林華鏗 魏文鋒

[摘要] 目的 觀察西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病合并慢性腎臟病患者的療效。 方法 選取2015年6月—2016年12月該院2型糖尿病合并慢性腎臟病患者60 例 ，將其隨機分為對照組和觀察組，兩組均予控制飲食等常規(guī)治療;對照組在此基礎上加用諾和龍 2 mg，3次/d;觀察組西格列汀25～50 mg，1 次/d，二甲雙胍 0.5 g，2次/d;觀察治療前后 糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、空腹血糖、內(nèi)生肌酐清除率等變化。 結果 兩組治療前后HBA1c、餐后2 h血糖、空腹血糖均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而觀察組與對照組相比，治療后餐后2 h血糖、空腹血糖差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），HbA1c差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病合并慢性腎臟病患者，能有效降低患者血糖，是有效的治療2型糖尿病合并慢性腎臟病的方法。

[關鍵詞] 西格列汀;二甲雙胍;慢性腎臟病

[中圖分類號] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2018）12（b）-0188-02

2010年糖尿病患病率的調(diào)查，我國成人糖尿病患者約一億。糖尿病 危害主要在于糖尿病的各種并發(fā)癥，包括酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥及糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥;在我國慢性腎臟病患者已達10.8%。合并這兩種疾病的患者人數(shù)也日漸增多，延緩慢性腎臟病進展時合理有效治療糖尿病，減少糖尿病及慢性腎臟病的各種并發(fā)癥，已成為面臨的問題。2型糖尿病合并慢性腎臟病的患者，延緩其腎功能進展，合理選擇降糖藥物具有一定的意義，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取福州市第二醫(yī)院就診的門診及住院的2型糖尿病合并慢性腎功能不全患者60例，并隨機分為對照組和觀察組，各30例。 其中對照組男 15 例、女 l5例，年齡 40～67歲 ，平均 （47.68±6.25）歲，病 程6～14年不等，其中慢性腎臟病3期 9例，慢性腎臟病4期6例;觀察組男 17例、女 13例，年齡 41～69歲，平均48.79±7.83歲，病程7～16年不等，其中慢性腎臟病3期 8例，慢性腎臟病4期7例。 兩組之間患者年齡、性別、病情、病程等一般性資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?納入標準

①確診2型糖尿病患者（ADA標準，2010年）;②血內(nèi)生肌酐清除率 16～59 mL/min;③糖化血紅蛋白 7.0%

1.3 ?排除標準

①Ⅰ型糖尿病及其他糖尿病;②合并糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等;③合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病;④ 長期使用激素等影響血糖藥物;⑤入選時期隨機血糖>16 mmol/L;⑥肝功能異常超過正常值2.5倍;⑦合并嚴重感染性疾病

1.4 ?治療方法

兩組患者均給予糖尿病常規(guī)治療，包括遵醫(yī)囑進行飲食控制、適當運動，口服降壓藥，血壓高予以氨氯地平等控制血壓，血脂高予以阿托伐他汀控制血脂，治療期間避免使用對血糖影響的藥物;飲食以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白[0.8 g/（kg·d）]為主。在上述基礎上對照組予以瑞格列奈片（諾和龍 批準文號：H20080127）治療， 2 mg/次，3次/d ;療程6個月。觀察組在上述基礎上加用西格列?。ń葜Z維 批準文號：H20090834）慢性腎臟病3期50 mg，慢性腎臟病4期25 mg，1次/d，均加用二甲雙胍 0.5 g ，2次/d（格華止批準文號：Z2002 3370）治療;療程6個月。

1.5 ?觀察指標

觀察兩組患者的治療效果、各項臨床指標及不良反應發(fā)生情況。臨床指標包括糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、空腹血糖、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶。

1.6 ?統(tǒng)計方法

使用 SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組治療前后檢驗指標比較

兩組治療前糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、空腹血糖、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組治療前后 血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均無顯著性差異，見表1。兩組治療前后糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、空腹血糖均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而觀察組較對照組相比，治療后餐后2 h血糖、空腹血糖顯著性差異，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），糖化血紅蛋白無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組間血肌酐、血內(nèi)生肌酐清除率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 ?不良反應

