經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生比較

陳卓，袁曉亮，張亞杰

(南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，南京 210014)

前列腺增生是泌尿系統(tǒng)常見疾病，患者常表現(xiàn)出排尿困難，嚴(yán)重影響中老年男性的身心健康。發(fā)病同年齡密切相關(guān)，隨年齡增長發(fā)病率逐漸增加，80歲以上人群可達(dá)83%。組織學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)和腺體組織增生，解剖學(xué)表現(xiàn)為前列腺肥大、下尿路癥狀和膀胱出口梗阻等[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)一直是治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，但出血量大，并且易出現(xiàn)電切綜合征等并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果。鈥激光的應(yīng)用已被美國泌尿協(xié)會(huì)和歐洲泌尿協(xié)會(huì)指南認(rèn)可，并在臨床獲得了滿意效果[2]。本研究比較了兩種治療方案用于前列腺增生患者的效果，以期為臨床醫(yī)師提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析2015年2月至2016年12月在南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科接受治療的良性前列腺增生患者100例，根據(jù)治療方案分為TURP組和經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)組，每組50例。TURP組患者年齡62～84(72.1±5.6)歲，病程2～10(4.9±2.1)年；HoLEP組患者年齡61～85(72.2±6.1)歲，病程3～10(4.9±2.2)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿道狹窄等引起的下尿路梗阻者；(2)臨床資料不全者；(3)合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者。

1.2方法

TURP組患者采取經(jīng)尿道前列腺雙極電切手術(shù)，患者在連續(xù)硬膜外麻醉下施行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，經(jīng)尿道置入電切鏡，直至進(jìn)鏡到膀胱，了解雙側(cè)輸尿管開口和噴尿情況，觀察膀胱頸至精阜距離，出現(xiàn)中葉和兩側(cè)葉增生時(shí)用電切鏡置于精阜近端前緣6點(diǎn)作為切割標(biāo)志，常規(guī)切除中葉，依次切除兩側(cè)葉，隨后切除中葉至顯露白色環(huán)形纖維的前列腺外科包膜，1～5點(diǎn)切除左側(cè)葉，7～11點(diǎn)切除右側(cè)葉，最后修整精阜周圍，檢查創(chuàng)面是否有出血同時(shí)將腺體碎片組織進(jìn)行送檢，留置導(dǎo)尿管并使用生理鹽水沖洗。HoLEP組患者連續(xù)硬膜外麻醉滿意后，用鈥激光儀器設(shè)置光纖550 μm，激光輸出量為1.9 J，頻率為45～53 Hz，外套F5輸尿管導(dǎo)管，灌注液采用生理鹽水，近端選取輸尿管口，遠(yuǎn)端選取精阜作為標(biāo)志，在膀胱頸部5點(diǎn)和7點(diǎn)從頸部朝向精阜近端切割兩條溝，深達(dá)被膜，橫向切割連接的兩溝，自外向內(nèi)沿著外科包膜剜除前列腺中葉推入膀胱，對于兩側(cè)葉較大患者在3點(diǎn)或9點(diǎn)加切兩溝，將兩側(cè)葉分成兩部分切割。

1.3評價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者基本情況、手術(shù)情況和并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月比較兩組患者的國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、控尿功能和生活質(zhì)量。IPSS評分包括有關(guān)排尿的7個(gè)問題，范圍0～35分，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。0～2分為正常，>2分不正常。生活質(zhì)量的評價(jià)采用健康調(diào)查簡表(the medical outcomes study item short from health survey, SF-36)進(jìn)行評定，包括生理功能(physical function，PF)、生理職能(physical role，PR)、軀體疼痛(body pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social function，SF)、情感職能(emotional role，ER)和心理健康(mental health，MH)8個(gè)維度，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、IPSS評分和膀胱殘余尿量(postvoid residual urine volume，PVUR)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1兩組患者基線資料比較

ItemTURPgroupHoLEPgroupt/χ2PvalueAge(years)72．1±5．672．2±6．1-0．0850．446Qmax(ml/s)8．6±1．08．5±1．10．4760．318PVUR(ml)45．3±5．145．5±1．6-0．2650．396IPSS(score)14．1±1．614．3±1．9-0．5690．285

TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate; Qmax: maximum flow rate; PVUR: postvoid residual urine volume; IPSS: international prostate symptom score

2.2兩組患者手術(shù)情況比較

相比TURP組患者，HoLEP組患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，前列腺切除質(zhì)量多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001；表2)。

