王美彤，李洪巖，張紅軍

(1.沈陽市第九人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024；2.原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院北陵臨床部，遼寧 沈陽 110031)

前置胎盤(placenta previa，PP)是最常見的妊娠期并發(fā)癥之一，其發(fā)病率較高，而臨床表現(xiàn)僅可以出現(xiàn)輕微陰道出血，但嚴重者需要切除子宮以預防死亡[1]。前置胎盤分為多種類型[2]，其中兇險型前置胎盤是指由于孕產(chǎn)婦曾有過剖宮產(chǎn)史或行子宮肌瘤手術后，再次妊娠時，胎盤位于剖腹手術切口處或位于子宮肌瘤術后的瘢痕攣縮處，此時胎盤易與子宮前壁發(fā)生粘連，進而使胎盤植入腹腔造成胎盤移位現(xiàn)象，此種情況多見于高齡產(chǎn)婦[3]。

近年來，由于兇險型前置胎盤發(fā)病率較高，通常合并胎盤植入的發(fā)生，如果產(chǎn)前不及時診斷，將造成孕產(chǎn)婦分娩時因大出血而死亡，特別是在產(chǎn)后發(fā)生的難以控制大出血、子宮穿孔、繼發(fā)性感染和局限性血管內(nèi)血栓的形成，都將威脅產(chǎn)婦生命[4]。本研究探討前置胎盤圍產(chǎn)期孕婦子宮切除的危險因素，并分析其與血紅蛋白(Hb)、前置胎盤類型的相關性，現(xiàn)報道如下：

1對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析2012年10月至2017年2月在沈陽市第九人民醫(yī)院接受產(chǎn)檢和分娩的前置胎盤圍產(chǎn)期產(chǎn)婦的臨床資料。納入標準：①年齡≥18周歲；②無其他生殖系統(tǒng)疾病者；③接受超聲等檢查確診為前置胎盤者。排除標準：①臨床資料不全者；②合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；③合并其他妊娠并發(fā)癥者，既往有子宮相關疾病者。根據(jù)納入排除標準共納入病例數(shù)500例，年齡26～45歲，平均36.11±3.05歲。根據(jù)是否進行子宮切除將納入的研究對象分為子宮切除組和子宮未切除組，其中子宮切除組40例，年齡30～44歲，平均39.15±2.41歲；子宮未切除組460例，年齡25～42歲，平均30.08±2.72歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審通過。

1.2方法

對在我院進行子宮切除的胎盤前置孕產(chǎn)婦進行年齡統(tǒng)計，了解發(fā)生兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦是否有既往剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤切除史或其他婦產(chǎn)科病史。抽取所有孕產(chǎn)婦清晨空腹血清，4 500r/min離心25min，分取血清，置于-80℃冰箱保存待測。Hb采用免疫熒光法進行檢測。

1.3評價指標

統(tǒng)計前置胎盤圍產(chǎn)期產(chǎn)婦的子宮切除率，比較子宮切除組和未切除組患者年齡、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型、Hb水平等的差異，分析影響前置胎盤孕婦圍產(chǎn)期子宮切除的危險因素。

1.4統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料和計量資料分別采用例(百分數(shù))和均數(shù)±標準差表示。年齡、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型等計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析法分析影響前置胎盤孕婦圍產(chǎn)期子宮切除的危險因素(賦值：年齡≥35歲=1，<35歲=0；有剖宮產(chǎn)史=1，無剖宮產(chǎn)史=0；有安胎史=1，無安胎史=0；雙胎=1，單胎=0；有流產(chǎn)史=1，無流產(chǎn)史=0；是兇險型前置胎盤=1，無兇險型前置胎盤=0；有胎盤植入=1，無胎盤植入=0；Hb<60g/L=1，Hb≥60g/L=0；CRP水平異常=1，CRP水平正常=0)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1前置胎盤圍產(chǎn)期產(chǎn)婦的子宮切除率分析

在500例前置胎盤圍產(chǎn)期產(chǎn)婦中，有40例進行了子宮切除，子宮切除率為8.00%。

2.2不同臨床特征前置胎盤患者子宮切除率的比較

年齡≥35歲、有剖宮產(chǎn)史、有流產(chǎn)史、兇險型前置胎盤、胎盤植入、雙胎和Hb<60g/L的前置胎盤圍產(chǎn)期患者子宮切除率較高，而是否有安胎史和C-反應蛋白(CRP)水平對前置胎盤患者圍產(chǎn)期子宮切除率無明顯影響，見表1。

表1 不同臨床特征前置胎盤患者子宮切除率的比較[n(%)]

Table 1 Comparison of hysterectomy rates in placenta previa patients with different clinical features[n(%)]

2.3影響前置胎盤孕婦圍產(chǎn)期子宮切除的危險因素分析

將前置胎盤圍產(chǎn)期孕婦是否進行子宮切除作為因變量，以獨立變量年齡、剖宮產(chǎn)史、安胎史、流產(chǎn)史、是否兇險型前置胎盤、是否胎盤植入、Hb水平作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析(自變量為單因素分析有意義的因素)。統(tǒng)計分析可得，年齡≥35歲、兇險型前置胎盤、Hb<60g/L是前置胎盤圍產(chǎn)期孕婦是否進行子宮切除的危險因素，OR(95%CI)值分別為6.325(1.872～14.082)、5.987(3.212～11.758)和4.885(1.315～8.967)，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 影響前置胎盤孕婦圍產(chǎn)期子宮切除的危險因素分析