對照組 2例腹脹，2例惡心、納差，1例體重增加（>5%原體重），2例出現(xiàn)低血糖;觀察組 有1例出現(xiàn)腹脹，4例惡心、納差，未發(fā)現(xiàn)低血糖，未出現(xiàn)體重增加。

3 ?討論

大多數(shù)降糖藥物主要為腎臟代謝，故糖尿病合并慢性腎臟病，藥物的藥代動力學會發(fā)生相應的改變，易促使低血糖、肝腎功能損害等不良反應的發(fā)生率升高[1]。

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑藥物是一類新型降糖藥，以西格列汀為代表。西格列汀[2]能使胰島β細胞的再生，糾正糖尿病患者體內(nèi)胰島素早時相分泌的異常，延緩2型糖尿病的進展。西格列汀[3]能有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖及糖化血紅蛋白。對于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，西格列汀主要通過以下作用機制來延緩慢性腎臟病的進程[4]：①減少血清白介素、c反應蛋白等炎癥介質(zhì)水平，從而起到抑制和減輕炎癥反應。②減少尿微量白蛋白的生成，保護腎臟的生理功能。③改善血脂代謝水平。④抑制炎癥介質(zhì)的表達，通過分泌NO，改善腎臟系膜細胞、內(nèi)皮細胞等功能。國內(nèi)外的研究顯示[5]，在慢性腎臟病（3～5期），西格列汀等DPP-4抑制劑的使用也能達到安全有效的效果。

二甲雙胍是2型糖尿病治療的基礎用藥，降糖效果確切有效，不良反應少，是目前治療2型糖尿病最為常用的口服降糖藥物。2016年，美國FDA將二甲雙胍的適應癥擴大到慢性腎臟病3期（GFR ?30～60 mL/min·1.73 m2）。一項19691例慢性腎臟病的研究發(fā)現(xiàn)，在輕中度腎功能不全患者，乃至重度腎功能不全患者，應用二甲雙胍均未出現(xiàn)死亡率升高，甚至在中度腎功能不全患者死亡率降低。另外，二甲雙胍還可通過降糖作用之外的機制，如降低血小板的聚集、降壓、降脂、減少炎癥介質(zhì)、等保護腎臟。

在該次研究中，兩組治療前后血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的水平差異無顯著性，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示西格列汀聯(lián)合二甲雙胍、諾和龍對慢性腎臟病患者肝腎功能均無明顯影響。兩組治療后糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、空腹血糖均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后兩組糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后觀察組餐后2 h血糖、空腹血糖與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究中諾和龍組餐后血糖控制更為理想，可能與諾和龍3次/d口服，胰島素峰與血糖峰值重合較好有關;而西格列汀組空腹血糖控制更好，可能與西格列汀、二甲雙胍緩釋劑兩種藥物均為中長效藥，半衰期長有關。但對于糖化血紅蛋白控制情況兩組無明顯差異，提示兩組對長期血糖控制情況均較理想。觀察組未出現(xiàn)體重增加，對照組出現(xiàn)1例體重增長，提示西格列汀聯(lián)合二甲雙胍較諾和龍對于患者體重控制可能更有利。該次研究未檢測24 h尿蛋白，故對于這兩種治療對于尿蛋白影響情況尚未明確，在今后研究治療中加以補充。

綜上所述，西格列汀聯(lián)合二甲雙胍對于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者能安全有效控制血糖，無明顯肝腎功能損害，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] ?中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識[J].中國糖尿病雜志， 2013，21（10）： 865-870.

[2] ? 鄭文巧. DPP-4抑制劑在2型糖尿病中的臨床應用[J]. 實用糖尿病雜志， 2015， 11（4）： 10-11.

[3] ?李汶汶.西格列汀治療糖尿病腎病的療效及對腎功能與γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶的影響[J].貴州醫(yī)藥，2017，41（5）：485-487

[4] ? 宋登華， 西格列汀片輔助治療糖尿病腎病的療效觀察[J]. ?藥學與臨床研究2017，12（6）：534-536

[5] ?張偉，陽石坤.DPP一4抑制劑治療合并中重度腎功能不全2型糖尿病的有效性及安全性Meta分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，9（36）：735-743

（收稿日期：2018-09-17）