朱光容 周 鴻 程麗敏

（1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2016級(jí)，黑龍江 哈爾濱 150040；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級(jí)，廣東 廣州 510006；3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸科，黑龍江 哈爾濱 150040）

肛周膿腫是肛門周圍軟組織的化膿性疾病，由肛腺受細(xì)菌感染后引起；其臨床特征為起病大多急驟，肛門腫塊疼痛，伴一定程度的發(fā)熱，破潰后易發(fā)展為肛瘺[1]。隨著人們飲食及工作環(huán)境的改變，其發(fā)病率明顯上升，給患者的生活和工作帶來了一定痛苦；且老百姓對(duì)肛周膿腫的認(rèn)識(shí)尚不足，誤以為“痔瘡”或“癤子”等，延誤了該病的治療，故多數(shù)患者重視時(shí)已進(jìn)入成膿期。肛周膿腫成膿期首選手術(shù)治療，然手術(shù)治療的并發(fā)癥多，且手術(shù)費(fèi)用、創(chuàng)面大恢復(fù)慢等，嚴(yán)重影響了患者的生活和工作。因此，及時(shí)地治療可以延緩其病情的發(fā)展。目前早期肛周膿腫多采用中西醫(yī)聯(lián)合治療，西藥多采用抗生素，大量抗生素的使用又會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。臨床研究中有不少報(bào)道使用仙方活命飲治療早期肛周膿腫有較好療效，但其干預(yù)方法的不同、臨床療效判定僅限于個(gè)人觀察，因此筆者收集已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，meta分析仙方活命飲口服治療早期肛周膿腫的臨床療效，以期對(duì)早期肛周膿腫的中醫(yī)治療提供參考依據(jù)。

表1 納入文獻(xiàn)特征表

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索中外數(shù)據(jù)庫(kù)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)為：萬方、維普、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI），外文數(shù)據(jù)庫(kù)為：Cochrane Library、PUBMED。

1.2 檢索策略 中文檢索式以“肛周膿腫or肛癰or肛門直腸周圍膿腫or肛管直腸周圍膿腫and仙方活命飲”為檢索詞進(jìn)行檢索，外文檢索式為“Xianfang Huoming Decoction and Perianal Abscess”。檢索時(shí)間設(shè)定為建庫(kù)至2017年10月。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且僅有一個(gè)對(duì)照組，是否采用盲法、何種隨機(jī)法不予限制；（2）研究對(duì)象為早期肛周膿腫患者，患處未成膿；（3）干預(yù)措施為藥物治療，未進(jìn)行手術(shù)治療者；（4）結(jié)局指標(biāo)：參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，擬定療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀和體征全部消失；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征減輕，且未轉(zhuǎn)為成膿期；無效：癥狀和體征未有變化，或有變化但最終轉(zhuǎn)入成膿期。

1.4 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩位評(píng)價(jià)員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，且交叉核對(duì)，如有分歧時(shí)，通過商議解決，必要時(shí)由第三人進(jìn)行判定解決。對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)按Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，包括是否隨機(jī)、是否做到分配隱藏、是否采用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果，其他偏倚來源。

1.5 資料分析 運(yùn)用Revman5.3軟件進(jìn)行資料分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，應(yīng)用χ2-Q檢驗(yàn)及I2值分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若P>0.01，I2<50%說明研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用固定模型效應(yīng)進(jìn)行meta分析；當(dāng)P<0.01，I2>50%說明研究間存在顯著異質(zhì)性，并對(duì)異質(zhì)性的原因進(jìn)行查找，可運(yùn)用亞組分析和敏感性分析尋找異質(zhì)性的來源，其異質(zhì)性盡可能消除，如異質(zhì)性原因無法找到，采用隨機(jī)效應(yīng)模型meta分析。用效應(yīng)值RR統(tǒng)計(jì)分類資料，95%可信區(qū)間（CI）表示各效應(yīng)量，文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用漏斗圖評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況表 檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢出文獻(xiàn)0篇；檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)檢得文獻(xiàn)共116篇，去掉重復(fù)文獻(xiàn)57篇，剩余文獻(xiàn)59篇，閱讀標(biāo)題和摘要后得到文獻(xiàn)10篇，通過全文閱讀后篩得文獻(xiàn)3篇，共獲得360例患者，由于文獻(xiàn)數(shù)量較少，其中一篇文獻(xiàn)干預(yù)措施可能對(duì)其判定結(jié)果有影響。納入文獻(xiàn)的情況見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果 所納入的文獻(xiàn)中王東栩2007采用隨機(jī)法，未提到何種隨機(jī)法，未提到是否分配隱藏和盲法，未提到隨訪；詹敏2011采用隨機(jī)法，也未提到何種隨機(jī)法及分配隱藏與盲法，有隨訪記錄，但其治療組干預(yù)措施為口服仙方活命飲配合外敷如意金黃散，而其對(duì)照組為抗生素靜點(diǎn)配合外敷魚石脂軟膏，可能對(duì)研究效果有影響；何鎮(zhèn)文2015采取隨機(jī)數(shù)字法，未提分配隱藏及盲法，隨訪情況為提。3篇文章均將完整數(shù)據(jù)報(bào)道，選擇性報(bào)告的描述清楚，由于信息提供不足，其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)無法評(píng)估。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 研究共納入3個(gè)，患者合計(jì)為360例，對(duì)照組和治療組各分別為180例，注：其中按照納排標(biāo)準(zhǔn)將王東栩文章的有效結(jié)果和無效進(jìn)行合并。首先異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.29，I2=19%），因此其Meta分析選取固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果示治療組總有效率高于對(duì)照組（RR=2.04，95%CI[1.69，2.47]），治療組和對(duì)照組有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.00001），圖1示。