2.2兩組患者并發(fā)癥比較

TURP組患者16%(8/50)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例并發(fā)出血，2例并發(fā)膀胱刺激征，1例并發(fā)尿道狹窄，2例包膜穿孔；HoLEP組患者4%(2/50)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例并發(fā)出血、1例并發(fā)膀胱刺激征，無患者發(fā)生尿道狹窄和包膜穿孔，兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)。

2.3兩組患者術(shù)后IPSS和Qmax比較

相比TURP組患者，HoLEP組患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月IPSS 降低，Qmax增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表3)。

2.4兩組患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量比較

相比手術(shù)前，兩組患者術(shù)后半年生活質(zhì)量均改善，HoLEP組較TURP組患者生活質(zhì)量改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表4)。

3 討 論

良性前列腺增生是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，年齡>70歲男性患者多發(fā)，患者多合并心、腦和肺等器官疾病。男性進(jìn)入老齡后,由于身體性激素失去平衡可導(dǎo)致前列腺腺體組織肥大增生，從而引發(fā)下尿路癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，易造成膀胱和腎功能損傷，甚至危及生命安全[3,4]。目前臨床治療本病有保守治療和手術(shù)治療方式，保守治療雖可緩解臨床癥狀，但梗阻無法緩解，患者生活質(zhì)量下降，因此多數(shù)患者選擇外科手術(shù)治療。但由于患者多高齡，手術(shù)耐受能力較差，而且老年人機(jī)體抗打擊能力下降，手術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)較差，易發(fā)生創(chuàng)面愈合慢、感染和出血等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[5,6]。

TURP是通過腔鏡進(jìn)入尿道至手術(shù)區(qū)域治療，雖然創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，但仍存在一些問題，如部分前列腺體積較大患者術(shù)中出血不易控制，同時(shí)由于前列腺外科包膜本身較薄，因此需要嚴(yán)格把握切除深度，否則易發(fā)生穿孔，損傷包膜，造成靜脈叢出血[7,8]；手術(shù)過程中易發(fā)生灌洗液吸收，手術(shù)時(shí)間較長，大量吸收灌洗液可造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者發(fā)生電切綜合征，危及生命[9]。此外手術(shù)過程中由于增生腺體組織和包膜層面辨別相對困難，易造成腺體殘留，腺體切除不徹底，術(shù)后患者排尿改善并不明顯，易復(fù)發(fā)，從而影響手術(shù)效果[10]。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate

表3 兩組患者術(shù)后IPSS和Qmax比較

IPSS: international prostate symtom score; Qmax: maximum flow rate; TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate. Compared with TURP group,*P<0.05

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量比較

TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate; PF: physical function; PR: physical role; BP: body pain; GH: general health; VT: vitality; SF: social function; ER: emotional role; MH: mental health. Compared with before operation,*P<0.05; compared with TURP group,#P<0.05

HoLEP是治療良性前列腺增生具有臨床證據(jù)的激光治療方法。鈥激光屬于固體激光，在水中吸收的系數(shù)很高，組織穿透距離0.4 mm，不易穿透前列腺包膜，安全系數(shù)更高，通過照射組織可瞬間達(dá)到高溫，完成切割和汽化[11,12]。它的優(yōu)勢在于止血效果好，整個(gè)手術(shù)過程幾乎無明顯出血，同時(shí)激光碎石可縮短手術(shù)與麻醉時(shí)間，應(yīng)用于高齡患者安全性更高[13]；另一方面鈥激光切割效果更好，使用灌洗液和血漿等滲的生理鹽水，可降低前列腺電切綜合征發(fā)生，而且術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間以及膀胱沖洗時(shí)間均縮短，有效降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14,15]。本研究結(jié)果也表明，相比TURP組患者，HoLEP組患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，前列腺切除質(zhì)量多，術(shù)后半年生活質(zhì)量和控尿功能改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TURP組患者16%(8/50)出現(xiàn)并發(fā)癥，HoLEP組患者4%(2/50)出現(xiàn)并發(fā)癥，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)。

本研究的創(chuàng)新性在于觀察了鈥激光手術(shù)的效果，為高齡良性前列腺增生患者提供了更可靠的治療方法，既可有效改善臨床癥狀和體征，同時(shí)提升治療安全性。但本研究由于納入病例較少，可能存在一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，特別是遠(yuǎn)期治療效果還有待進(jìn)一步觀察和驗(yàn)證。綜上所述，HoLEP對良性前列腺增生有較好的治療效果，可明顯降低IPSS，提高患者的生活質(zhì)量。

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