程俊英，杜錦麗

(東陽市婦幼保健院，浙江 東陽 322100)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一種公認的與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變，按照病理診斷可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，其中Ⅱ、Ⅲ級屬于高級別CIN。高級別的CIN消退和逆轉(zhuǎn)的機會較小，易進展為宮頸癌[1]。CIN作為臨床常見的宮頸疾病，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。因此，如何有效預(yù)防和治療CIN已成為臨床研究重點工作之一[2]。宮頸冷刀錐切術(shù)(cervical cold knife conization，CKC)對CIN患者具有診斷和治療的雙重作用，在切除病變的同時保留了患者的生育能力，是目前臨床上治療CIN Ⅱ～Ⅲ的首選方法，但也存在易出血、感染等缺陷。宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)(transcervica resection of cervical lesion， TCRC)是一種新興的治療宮頸疾病的微創(chuàng)手術(shù)[3]，在臨床應(yīng)用中療效明顯，但與其相關(guān)的對照研究較少，需進一步驗證其臨床效果。本文主要探討CKC和TCRC兩種手術(shù)方案在CIN Ⅱ～Ⅲ患者中的療效，以便為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月至2017年7月在東陽市婦幼保健院就診的CIN Ⅱ～Ⅲ患者429例進行回顧性分析，根據(jù)不同手術(shù)方案分為CKC組和TCRC組。CKC組患者190例，年齡25～54歲，平均年齡(32.27±7.24)歲；孕次0～6次，平均(2.32±1.24)次；產(chǎn)次0～4次，平均(1.51±0.43)次。TCRC組患者239例，年齡24～55歲，平均年齡(33.35±8.13)歲；孕次0～6次，平均(2.42±1.31)次；產(chǎn)次0～4次，平均(1.66±0.73)次。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、術(shù)前CIN分級等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

患者納入標準：術(shù)前均經(jīng)病理分期標準確定為CIN Ⅱ～Ⅲ級[4]；具有性生活史和生育功能者；具備隨訪條件；同意參與研究患者。排除標準：患有精神疾病、神志不清者；合并嚴重心肝腎功能不全者；陰道感染或既往有宮頸手術(shù)以及合并其他系統(tǒng)腫瘤者；拒絕參與研究者。本研究已經(jīng)通過本院倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署同意書。

1.2手術(shù)方法

兩組患者均于月經(jīng)干凈后3～7天行手術(shù)，術(shù)前均進行心電圖、凝血、血常規(guī)等常規(guī)檢查，確保無手術(shù)禁忌證。

CKC組患者：對患者行腰硬麻醉后取膀胱截石位，外陰及陰道進行消毒后鋪無菌巾。宮頸暴露后，使用2%的碘伏對宮頸和陰道進行再次消毒并向?qū)m頸3、6點間質(zhì)注射2mL稀釋后的垂體后葉素。使用4號尖刀在距離碘不著色區(qū)2～3mm處作環(huán)形切口，呈錐形切除病變組織，錐高2～2.5cm。使用2-0可吸收線縫合，并留置1條宮腔導尿管。采用碘伏紗布塞入患者陰道內(nèi)壓迫止血，24h后取出。切除的病變組織送病理檢查。

TCRC組患者：采用USE-40型、宮腔電切鏡及高頻電源發(fā)生器(日本奧林巴斯公司)，電凝功率為70W，切割功率為90W，膨?qū)m介質(zhì)沖洗液為0.9%的氯化鈉液。術(shù)前6h給予患者口服0.6mg米索前列醇進行宮頸軟化，同時涂抹碘液和5%的醋酸判斷宮頸病變的部位?；颊哌M行麻醉后取膀胱截石位，對陰道進行常規(guī)消毒及鋪無菌巾后暴露宮頸，使用Hegar擴宮器將宮頸擴張至10號時放置宮腔電切鏡，全面檢查宮腔內(nèi)部情況，以宮頸外口為中心，由內(nèi)向外按照錐形切除宮頸組織，錐高2～2.5cm，按順時針切除病變組織，對出血患者采用滾球電凝止血。切除后的病變組織送病理檢查。

1.3觀察指標

1.3.1臨床治療療效

①有效：患者宮頸光滑，在陰道鏡和宮頸TCT檢查下沒有發(fā)現(xiàn)CIN病變組織；②顯效：患者宮頸病變范圍變小，且經(jīng)病理檢查后發(fā)現(xiàn)CIN級別降低；③無效：患者病變?nèi)源嬖谇覠o明顯變化?？傆行?有效+顯效。

