張 瑜，朱前勇，趙洪偉，郭楠楠1，

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.解放軍第153中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450042)

宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence，CIC)被定義為“由于宮頸結(jié)構(gòu)或功能性缺陷使宮內(nèi)妊娠不能維持至足月的無(wú)能狀態(tài)”[1]。主要表現(xiàn)為中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)，重復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為10%～15%[2]。腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)(laparoscopic cervical cerclage，LCC)作為解決宮頸機(jī)能不全的一種手段，因手術(shù)創(chuàng)傷小，環(huán)扎位置精確而廣泛應(yīng)用。但LCC多用于不適宜經(jīng)陰道環(huán)扎或者經(jīng)陰道環(huán)扎反復(fù)失敗的患者，能否作為CIC患者首選仍存在爭(zhēng)議。本文收集新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院行孕前LCC且已知妊娠結(jié)局的61例臨床資料，觀察足月分娩情況并分析相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月至2014年12月于解放軍第153中心醫(yī)院行LCC并已知妊娠結(jié)局、臨床資料完整的宮頸機(jī)能不全患者61例，其中3例未分娩活胎的病例(2例分別在孕20、24周胎死宮內(nèi)，1例在孕26周自然流產(chǎn))未進(jìn)行對(duì)比分析。58例分娩活胎的臨床資料根據(jù)分娩孕周分組：分娩孕周≥37周的足月兒(A組)37例；分娩孕周<37周的早產(chǎn)存活兒(B組)21例。手術(shù)及研究在患者及家屬知情同意下進(jìn)行，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時(shí)機(jī)為孕前2～3個(gè)月；②有不明原因的晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史；③術(shù)前超聲檢查宮頸管長(zhǎng)度<2.5cm或8號(hào)Hegar宮頸擴(kuò)張器可無(wú)阻力通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①畸形子宮、縱膈子宮等；②子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥、子宮肌瘤等婦科疾??；③感染、免疫、內(nèi)分泌等因素造成的妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。

1.3手術(shù)方法

具體步驟[3]為①手術(shù)準(zhǔn)備：準(zhǔn)備腹腔鏡器械,取膀胱截石位，選臍部、下腹兩側(cè)3個(gè)點(diǎn)穿刺。②手術(shù)操作：置舉宮器上推子宮，切開膀胱腹膜返折，推開膀胱，暴露子宮峽部及兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈?？p針由彎變直，在兩側(cè)子宮峽部外緣由前向后進(jìn)針，在子宮動(dòng)脈與子宮骶骨韌帶間出針。③宮腔鏡檢查：確保環(huán)扎帶未穿過(guò)宮頸管腔后在子宮峽部后方打結(jié)，打結(jié)緊張度以通過(guò)宮頸管6.50mm 擴(kuò)條為適宜。④術(shù)后準(zhǔn)備：術(shù)后24h內(nèi)預(yù)防感染，術(shù)后1d復(fù)查血常規(guī)。

1.4觀察指標(biāo)

觀察患者的年齡、流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、宮頸手術(shù)史、宮頸管長(zhǎng)度、宮口大小、多胎妊娠史、合并妊娠期疾病史，行單因素及多因素對(duì)比分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，單因素分析：計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，用χ2檢驗(yàn)比較；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。當(dāng)P<0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 LCC術(shù)后妊娠結(jié)局的單因素分析

在61例接受手術(shù)且已知妊娠結(jié)局的臨床資料中，新生兒存活58例，足月分娩37例，新生兒存活率為95.00%(58/61)，足月分娩率為63.80%(37/58)。單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者宮頸長(zhǎng)度、宮口大小、多胎妊娠、合并妊娠期疾病影響LCC術(shù)后足月分娩結(jié)局(P<0.05)，見表1。

2.2 LCC術(shù)后妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

將有顯著差異的單因素進(jìn)行Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，宮頸長(zhǎng)度、宮口開大是影響預(yù)防性LCC術(shù)后足月分娩的獨(dú)立因素(P<0.05)，多胎妊娠、合并妊娠期疾病未納入回歸方程中，見表2。

