張振光

1臨床資料

患者男性，33歲，以“煤氣爆炸火焰燒傷全身多處，伴疼痛、呼吸困難3小時(shí)”為主訴，就診于邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院燒傷科。入院檢查：意識(shí)清楚， 精神差， 口渴、煩躁、聲音嘶啞、雙肺呼吸音粗， 心音有力，T 35.0 ℃，P 122次/min，R 22次/min，既往體健，腹式呼吸，?？魄闆r：鼻毛燒焦，全身多處可見燒傷創(chuàng)面，面積約78%，污染嚴(yán)重，其中頭面部、雙上肢、雙下肢約有37%創(chuàng)面，創(chuàng)面基底顏色蒼白，部分創(chuàng)面可見黃色焦痂，皮革樣，無彈性，肢體發(fā)涼，感覺喪失，拔毛試驗(yàn)陰性，為Ⅲ°，頸部及前后軀干約有41%創(chuàng)面，黃色焦痂，皮下肌肉組織碳化，為Ⅳ°，鼻毛燒焦，面部可見3處條索狀傷口，深達(dá)顱骨，伴有活動(dòng)性出血。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：血常規(guī)：白細(xì)胞：38.51×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：87%，血紅蛋白：188 g/L；生化全項(xiàng)：總蛋白：26.5 g/L，乳酸脫氫酶：2236 U/L，肌酐：133 μmol/L，鉀：3.38 mmol/L，鈣：1.70 mmol/L；降鈣素原：44.41 ng/ml。X 線胸片顯示：右肺中野條索狀高密度影， 有炎癥及肺水腫表現(xiàn)。入院診斷：①特重度燒傷 TBSA：78% Ⅲ°：37% Ⅳ°：41%；②休克；③吸入性損傷（重度）；④爆炸傷。

2全身治療方法

患者入院后立即行氣管切開術(shù)，保障患者呼吸通暢，行靜脈穿刺置管術(shù)，積極補(bǔ)液抗休克（晶體以乳酸鈉林格氏液為主，同時(shí)加用西咪替丁預(yù)防消化道出血，膠體液以右旋糖酐40氯化鈉為主，抗生素給予亞胺培南西司他丁鈉，q12 h）維持酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療。同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)性吸氧、氣道霧化吸入治療。

待患者平穩(wěn)渡過休克期，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，于手術(shù)室行“雙上肢、胸腹部切痂+生物敷料覆蓋術(shù)”，術(shù)中充分清除壞死組織，高頻電刀止血，雙氧水、鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后新鮮豬皮覆蓋，無菌棉墊加壓包扎，余創(chuàng)面暫給予磺胺嘧啶銀粉（SD-Ag）均勻涂抹半暴露，同時(shí)給予燒傷大型遠(yuǎn)紅外線持續(xù)照射保痂治療；治療5 d后，于手術(shù)室再次行“頭皮、右大腿取皮+右上肢、腹部清創(chuàng)植皮，左上肢、胸部創(chuàng)面清創(chuàng)生物敷料覆蓋術(shù)”，分別于傷后第5、11、15、24 d行雙下肢、雙上肢、背部、前胸切痂，異體皮加自體微粒皮移植術(shù)，后又8次行清創(chuàng)、肉芽創(chuàng)面點(diǎn)狀植皮術(shù)。左手 5 個(gè)手指、右手拇指、食指及右足5趾均因干性壞死而截除。90 d后創(chuàng)面基本封閉。隨后又行雙眼瞼外翻矯正，小口畸形開大術(shù)，住院 150 d 出院。