Table 2 Analysis of risk factors of perinatal hysterectomy in pregnant women with placenta previa

3討論

3.1前置胎盤與子宮切除

前置胎盤是常見嚴重的產(chǎn)前出血性疾病之一，它會引起孕產(chǎn)婦非正常死亡或胎兒窒息。前置胎盤根據(jù)胎盤位于子宮的不同位置進行多種分類，其中兇險型前置胎盤危險性最大，其臨床表現(xiàn)為①臨床癥狀：妊娠至孕期中晚期時，孕婦有反復性陰道出血癥狀而無疼痛感時提示可能發(fā)生前置胎盤[5]。②臨床體征：患者出血量較多時可出現(xiàn)妊娠期貧血癥狀[6]；胎兒因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響其正常位置而高浮于子宮上方，常伴有胎位異常[7]。兇險型前置胎盤發(fā)生機制為：曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)史，有創(chuàng)傷性疤痕組織的存在，是主要由于宮內(nèi)膜先天性發(fā)育缺陷及早期創(chuàng)傷性蛻膜發(fā)育不良導致子宮內(nèi)膜存在缺陷，使胎盤底部部分或完全缺乏，血液供應不足，為了獲得足夠的營養(yǎng)，胎盤面積擴大延伸到子宮中下段的子宮下壁處甚至宮頸口處，形成前置胎盤[8]。當存在剖宮產(chǎn)或其他婦產(chǎn)科手術史時，則可能使移位的胎盤繼續(xù)擴大至手術瘢痕攣縮處，形成兇險型前置胎盤，其發(fā)生病史主要有剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、兇險型前置胎盤、胎盤植入、雙胎等[9]。

前置胎盤因其危險程度不同，應用治療方式也不同。對于孕周<34周的妊娠女性，臨床往往通過宮縮抑制聯(lián)合促胎肺成熟治療，并給予患者嚴密的病情監(jiān)控。如此時患者出現(xiàn)反復大出血，則需酌情通過剖宮產(chǎn)、陰道分娩等方式終止妊娠。而兇險型前置胎盤患者則往往需要行子宮切除術。本研究中，500例前置胎盤圍產(chǎn)期產(chǎn)婦中40例進行了子宮切除，子宮切除率為8.00%，并且所有子宮切除患者均為兇險型前置胎盤。

3.2前置胎盤子宮切除危險因素分析

高齡前置胎盤產(chǎn)婦子宮切除的可能性更高，可能是由于高齡孕產(chǎn)婦多有剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤切除等既往手術史，子宮肌膜逐漸變薄，更易發(fā)生兇險型前置胎盤，為保護母體安全不得不進行子宮切除操作[10]。此外，高齡孕產(chǎn)婦凝血機制敏感性降低，一旦發(fā)生子宮大出血則有可能危及生命，這也是介入子宮切除的又一原因[11]。本研究中，年齡≥35歲的前置胎盤患者圍產(chǎn)期子宮切除率較高，并且多因素分析顯示年齡≥35歲前置胎盤圍產(chǎn)期孕婦是進行子宮切除的危險因素。

兇險型前置胎盤具有較高子宮切除率：兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦的直接危害是導致產(chǎn)前即將分娩時，由于瘢痕組織較薄弱，不能承受胎兒重量而導致瘢痕組織破裂，同時損傷子宮前壁組織甚至子宮肌膜，誘發(fā)不可控制的產(chǎn)中大出血，為了保住孕產(chǎn)婦和胎兒的生命必須采取子宮切除以止血，給孕產(chǎn)婦身心造成極大的傷害[12]。多因素分析顯示，兇險型前置胎盤是前置胎盤圍產(chǎn)期孕婦進行子宮切除的危險因素。

出血及輸血量大也與前置胎盤子宮切除與否密切相關。前置胎盤極易合并胎盤植入，此時胎盤與子宮內(nèi)膜剝離較為困難，短期孕產(chǎn)婦出血量巨大，可造成失血性休克的發(fā)生，孕產(chǎn)婦可發(fā)生多器官功能衰竭，此時需要補充血液和大量電解質(zhì)，以維持血容量和酸堿平衡后再進行子宮切除術[13]。與此同時，前置胎盤產(chǎn)婦中還可能同時存在羊水栓塞，此種情況多由于Hb含量低于60g/L時，Hb運輸氧能力降低，使體內(nèi)氧分壓下降造成血氧濃度下降，發(fā)生呼吸抑制造成羊水栓塞，嚴重影響母兒生命[14]。本研究中，Hb<60g/L的前置胎盤患者圍產(chǎn)期子宮切除率較高，并且多因素分析表明，Hb<60g/L是前置胎盤圍產(chǎn)期孕婦進行子宮切除的危險因素，這佐證了前述結(jié)論。

本研究的創(chuàng)新點在于，探討了兇險型前置胎盤對前置胎盤術中子宮切除與否的影響，同時也證明了高齡、Hb較低是前置胎盤孕產(chǎn)婦切除子宮的重要危險因素，為臨床指導孕產(chǎn)婦進行優(yōu)質(zhì)生育提供基礎。

綜上所述，高齡、兇險型前置胎盤、Hb<60g/L是前置胎盤圍產(chǎn)期孕婦進行子宮切除的危險因素，提示臨床產(chǎn)檢中應密切關注。

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