表1 LCC術(shù)后妊娠結(jié)局的單因素分析

Table 1 Univariate analysis of pregnancy outcomes after LCC

表2 LCC術(shù)后妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

3討論

3.1 LCC的臨床療效及優(yōu)劣勢(shì)

目前，臨床上CIC主要治療方式是手術(shù)，分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和腹式宮頸環(huán)扎術(shù)。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)環(huán)扎位置不易控制、宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)大、受限于宮頸條件，成功率低至40%～60%[4]。LCC的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且可精準(zhǔn)環(huán)扎宮頸內(nèi)口。2016年郭燕子等[5]研究發(fā)現(xiàn)：與陰道環(huán)扎術(shù)相比，LCC可以更有效地延長(zhǎng)孕周，改善新生兒的預(yù)后。同時(shí)，王清等[6]發(fā)現(xiàn)，在非孕期和早孕期行LCC同樣是安全有效的，并不增加其并發(fā)癥的發(fā)生。本文收集61例孕前接受LCC的CIC患者，58例得到成活新生兒，37周以后足月分娩的37例，新生兒存活率為95.00%，足月分娩率為63.80%。此外，Yao等[7]分析發(fā)現(xiàn)，LCC術(shù)后成活新生兒平均體重為2 406.80g，出生后1min Apgar評(píng)分均達(dá)到5分以上，5min Apgar評(píng)分達(dá)到8分以上，新生兒預(yù)后良好。

LCC雖然能有效改善妊娠結(jié)局，但也有研究表明術(shù)后有可能出現(xiàn)環(huán)扎帶侵蝕、膿腫形成，增加盆腔感染的機(jī)會(huì)[8]。該研究術(shù)后未存活的3例中有2例胎死宮內(nèi)，1例胎膜早破，不能繼續(xù)妊娠，必須在腹腔鏡下或腹部切口下拆除環(huán)扎帶，從陰道分娩死胎，增加病人的痛苦。

3.2 LCC術(shù)后足月分娩的影響因素

孕前LCC是針對(duì)有流產(chǎn)或早產(chǎn)史的宮頸機(jī)能不全患者，在尚未發(fā)生下次流產(chǎn)或早產(chǎn)前提前環(huán)扎宮頸內(nèi)口，增加宮頸管張力，防止宮頸口擴(kuò)張，從而保證未來(lái)能夠正常妊娠。

本次研究中，58例分娩存活新生兒，分娩孕周不同，發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度及宮口大小是影響足月分娩率的獨(dú)立因素。Tsiartas等[9]研究發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感指標(biāo)，可以預(yù)測(cè)孕婦早產(chǎn)的幾率。Berghella等[10]研究發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度小于2.50cm的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的概率是宮頸長(zhǎng)度大于2.50cm的孕婦的3.33倍。此外，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)：宮頸長(zhǎng)度是足月分娩的保護(hù)因素，宮頸越長(zhǎng)，足月分娩的可能性越大。因此，對(duì)于宮頸小于2.50cm的患者， LCC術(shù)后需要加強(qiáng)管理，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)，減輕宮頸負(fù)擔(dān)，在孕晚期適當(dāng)靜滴宮縮抑制劑，減少早產(chǎn)發(fā)生率。對(duì)于CIC患者，宮頸的縮短常伴有宮口不同程度的開大。此次研究發(fā)現(xiàn)：21例不足月分娩患者中有18例宮口大于0.80cm，宮口的開大使宮頸彈性纖維等減少，宮口擴(kuò)張松弛，承重能力差，是影響環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。

此外，本研究單因素分析多胎妊娠、妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠期疾病與術(shù)后足月分娩有關(guān)(P<0.05)，但多因素分析并未顯示多胎妊娠、妊娠期疾病是影響足月妊娠的獨(dú)立因素(P<0.05)，分析可能與樣本量小和分析偏倚有關(guān)。

雖然研究存在不足之處，但結(jié)果對(duì)術(shù)后分娩情況提供一定的參考價(jià)值。LCC術(shù)后能否足月分娩與宮頸長(zhǎng)度和宮口大小密切相關(guān)。宮頸越短，宮口越大，術(shù)后足月分娩率就越低，這尤其對(duì)于臨床指征不明確的宮頸機(jī)能不全患者預(yù)測(cè)早產(chǎn)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)處理有一定的指導(dǎo)意義。

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