郭春嵐 周 煉 董海濤 趙繼志 吳效民 張新媛 霍靜怡

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，目的是培養(yǎng)具有獨(dú)立工作能力的高素質(zhì)醫(yī)師，造就合格的臨床人才，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平的重要途徑。在規(guī)范化培訓(xùn)中，對(duì)住院醫(yī)師核心臨床勝任力(competency)的培養(yǎng)并建立有效的自我評(píng)估(self-assessment)和反饋機(jī)制直接關(guān)系到住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。通過自我評(píng)估，住院醫(yī)師可進(jìn)一步了解自身在相應(yīng)專業(yè)內(nèi)的勝任力的不足之處，從而調(diào)整學(xué)習(xí)目標(biāo)，進(jìn)行更有針對(duì)性的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；并在臨床實(shí)踐中，掌握自信與謹(jǐn)慎、堅(jiān)持與靈活、獨(dú)立操作與團(tuán)隊(duì)合作的平衡，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

口腔全科醫(yī)師是從事口腔全科醫(yī)療保健服務(wù)的?？漆t(yī)師，承擔(dān)著大眾的口腔基礎(chǔ)醫(yī)療保健工作[1,2]。為適應(yīng)口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施，培養(yǎng)合格的口腔全科醫(yī)師，2016年中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)組織相關(guān)專家討論確定口腔全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，細(xì)化了口腔全科醫(yī)師的范圍以及應(yīng)掌握的技術(shù)[3]。但目前仍缺乏具有針對(duì)性、實(shí)用性、實(shí)效性和簡(jiǎn)明的用于口腔全科住院醫(yī)師對(duì)自身臨床勝任力的評(píng)估和預(yù)測(cè)的量表，進(jìn)行自我評(píng)估，及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)內(nèi)容、方法，以使培訓(xùn)更符合個(gè)體的特征，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)過程的最優(yōu)化。

本研究嘗試在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化領(lǐng)域，參照國際醫(yī)學(xué)教育組織(Institute for International Medical Education，IIME)制定的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER)提出的醫(yī)師必須具備的七大領(lǐng)域的核心能力[4]，借鑒勝任力特征及勝任力模型相關(guān)研究理論和方法，采用文獻(xiàn)調(diào)查、專家訪談等方法明確口腔全科住院醫(yī)師臨床勝任力特征的內(nèi)涵，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析和層次分析核心能力的結(jié)構(gòu)，建立口腔全科住院醫(yī)師臨床能力的自我評(píng)估初量表，評(píng)估該量表的信度與效度，并初步探討其應(yīng)用價(jià)值，為進(jìn)一步完善基于勝任力的口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的形成性評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制，提高培訓(xùn)質(zhì)量提供依據(jù)。

1.材料與方法

1.1 自我評(píng)估量表的構(gòu)建 研讀北京市《口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)《口腔全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍(討論稿)》，以“住院醫(yī)師、勝任力、口腔全科醫(yī)學(xué)、自我評(píng)估”等關(guān)鍵詞進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索，通過函調(diào)和訪談的形式，邀請(qǐng)口腔醫(yī)學(xué)專家、臨床帶教老師、規(guī)培基地管理類人員來篩選和確立廣義的評(píng)價(jià)指標(biāo)與口腔全科住院醫(yī)師的核心勝任能力內(nèi)涵的具體指標(biāo)，使評(píng)價(jià)體系的原點(diǎn)具體化，對(duì)每個(gè)條目的重要性、必要性和可行性進(jìn)行定量評(píng)分，最終篩選出33個(gè)“口腔全科住院醫(yī)師臨床勝任力的自我評(píng)估”量化評(píng)估指標(biāo)，包含5個(gè)領(lǐng)域，分別代表口腔全科住院醫(yī)師所需要具備的5項(xiàng)能力，即：(1)臨床實(shí)踐技能；(2)專業(yè)理論知識(shí)儲(chǔ)備；(3)醫(yī)患溝通能力；(4)基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力；(5)自我學(xué)習(xí)發(fā)展的能力。其中：臨床實(shí)踐技能包含21個(gè)條目，專業(yè)理論知識(shí)儲(chǔ)備包含4個(gè)條目，醫(yī)患溝通能力包含3個(gè)條目，基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力包含3個(gè)條目，自我學(xué)習(xí)發(fā)展的能力包含2個(gè)條目。所有條目均為等級(jí)變量單項(xiàng)選擇，按照Likert 5級(jí)評(píng)分量表編制，從1到5分別為：很差、較差、一般、很強(qiáng)、較強(qiáng)。評(píng)分越高代表勝任力越好(見表1)。