圖1 總有效率的Meta分析森林圖

2.3.2 治愈率的Meta分析 患者合計(jì)為360例，對(duì)照組和治療組各分別為180例，注：其中按照納排標(biāo)準(zhǔn)將王東栩文章的有效結(jié)果和無效進(jìn)行合并。首先異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.39，I2=0%），因此其Meta分析選取固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果示治療組治愈率高于對(duì)照組（RR=3.00，95%CI[2.01，4.48]），治療組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.00001），圖2示。

圖2 治愈率的Meta分析森林圖

2.3.3 發(fā)表性偏倚 由于納入的文獻(xiàn)僅有3篇，文獻(xiàn)數(shù)量的不足，其漏斗圖也顯示不完全對(duì)稱，雖納入的研究點(diǎn)位都落在95%CI內(nèi)，但其發(fā)表偏倚的影響不能忽視。圖3示。

圖3 總有效率的Meta分析漏斗圖

3 討論

隨著社會(huì)進(jìn)步，人們生活水平提高，對(duì)健康意識(shí)也有很大的提升，故處于肛周膿腫未成膿期前來就診的患者也增多。祖國(guó)古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛周膿腫歸屬于“肛癰”、“坐馬癰”、“臟毒”等范疇，《靈樞·癰瘍篇》說:“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不能行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，故命曰癰?！备刂苣撃[其中醫(yī)病機(jī)多為濕熱壅阻肛門，或熱毒結(jié)聚，或毒血內(nèi)侵，淤血凝滯，氣血不通，結(jié)聚成形；該病實(shí)證居多，或本虛標(biāo)實(shí)，或虛實(shí)夾雜，初發(fā)期多為實(shí)證，且正氣尚旺；中醫(yī)運(yùn)用分期論治，可分為熱毒蘊(yùn)結(jié)證（初發(fā)期），火毒熾盛證（釀膿期），陰虛毒戀證（潰膿期）[6]。多以清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、活血止痛為治則[7]。《外科論治全書.癰疽治法統(tǒng)論》中闡述到“初起者，審其癥而消之；成膿者，因其勢(shì)而逐之；毒盡者，益其所不足而斂之，此治癰之大法……”，故初發(fā)期采用消法，潰膿后多手術(shù)治療[8]。肛癰大多屬于陽證瘡瘍的范疇，《校注婦人良方》指出此醫(yī)籍中的名方仙方活命飲可使膿“未成膿者及散，成膿者即潰”，同時(shí)《醫(yī)宗金鑒》中亦評(píng)價(jià)仙方活命飲的良效“一切癰，不論陰陽瘡毒，未成者既消，已成者即潰，化膿生肌，散瘀消腫疽，乃瘡癰之圣藥”，由此可見此方在治療肛癰有其重要臨床意義[9]。仙方活命飲中以被稱為“瘡家圣藥”的金銀花為君，功善清熱解毒療瘡；然肛癰瘀血熱痰滯結(jié)于肌膚，只清熱解毒，其瘀血痰結(jié)難消，故以善活血通絡(luò)及行氣止痛的當(dāng)歸尾、赤芍、陳皮及外科藥對(duì)（乳香、沒藥）為臣；辛散的防風(fēng)、白芷能散留于肌膚腠理的邪氣，透邪而解其毒，通滯而散其結(jié)，配以消腫化痰排膿的浙貝母、天花粉，可使膿未成而消，亦增其君藥清熱解毒之效，痰瘀阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故以活血行氣止痛的穿山甲（現(xiàn)多以穿山龍代替）、皂角刺通行經(jīng)絡(luò)，兼散其瘀，共為佐藥；甘草合用顧護(hù)胃氣，以防以上寒涼、辛散藥物傷及脾胃，且甘草兼能散瘀，煎藥加酒，通瘀而行全身，達(dá)藥達(dá)病所之效；諸藥合用，顯其瘡瘍消其內(nèi)治于無形的妙用。

Meta分析結(jié)果顯示，口服仙方活命飲觀察患者的癥狀和體征，較之使用抗生素、外用藥等有較好臨床療效，治療組在治愈率及總有效率（治愈率+好轉(zhuǎn)率）均高于對(duì)照組，雖然此次分析得到較好的評(píng)價(jià)結(jié)果，然而納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，且在詹敏的研究中干預(yù)措施可能對(duì)本結(jié)果有影響，且納入的文獻(xiàn)中其何種隨機(jī)法、盲法、隨訪等未明確提及，其實(shí)驗(yàn)中患者病程、治療療程、實(shí)驗(yàn)對(duì)象年齡跨度等使此次meta分析結(jié)果的真實(shí)、可信性有待商榷，筆者篩選文獻(xiàn)的過程，篩得不少內(nèi)服仙方活命飲治療早期肛周膿腫患者的病例報(bào)道，然非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期今后更多的臨床工作者進(jìn)行大量的大樣本、采用盲法、隨機(jī)法、數(shù)據(jù)完整有隨訪等高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，亦進(jìn)一步驗(yàn)證本次評(píng)價(jià)結(jié)果，同時(shí)為早期肛周膿腫患者的治療上提供思路。

[1]黃忠誠(chéng)，劉祺，李光義.肛周膿腫的治療進(jìn)展[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中國(guó)肛腸病研究心得集.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2011，3.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社，1994:132.

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[6]陳偉紅.中醫(yī)治療肛周膿腫的臨床研究進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，15(2):69-71.

[7]陶昕.中西醫(yī)結(jié)合治療早期肛周膿腫療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(5):836.

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