～4.00）mIU/L；FT4（11.5～22.8）pmol/L；FT3（2.5～5.9）pmol/L；TPO-Ab陰性。臨床甲減：TSH>4.0 mIU/L，F(xiàn)T4和（或）FT3水平<正常參考值下限或妊娠早期TSH>10 mIU/L，無(wú)論是否有FT4降低；亞臨床甲減：TSH>4.0 mIU/L，F(xiàn)T4在正常參考值范圍內(nèi)；對(duì)治療組，臨床甲狀腺功能減退者和亞臨床甲狀腺功能減退者，不管TPO-Ab是否陽(yáng)性，均使用左甲狀腺素（L-T4）治療。年齡21～38歲，平均（29.4 ±4.8）歲，孕齡8～10周，平均（8.9±0.9）周。妊娠周數(shù)根據(jù)末次月經(jīng)計(jì)算。各組年齡、孕齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①初次檢查時(shí)孕齡≤12周；②單胎妊娠；③無(wú)甲狀腺病既往史和現(xiàn)病史，無(wú)地方性甲狀腺腫區(qū)生活史；④近3個(gè)月內(nèi)未服用影響甲狀腺功能的藥物史；⑤無(wú)自身免疫性疾病；⑥無(wú)既往慢性病史和不良產(chǎn)科孕史。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

采集所有研究對(duì)象產(chǎn)檢日空腹肘靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定TSH、FT4、FT3、血紅蛋白（Hb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）水平，留取中段尿測(cè)定尿蛋白（u-PR0）、尿酮體（KET），并測(cè)定血壓（BP）、脈搏（P）、血糖等，如早期檢測(cè)發(fā)現(xiàn)TH素水平異常，甲狀腺異常組與治療組均于妊娠1～20周甲狀腺功能每4周監(jiān)測(cè)1次，妊娠26～32周至少1次檢測(cè)血清甲狀腺功能指標(biāo)TSH、FT3、FT4水平并記錄圍生期母嬰并發(fā)癥，產(chǎn)后6周復(fù)查TSH水平。治療初期，治療組患者在異常組常規(guī)觀察基礎(chǔ)上給予左甲狀腺素片25 μg/d替代治療，1周后經(jīng)心率、臨床癥狀及甲狀腺功能變化檢測(cè)指標(biāo)酌情增加劑量，甲狀腺功能恢復(fù)正常時(shí)，藥量維持在50～200 μg/d 。

1.3觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

圍生期產(chǎn)婦血清甲狀腺功能指標(biāo)TSH、FT3、FT4水平；產(chǎn)婦出現(xiàn)貧血、妊娠期高血壓、糖代謝異常、先兆子癇、心力衰竭和流產(chǎn)等不良反應(yīng)；新生兒出現(xiàn)胎盤早剝、早產(chǎn)、低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、畸胎、低體重兒和新生兒并發(fā)癥等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦不同周數(shù)TSH、FT4及FT3水平的比較

12周時(shí)，甲狀腺功能異常組與治療組TSH水平均低于對(duì)照組，F(xiàn)T4及FT3水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組20周時(shí)，TSH、FT4及FT3水平接近對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；12周和20周時(shí)，治療組臨床甲減和亞臨床甲減患者TSH均高于異常組，F(xiàn)T4及FT3水平低于異常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2三組圍生期產(chǎn)婦不良結(jié)局的比較

異常組產(chǎn)婦（臨床甲減和亞臨床甲減組）貧血、妊娠期高血壓、糖代謝異常、流產(chǎn)發(fā)生率等均高于對(duì)照組，此外異常組中臨床甲減組心力衰竭發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05），與治療前相比，治療后臨床甲減組妊娠期高血壓、流產(chǎn)率仍無(wú)顯著變化，亞臨床甲減組各不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于亞臨床甲減組治療前，其與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.3三組圍生期胎兒、新生兒不良結(jié)局的比較

