凌李，李學淵，周曉玲，陳薇薇，孟良，沈華軍

（紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 紹興 312030）

在移植修復手術中，傳統(tǒng)的辦法通常為切取同側掌長肌腱行移植修復，這不僅造成了供區(qū)的瘢痕，并且增加了手術時間，還可能遇到掌長肌腱缺如、細小等情況。同種異體肌腱的出現(xiàn)彌補了這一不足，但也存在一定的爭議，最為突出的是排異反應、異體肌腱的愈合以及術后肌力的恢復。1959年Peacock[1]首次報道應用新鮮異體肌腱移植至今已有大半個世紀，異體肌腱的制備及冷凍處理均已獲得突破[2]，大大降低了免疫原性。本院以尺側伸腕肌為動力肌，結合同種異體肌腱轉(zhuǎn)位的改良對掌功能重建32例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月-2016年7月32例拇對掌功能障礙患者，男21例，女11例，年齡20-50歲，平均35歲。其中單純大魚際肌外傷缺損引起拇對掌功能障礙5例，腕以上正中神經(jīng)損傷術后拇對掌功能不全11例，腕部正中神經(jīng)損傷術后拇對掌功能障礙6例，正中神經(jīng)伴尺神經(jīng)損傷術后拇對掌功能喪失10例。神經(jīng)損傷患者均在傷后6～7個月行手術治療，5例因擠壓傷致大魚際肌缺損傷后3個月行手術治療。26例拇指腕掌關節(jié)被動活動范圍正常，肌力Ⅴ級。4例石膏固定4周后自行拆除，活動出現(xiàn)肌張力松弛，肌力Ⅲ級。1例因拆除石膏后馬上做劇烈運動導致肌腱吻合處斷裂，需再次手術。1例因功能鍛煉疼痛而放棄治療。

1.2 方法

1.2.1 肌腱準備 32例均采用山西奧瑞冷凍處理的同種異體肌腱[3]。使用前根據(jù)手術需要選擇適中的長度和寬度的異體肌腱。確保包裝袋無破損、無污染后將冷凍肌腱進行快速復蘇，待肌腱的彈性恢復后，用含100U／mL慶大霉素的生理鹽水浸泡10～15分鐘，經(jīng)生理鹽水沖洗后修剪斷端即可備用。

1.2.2 手術方法 （1）患肢臂叢麻醉后消毒鋪巾。在患肢前臂遠端尺背側找到尺側腕伸肌體表投影，縱向切開皮膚約6cm，分離并完整顯露皮下組織和尺側腕伸肌腱性部分（圖1）。在靠近止點處橫行切斷，充分向近端游離肌腹。將同種異體肌腱一端與尺側腕伸肌腱斷端用4-0普里靈肌腱縫線編織縫合。前臂掌側緣沿腕橫紋作一小橫切口，分離皮下隧道，盡量擴大皮下隧道近端以方便尺側伸腕肌肌腹順利通過，將同種異體肌腱連同尺側腕伸肌腱一起穿過該皮下隧道到達掌側腕橫紋切口處（圖2），電凝止血關閉尺背側縱行切口。在拇指掌指關節(jié)橈背側作弧形切口，將同種異體肌腱遠端經(jīng)過手掌繞外側皮下隧道到達拇指背側，使肌腱走形保持在一條力線或接近一條力線上[4]。術中避免損傷正中神經(jīng)及其分支。縫合近端掌橫紋處手術切口。在腕屈曲40°～50°位置時，拇指充分對掌位調(diào)節(jié)肌腱張力（圖3），將異體肌腱遠端分成兩束，一束與拇短展肌止點處編織縫合，另外一束越過掌指關節(jié)繞過伸拇長伸肌腱后折返與自身縫合。調(diào)整張力時先臨時固定縫線一針，活動腕關節(jié)，注意腕關節(jié)應能夠自如平伸，并保持拇指處于對掌位置。腕關節(jié)不能平伸表明張力過大，腕關節(jié)平伸后拇對掌無力說明肌力偏弱。（2）術畢石膏托固定于屈腕30°～40°位置，拇對掌位，抬高患肢，減輕患肢術后腫脹。術后2周指導下做患指被動曲伸對掌功能鍛煉，余指主動曲伸、抓握、并指分指功能鍛煉，保護患肢，避免受壓、過早負重及激烈的收縮運動。對患肢在功能鍛煉后出現(xiàn)的腫脹，關節(jié)酸痛情況予以局部按摩、熱敷、紅外線等理療。6周后拆除石膏托，主動被動活動拇指，行對掌對指及尺側腕伸肌的移位后肌腱收縮訓練，患手行屈伸指、抓握、并指分指功能鍛煉。促進整體活動的協(xié)調(diào)性。