表1 口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中崗位勝任力自評(píng)量表

1.2研究對(duì)象 對(duì)2012年9月-2016年9月于北京協(xié)和醫(yī)院口腔全科規(guī)范化培訓(xùn)基地結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師及并軌培養(yǎng)的口腔臨床專業(yè)學(xué)位研究生共65人發(fā)放量表進(jìn)行預(yù)調(diào)查。其中男性15人，女性50人；第一年住院醫(yī)師15人，第二年住院醫(yī)師12人，第三年住院醫(yī)師11人，第四年住院醫(yī)師13人，第五年住院醫(yī)師14人。第四、五年住院醫(yī)師均已回歸所在社區(qū)級(jí)醫(yī)院從事口腔全科專業(yè)的臨床工作。對(duì)已結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師通過電子郵件的方式發(fā)放量表，對(duì)在陪的住院醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)版量表。共發(fā)放量表65份，回收有效量表65份，有效量表回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算克朗巴赫α系數(shù)(Chronbach's α)和折半系數(shù)分析量表的內(nèi)部一致性信度，采用因子分析法評(píng)估量表的結(jié)構(gòu)效度。量表的內(nèi)容效度采用專家評(píng)估法。

2.結(jié)果

2.1 信度

2.1.1 內(nèi)部一致性信度 本量表共分為5個(gè)領(lǐng)域，在統(tǒng)計(jì)量表總體內(nèi)部一致性的基礎(chǔ)上，再分別統(tǒng)計(jì)5個(gè)領(lǐng)域各自的內(nèi)部一致性。量表總體的Chronbach'sα系數(shù)為 0.862，各領(lǐng)域的Chronbach'sα系數(shù)分別為：臨床各專業(yè)能力0.836，專業(yè)理論知識(shí)儲(chǔ)備0.793，醫(yī)患溝通能力0.651，基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力0.732，自我學(xué)習(xí)和發(fā)展能力0.755。

2.1.2 折半系數(shù) 本量表的總體折半信度經(jīng)Spearman-Brow n預(yù)測(cè)公式校正后為0.814，總體及各領(lǐng)域的折半信度(見表2)。

表2 自評(píng)量表內(nèi)部各領(lǐng)域的信度分析

2.2 效度

2.2.1 內(nèi)容效度 本量表在成表后,教學(xué)專家組對(duì)問卷的內(nèi)容效度進(jìn)行了評(píng)估。經(jīng)專家判斷后認(rèn)為該量表可以反映口腔全科住院醫(yī)師應(yīng)具備的崗位勝任力，具有良好的內(nèi)容效度。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 采用主成分抽取的因子分析法，按照量表設(shè)定的5個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行分析。經(jīng)過最大正交旋轉(zhuǎn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，這5個(gè)因子解釋方差的比例分別為在11.347%-23.207%之間(見表3)。

表3 自評(píng)量表結(jié)構(gòu)效度因子分析

2.3 量表評(píng)分情況 將65名住院醫(yī)師的量表評(píng)分情況按年資分組，計(jì)算每組住院醫(yī)師對(duì)各條目的評(píng)分均值。住院醫(yī)師在臨床操作技能方面的自評(píng)得分與年資呈現(xiàn)了正相長的趨勢(shì)。在醫(yī)患溝通方面,各年資的住院醫(yī)師的評(píng)分均較低:基本溝通技能2.6-2.92,解釋醫(yī)學(xué)問題、協(xié)商治療方案2.8-3.67,應(yīng)對(duì)沖突1.67-1.96(見表4)。