1.3.2圍手術(shù)期情況

包括手術(shù)時間、住院時間和花費、術(shù)中出血量及術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果情況。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

主要并發(fā)癥包括術(shù)后陰道出血、感染、宮頸狹窄及切緣陽性。

1.3.4術(shù)后隨訪

術(shù)后患者在2周、1個月、3個月及6個月時定期在婦科門診復(fù)查傷口愈合情況。隨訪術(shù)后至12個月患者恢復(fù)情況，包括并發(fā)癥發(fā)生情況及CIN復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

Table 1 Comparison of clinical curative effect between two groups[n(%)]

2.2兩組患者圍手術(shù)期情況及術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果比較

TCRC組圍手術(shù)期量顯著多于CKC組(P<0.05)，而住院時間顯著少于CKC組(P<0.05)；兩組手術(shù)時間和住院花費均無顯著性差異(均P>0.05)，術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果一致率無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(χ=0.009，P=0.925>0.05)，見表3。

Table 2 Comparison of perioperative situations and postoperative pathological results between two groups[±S,n(%)]

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

Table3Comparisonofpostoperativecomplicationsbetweentwogroups[n(%)]

2.4兩組患者隨訪結(jié)果比較

隨訪12個月后，CKC組患者復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為4.21%；TCRC組患者復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為3.77%，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著性差異(χ2=0.237，P=0.626)。

3討論

3.1宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ特點

近年來，隨著醫(yī)療診斷水平的不斷提高，臨床上發(fā)現(xiàn)的CINⅡ～Ⅲ患者呈不斷上升趨勢，已經(jīng)引起眾多研究者的關(guān)注。CINⅡ～Ⅲ屬于高級別CIN，發(fā)展成為浸潤癌的風險極大，且Meta分析顯示宮頸錐切術(shù)對妊娠率、分娩方式和流產(chǎn)率無影響[5]。目前CKC是我國比較成熟的一種CIN治療方法，其優(yōu)點是在治療CIN的同時也保留了患者的生育功能，但也存在出血及感染等的發(fā)生。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，TCRC逐漸應(yīng)用到臨床治療中。其優(yōu)點是可進入宮腔全面觀察宮頸病變組織，定位準確，但其臨床療效仍需進一步觀察。

3.2兩種錐切術(shù)在CINⅡ～Ⅲ患者中的療效

本研究將CKC及TCRC分別應(yīng)用于CINⅡ～Ⅲ患者的治療中，結(jié)果顯示TCRC組圍手術(shù)期量顯著多于CKC組(P<0.05)，該結(jié)果與有關(guān)研究結(jié)果不符，原因可能是相關(guān)研究中CKC組患者采用了傳統(tǒng)的U型縫合方法[6]。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者臨床治療療效及術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果一致性比較均無明顯差異(P>0.05)。CKC作為目前臨床上比較成熟的一種治療CIN的方法，其臨床療效在相關(guān)研究中已得到驗證。該手術(shù)方法可在治療宮頸病變組織的同時保留患者的生育功能。此外，手術(shù)切除的病變組織可進行進一步病理檢查。TCRC是近年來出現(xiàn)的一種新型微創(chuàng)手術(shù)方式，是在宮腔鏡的直視下進行宮頸錐切，能夠準確切除患者宮頸病變組織，其切除標本也可進一步進行病理檢查[7]。TCRC組患者住院時間較CKC組短(P<0.05)。TCRC組患者住院時間短原因可能為：對患者行CKC時，切緣不受熱效應(yīng)影響且切割深度具有主觀隨意性，創(chuàng)傷面相對較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間長；然而采用TCRC可以是宮腔鏡直接進入患者宮腔，從而可以清晰全面的觀察患者宮頸病變組織，準確定位切除，保證切除范圍，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時間。本研究中兩組患者術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果一致性較高，但仍屬于中等一致，仍應(yīng)加強術(shù)前術(shù)后病理多點切片分析，利于增強判斷病理切緣及分級的準確性[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及隨訪結(jié)果無明顯差異(P>0.05)。說明CKC與TCRC兩種手術(shù)方案在CINⅡ～Ⅲ患者的治療中療效相當，均可以在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，CKC和TCRC兩種手術(shù)方案均可應(yīng)用于CINⅡ～Ⅲ患者的治療中，且均具有安全有效性，值得在臨床上推廣使用。但TCRC在減少患者住院時間的同時，術(shù)中患者出血量較多，需要在手術(shù)中注意。

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