異常組臨床甲減組胎盤早剝、早產(chǎn)、低體重兒、生長(zhǎng)窘迫、畸胎和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組，異常組亞臨床甲減組胎盤早剝，生長(zhǎng)窘迫，低體重兒，畸胎發(fā)病率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組胎兒、新生兒不良結(jié)局發(fā)生率與對(duì)照組接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組胎盤早剝發(fā)病率均顯著低于異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即治療組可以在一定程度上改善不良結(jié)局的發(fā)生率（表4）。endprint

3討論

隨著近年對(duì)甲狀腺疾病的深入研究，人們對(duì)于妊娠中伴發(fā)甲狀腺功能異常疾病的認(rèn)識(shí)逐漸提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠伴發(fā)甲減的發(fā)病率高達(dá)1%～2%[6]。有報(bào)道[7]，妊娠期對(duì)甲狀腺腺體和功能有極大的影響，妊娠期甲狀腺平均增大10%，尤其在碘缺乏地區(qū)增加20%～40%，甲狀腺素T3、T4增加了50%，意味著每天額外超過(guò)50%碘需求，這些生理學(xué)的改變?nèi)菀自斐扇焉锖笃趮D女的碘缺乏，增加母嬰分娩的不良結(jié)局發(fā)生率。妊娠初期（<12周）孕婦TSH，TH的合成和代謝經(jīng)歷了一系列生理適應(yīng)性變化。受血清甲狀腺黏合球蛋白（thyroxine binding globulin，TBG）升高的影響， TSH的水平在整個(gè)妊娠期呈現(xiàn)輕度增高，F(xiàn)T4、FT3的濃度減低；另一方面，受人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）升高的影響，TSH受體受到相似的刺激，導(dǎo)致垂體和甲狀腺軸的抑制，妊娠早期血清TSH水平降低。當(dāng)妊娠早期雌激素水平異常升高，血清游離甲狀腺素FT4、FT3上升，導(dǎo)致了TBG的代謝清除率過(guò)度降低，TSH異常增高，而FT3、FT4下降，引起妊娠期合并甲減[8]。

已有的結(jié)論和最新的前瞻性研究[9]均證明妊娠期TH水平異常會(huì)增加妊娠期并發(fā)癥，造成產(chǎn)婦早產(chǎn)、流產(chǎn)以及新生兒并發(fā)癥等危險(xiǎn)事件的發(fā)生，且損害胎兒的神經(jīng)智力發(fā)育，甲狀腺疾病對(duì)母胎以及新生兒智力的影響是長(zhǎng)期而深遠(yuǎn)的。由于胎兒妊娠早期胎兒直接通過(guò)胎盤屏障攝取母體中FT4以維持腦發(fā)育，故早期篩查中出現(xiàn)T4濃度過(guò)低應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)[10]。本研究結(jié)果提示，與正常對(duì)照組相比，未控制的妊娠合并臨床甲減治療后妊娠合并疾病的發(fā)病率仍不十分理想（P<0.05），但對(duì)于胎兒新生兒結(jié)局，如胎盤早剝，生長(zhǎng)窘迫，低體重兒，畸胎等發(fā)生率降低效果較好，即妊娠早期應(yīng)用L-T4治療甲狀腺功能減退對(duì)于新生兒預(yù)后的改善效果較為明顯。而亞臨床甲減組在糾正了TSH水平后母嬰分娩結(jié)局均較為理想，這說(shuō)明妊娠早期對(duì)TH水平的及時(shí)糾正具有重要意義。

綜上所述，準(zhǔn)確的甲狀腺功能評(píng)價(jià)對(duì)于降低妊娠期母嬰分娩結(jié)局十分重要，產(chǎn)檢時(shí)同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)血清TSH、FT4和FT3水平在甲狀腺功能早期診斷和治療中能夠較好的反映結(jié)果，且適合長(zhǎng)期、多次監(jiān)測(cè)，方便快捷，有效提高分娩的安全性，適合在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-09-11 本文編輯：崔建中）endprint