3合并逸搏心律

患者住院18 d出現(xiàn)心率下降，心率波動(dòng)在50～60次/min，律齊，P2>A2，Bp：180/74 mmHg，中心靜脈壓波動(dòng)在9.5～21.7 cmH2O，腦鈉肽：3127 pg/ml，急查心電圖檢查示：異位起搏心律，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診考慮心力衰竭可能，給予呋塞米20 mg減輕心臟負(fù)擔(dān)，生理鹽水50 ml+硝酸甘油10 mg，3 ml/h靜點(diǎn)，后恢復(fù)竇性心律。第20 d患者出現(xiàn)雙肺呼吸音粗，滿布濕羅音，咳粉紅色泡沫樣痰，心率：55次/min，P2>A2，再次請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，考慮房室交接性逸搏心律及心力衰竭，給予呋塞米20 mg+西地蘭0.4 mg入壺強(qiáng)心利尿，異丙腎上腺素1 mg靜點(diǎn)，重組人腦利鈉肽1 μg/min靜脈滴注，后恢復(fù)竇性心律。

4結(jié)果

患者于入院治療150 d后，外露骨面及燒傷創(chuàng)面全部封閉，治療過程中患者出現(xiàn)高鈉血癥、心力衰竭、少尿等并發(fā)癥，積極治療均恢復(fù)正常，痊愈后出院。出院后隨訪3個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好，愈合后皮膚有輕度增生性瘢痕，皮膚彈性較差，散在伴有潰瘍創(chuàng)面，雙下肢上抬可達(dá)90°，雙膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°，能夠自行站立，部分肢體功能恢復(fù)，患者滿意。

5討論

隨著燒傷救治水平的提高，盡管燒傷患者的總體死亡率有所下降[1]，但重度燒傷患者的死亡率仍居高不下，最高達(dá)34%[2]，該患者燒傷面積大且伴有吸入性損傷（重度），住院期間合并多器臟并發(fā)癥，其中逸搏心律在燒傷患者少有報(bào)道。逸搏指當(dāng)竇房結(jié)因某種原因未能及時(shí)發(fā)出沖動(dòng)或竇性沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙時(shí)，低位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的沖動(dòng)暫時(shí)控制一部分或整個(gè)心臟的活動(dòng)。逸搏連續(xù)發(fā)生時(shí)，可暫時(shí)控制心臟的節(jié)律活動(dòng)，稱為逸搏心律，在心電圖上連續(xù)三個(gè)以上逸搏即可診斷為逸搏心律[3]，常見于竇房結(jié)自律性降低或Ⅱ度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，亦見于迷走神經(jīng)張力增高、急性心肌梗死、洋地黃中毒、心肌炎、高血鉀、竇房結(jié)病變等疾病所繼發(fā)、麻醉及奎尼丁等藥物中毒、冠心病、心肌病和心肌炎等。

作為一種保護(hù)性措施，逸搏心律在健康人出現(xiàn)的機(jī)會(huì)更多[4]，該患者既往體健，無風(fēng)心病、心肌炎、房室導(dǎo)阻滯、肺部疾患，近期無心肌梗死、電解質(zhì)紊亂，治療過程中合并逸搏心律主要考慮機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，心臟負(fù)荷過重引起可能，給予強(qiáng)心利尿后，逐漸恢復(fù)竇性心律，但具體發(fā)病原因仍有待討論。

參考文獻(xiàn)：

[1]Taylor S，Curri T，Lawless M B，et al.Predicting Resource Utilization in Burn Treatment[J].Journal of Burn Care&Research Official Publication of the American Burn Association，2013，35 Suppl 2（35 Suppl 2）：S235-S246.

[2]Brusselaers N，Monstrey S，Snoeij T，et al.Morbidity and mortality of bloodstream infections in patients with severe burn injury[J].American Journal of Critical Care，2010，19（6）：81-87.

[3]郭繼鴻.起搏器基本功能心電圖（下）——解析起搏心電圖新理念：起搏逸搏間期[J].臨床心電學(xué)雜志，2015（2）：81-92.

[4]夏宏磊，鄧開伯.心律失常的臨床分析與決策[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：143-145.

編輯/李樺e(cuò)ndprint