圖1 完整顯露尺側腕伸肌腱性部分

圖2 異體肌腱編織縫合

圖3 調(diào)節(jié)張力后縫合

1.3 評價標準 采用北京積水潭拇對掌功能評定標準[5]，優(yōu)：拇對掌對指功能完全恢復，手掌平面上垂直對掌＞90°，可滿足一般日常工作和生活自理要求；良：拇對掌對指功能改善，手掌平面上垂直對掌60°～90°，疲勞后對掌對指力量減弱，一般日常工作和生活自理稍有不便；可：拇對掌對指功能弱，主動對掌＜60°，妨礙正常工作及生活；差：拇對掌對指功能無改善。

1.4 結果 全部病例均未發(fā)生術后感染及免疫排斥反應。術后隨訪6個月～2年，本組32例，1例因疼痛放棄治療。優(yōu)20例，良6例，可4例，差2例。

2 討論

雖然早在1924年Bunnell[6]就提出肌腱轉(zhuǎn)位來重建拇指的對掌功能，并介紹了相應的治療原則，但直到 1938年，Sterling和 Bunnell[7-8]才首次提出重建拇對掌功能的重要性。目前臨床較為常用的有：（1）尺側腕伸肌腱轉(zhuǎn)位加掌長肌腱轉(zhuǎn)位；（2）環(huán)指屈指淺肌腱轉(zhuǎn)位；（3）掌長肌腱掌腱膜轉(zhuǎn)位；（4）示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位。其中尺側伸腕肌腱為動力肌的轉(zhuǎn)位重建拇對掌功能的術式具有力線合理、臨床效果肯定等優(yōu)點。本組以尺側伸腕肌為動力肌結合同種異體肌轉(zhuǎn)位的改良拇對掌功能重建手術方式優(yōu)勢在于和自體肌腱移位相比，同種異體肌腱移植可在不破壞受體正常組織結構的情況下，即保留原有結構功能特性[9]，又能滿足重建及修復手術中肌腱的長度、粗細、彈性、張力問題[10]，避免了受體自體肌腱先天缺如、細小，或外傷后肌腱質(zhì)量差等問題，并減少切口及出血，縮短手術時間等優(yōu)點。本組26例術后均恢復了良好的對掌對指功能。但有6例失敗，結合文獻考慮原因為：移植2周后才會出現(xiàn)腱周血管化征象，移植初期抗張力強度有明顯的丟失，過早的活動易影響張力的強度，6周時間質(zhì)細胞才開始浸潤，6～8周進入高峰，故塑性期后肌腱張力才會得到回升[11]。因此，術后石膏外固定6周拆除后需要在指導下行功能鍛煉，避免過于劇烈的鍛煉或鍛煉不足。結合異體肌腱用于臨床的療效報告[12-14]，本組術式是可行的。

本術式需注意事項：（1）需評估患者拇指腕掌關節(jié)的活動度，在被動活動下觀察活動范圍以手掌平面上垂直對掌60°～90°為宜，過度僵硬不僅影響術后恢復效果還增加功能鍛煉的難度。尺側腕伸肌必須功能良好，該肌腱術中作為動力肌使用，肌力的完整直接影響術后效果。（2）需要在充分麻醉狀態(tài)下行移位肌腱，避免因麻醉效果不佳使肌腱無法完全伸展。一束肌腱拉緊縫合在拇短展肌止點上，另一束越過拇長伸肌腱的尺側緣縫合；（3）調(diào)節(jié)移位肌腱張力，肌腱張力確保腕屈曲40°～50°，拇指充分對掌、外展、伸直位；腱性止點重建加強了伸拇肌力。（4）應確認同種異體肌腱包裝無破損及污染，術前須符合無菌操作要求。（5）術后充分的石膏托外固定。（6）術后2周內(nèi)應觀察手術切口是否紅腫滲出、愈合是否良好，以及6周內(nèi)石膏固定期間拇指的被動鍛煉情況和6周后石膏拆除主動和被動的功能鍛煉情況。鼓勵患者克服功能鍛煉時的疼痛和心理恐懼，增強患者信心。（7）整個隨訪期間注意排異反應。

免疫源性始終是同種異體肌腱移植的重要問題。劉波等[15]表明隨著時間的推移，植入的異體肌腱供體DNA含量隨時間的增長明顯降低，有利于避免排異反應的發(fā)生。隨著提取、處理、保存工藝的提高，排斥反應大為減少，異體肌腱可以作為較理想的替代品[16]。本組32例術后均未發(fā)生任何免疫排斥反應，但加強術后檢測仍有必要。

綜上，同種異體肌腱移植較為安全可靠，同時同種異體肌腱的來源廣泛，制備工藝的提高以及費用的降低也給異體移植帶來了便利，增加了其臨床應用的可能性。