表4 不同年資組住院醫(yī)師勝任力條目自我評(píng)估分均值

續(xù)表

3.討論

基于能力的醫(yī)學(xué)教育(competencebased medical education，CBME)是當(dāng)代國際醫(yī)學(xué)教育的核心理念，亦符合我國中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020年)中提到的“卓越醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃”，更好地適應(yīng)中國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)需求。從口腔全科醫(yī)師培養(yǎng)的角度，崗位勝任力可以概括為：在口腔全科醫(yī)師的工作崗位、組織環(huán)境和文化氛圍中的績優(yōu)者所具備的，可客觀衡量的個(gè)體特征，以及由此產(chǎn)生的可預(yù)測(cè)的、指向績效的行為特征。[5]具體而言，即：口腔臨床實(shí)踐技能全面、精湛，具有獨(dú)立開展基本口腔醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的能力，可為個(gè)人、家庭及社區(qū)提供便捷、有效的全方位的口腔醫(yī)療服務(wù)；并具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科學(xué)的臨床思維能力，以及不斷進(jìn)取、終生學(xué)習(xí)的能力等。[6,7]本研究在選擇和制定口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中崗位勝任力自我評(píng)估量表的指標(biāo)時(shí)，緊密圍繞著上述勝任力，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)每一項(xiàng)能力分別設(shè)立量表的條目池，注意了表述規(guī)范、清楚，避免評(píng)估指標(biāo)的交叉和重復(fù)，形成量表的基礎(chǔ)，涵蓋了：臨床實(shí)踐技能；專業(yè)理論知識(shí)儲(chǔ)備；醫(yī)患溝通能力；基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力；自我學(xué)習(xí)發(fā)展的能力等5個(gè)領(lǐng)域。邀請(qǐng)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教學(xué)督導(dǎo)委員會(huì)、規(guī)培基地管理類人員、臨床帶教老師成立專家組，進(jìn)行座談，對(duì)量表的各個(gè)條目進(jìn)行評(píng)估和篩選。專家組共納入48名專家，均在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)域內(nèi)具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其中內(nèi)科學(xué)教授5名、外科學(xué)教授5名，畢業(yè)后教育管理人員4名，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)高年資主治及以上職稱的臨床帶教老師34名。在訪談中，對(duì)教學(xué)督導(dǎo)委員會(huì)的臨床醫(yī)學(xué)專家更側(cè)重于醫(yī)患溝通能力、自我學(xué)習(xí)和發(fā)展等方面的咨詢與討論，對(duì)口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家更側(cè)重于口腔全科臨床技能與理論、把握學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)的能力等方面。專家們對(duì)量表的各條目的重要程度進(jìn)行評(píng)分，刪除了權(quán)重過低的指標(biāo)內(nèi)容，并在保證量表填寫質(zhì)量及內(nèi)容效度的前提下，最終將量表的條目確定為33個(gè)，采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法進(jìn)行分級(jí)測(cè)量，并進(jìn)入統(tǒng)計(jì)學(xué)信度和效度的考評(píng)。

在量表的信度評(píng)價(jià)中，通常以Chronbach'sα系數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)來反映各條目之間的相關(guān)性。本量表的總體Chronbach'sα系數(shù)為0.861，各領(lǐng)域的Chronbach'sα系數(shù)在0.661-0.836之間，提示量表具有較好的信度。折半信度是通過將量表中的所有項(xiàng)目隨機(jī)分成數(shù)量相同的兩半，這兩半測(cè)量結(jié)果的秩相關(guān)系數(shù)即折半信度系數(shù)，是對(duì)內(nèi)部一致性信度的有效驗(yàn)證和補(bǔ)充。本量表的總體折半信度經(jīng)Spearman-Brow n公式校正后為0.822，5個(gè)領(lǐng)域校正后的折半信度系數(shù)在0.659-0.878之間。一般認(rèn)為：量表的其總體信度系數(shù)在0.8以上，分量表的信度系數(shù)在0.6以上時(shí)，量表具有較好的信度。[9]在效度評(píng)價(jià)中，本研究采用了采用因子分析法評(píng)測(cè)了量表的結(jié)構(gòu)效度，每個(gè)條目的方差均大與0.4，符合設(shè)計(jì)要求。對(duì)65名口腔全科住院醫(yī)師進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，他們的年資從第一年住院醫(yī)師-第五年住院醫(yī)師不等，以分層判斷各條目對(duì)勝任力的鑒別與區(qū)分的能力。今后將進(jìn)行大樣本的抽樣調(diào)查，進(jìn)一步修訂和完善本量表。同時(shí)，本研究設(shè)計(jì)量表的整個(gè)過程是根據(jù)口腔全科醫(yī)師的核心勝任力要求來分析口腔全科住院醫(yī)師的培訓(xùn)需求的過程，目標(biāo)是探索更具實(shí)用性和針對(duì)性的培養(yǎng)路徑，使住院醫(yī)師與所屬醫(yī)院的需求和崗位高度匹配。目前，大部分有關(guān)住院醫(yī)師崗位勝任力方面的研究，是在醫(yī)師通用能力的基礎(chǔ)上構(gòu)建的，然而不同專業(yè)背景、不同臨床崗位的住院醫(yī)師所需具備的勝任力各不相同，針對(duì)口腔全科住院醫(yī)師的崗位勝任力的研究較少。

自我評(píng)估(self-assessment)是學(xué)習(xí)者對(duì)自身的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行反思和自我調(diào)整的一種評(píng)估方法。學(xué)習(xí)者可明確自身在相應(yīng)專業(yè)內(nèi)的不足，從而調(diào)整學(xué)習(xí)和進(jìn)修的目標(biāo)，進(jìn)行更有針對(duì)性的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，是住院醫(yī)師在臨床工作中“終生學(xué)習(xí)”的必備技能。同時(shí)，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方式和方法不斷發(fā)展和深化，更加適應(yīng)人才培養(yǎng)新模式的“以住院醫(yī)師為中心”、“以帶教教師為主導(dǎo)”的動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、靈活的“形成性評(píng)價(jià)”模式逐漸應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量評(píng)估中。形成性評(píng)價(jià)也更加注重對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的及時(shí)反饋。[8]而住院醫(yī)師的自我評(píng)估是更是形成性評(píng)價(jià)中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)之一。一方面，住院醫(yī)師通過自我評(píng)估可對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行價(jià)值判斷，引導(dǎo)自己在日常培訓(xùn)過程的媒介；另一方面，臨床帶教教師可將住院醫(yī)師的自我評(píng)估與傳統(tǒng)的過程考核結(jié)合，從確認(rèn)培訓(xùn)質(zhì)量、及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)過程存在的問題，明確改進(jìn)的方向等方面，及時(shí)提示住院醫(yī)師避免過于自信或自信心不足，修改和調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和活動(dòng)，獲得更加理想的培訓(xùn)效果。帶教教師也可以根據(jù)住院醫(yī)師自評(píng)的結(jié)果，反思和提高自己的教學(xué)水平。我們?cè)谠O(shè)計(jì)量表時(shí)注重遵循了自我評(píng)估的三個(gè)基本要求，即：總結(jié)性、預(yù)測(cè)性、實(shí)效性。本研究亦證實(shí)了口腔全科住院醫(yī)師自我評(píng)估初量表在信度和效度方面的可靠性。住院醫(yī)師們?cè)谂R床操作技能方面的自評(píng)得分與年資呈現(xiàn)了正相長的趨勢(shì)，但在基本溝通技能；解釋醫(yī)學(xué)問題、協(xié)商治療方案；應(yīng)對(duì)沖突等醫(yī)患溝通方面，不同年資的住院醫(yī)師的評(píng)分均較低。提示我們?cè)诮窈蟮呐嘤?xùn)中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)臨床溝通技能方面的課程和情景模擬培訓(xùn)。此外，自我評(píng)估的結(jié)果還需與住院醫(yī)師間的相互評(píng)價(jià)、患者對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)、護(hù)士對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)等多方面的評(píng)估，即360°評(píng)估相結(jié)合，從準(zhǔn)確度和符合度的角度繼續(xù)探究。

總之，本研究是我們?cè)趪@崗位勝任力，構(gòu)建以成果為導(dǎo)向的、有明確目標(biāo)、系統(tǒng)的、多維度的口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)形成性評(píng)價(jià)體系的初步探索。今后，將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善自評(píng)量表，并在如何科學(xué)地選擇自我評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、評(píng)估周期、評(píng)估方式以及與不同評(píng)估角度的符合度等方面的進(jìn)行更深入的研究。

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