成人退變性脊柱側(cè)凸患者行減壓后長(zhǎng)節(jié)段固定與短節(jié)段固定融合術(shù)的療效比較

王華磊，湯立新，趙玉果，葉向陽，程省

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000）

退變性脊柱側(cè)凸（degenerative scoliosis,DS）好發(fā)于胸腰部，臨床上有腰痛、神經(jīng)源性跛行等癥狀[1]，其治療以手術(shù)為主，在于緩解疼痛，促進(jìn)脊柱平衡重建[2]。目前臨床外科治療常選擇后路減壓聯(lián)合固定融合術(shù)，包括短節(jié)段與長(zhǎng)節(jié)段固定融合等方式，受病因復(fù)雜、嚴(yán)重程度不一等影響，關(guān)于融合節(jié)段范圍選擇仍存在爭(zhēng)議[3-5]。本研究對(duì)我院2014-01-2016-10行后路減壓聯(lián)合長(zhǎng)節(jié)段或短節(jié)段固定融合術(shù)的89例DS患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014-01-2016-10收治的DS患者89例，均符合下列納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Cobb 角超過 10°；（2）年齡50～80歲；（3）滿足手術(shù)指征，均擬行后路減壓椎弓根螺釘融合術(shù)；（4）隨訪至少 1 年；（5）臨床、影像學(xué)及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有脊柱創(chuàng)傷、脊柱畸形病史；（2）脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核；（3）手術(shù)禁忌證或手術(shù)不耐受者；（4）凝血機(jī)制異常；（5）相關(guān)資料不全。根據(jù)不同融合節(jié)段將患者分為長(zhǎng)節(jié)段（融合節(jié)段至或超過側(cè)凸上下端椎）組與短節(jié)段（融合節(jié)段于側(cè)凸節(jié)段上下端椎內(nèi)）組。長(zhǎng)節(jié)段組47例中，男8例，女 39例；年齡平均（60.83±10.26）歲；短節(jié)段組42例中，男 5例，女 37例；年齡平均（61.02±10.32）歲。對(duì)比兩組性別構(gòu)成、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行后路減壓椎弓根螺釘聯(lián)合融合手術(shù)，觀察組接受長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)，對(duì)照組接受短節(jié)段固定融合術(shù)。均行全身麻醉，麻醉成功后取俯臥位，從后正中入路行切口，小關(guān)節(jié)突外緣、上下椎端顯露，觀察組于上終椎、下終椎、頂椎兩側(cè)椎弓根分別置入2枚椎弓根螺釘，對(duì)照組顯露后于需減壓之最上、最下節(jié)段椎體分別置入4枚椎弓根螺釘。咬除相關(guān)節(jié)段棘突、椎板及黃韌帶，松解且顯露神經(jīng)根；摘除相關(guān)間隙椎間盤組織，刮除上下終板，適當(dāng)撐開椎間隙，修剪之前咬除的棘突椎板形成碎骨，行椎間融合。將根據(jù)側(cè)凸形狀預(yù)彎的金屬棒置入，對(duì)凸側(cè)合理加壓，以矯正正側(cè)凸畸形，根據(jù)情況將橫向連接棒安裝于兩棒間。X線C型臂機(jī)下確定固定滿意后沖洗傷口，留置硅球引流管。所有患者術(shù)后48h拔出引流管，預(yù)防性抗生素干預(yù)3～7 d，指導(dǎo)患者早期開始功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、減壓節(jié)段、融合節(jié)段及住院時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥 主要包括術(shù)中大出血、下肢深靜脈血栓形成、術(shù)后斷釘/棒、假關(guān)節(jié)形成、冠狀面失衡、近端鄰近節(jié)段病變、遠(yuǎn)端鄰近節(jié)段病變等。

1.3.3 疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS） 直線一端標(biāo)記0，另一端標(biāo)記10，分別對(duì)應(yīng)0分、10分，分別代表無痛、最痛，分?jǐn)?shù)越高表明越疼痛。

1.3.4 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI） 用于評(píng)價(jià)患者脊柱功能恢復(fù)情況，共10個(gè)問題，均采取6等級(jí)評(píng)分法（0～5分），總分50分，分?jǐn)?shù)越高提示功能越差。

1.3.5 影像學(xué)評(píng)價(jià) 通過站立位全脊柱X線片測(cè)量?jī)山M患者側(cè)凸Cobb角，計(jì)算Cobb矯正率=100%-術(shù)后Cobb角/術(shù)前Cobb角×100%。

術(shù)后隨訪12～46個(gè)月，平均24個(gè)月，本研究觀察術(shù)前、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及側(cè)凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

長(zhǎng)節(jié)段組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、融合節(jié)段、住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于短節(jié)段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組減壓節(jié)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 并發(fā)癥情況

兩組術(shù)中大出血、下肢深靜脈血栓形成、術(shù)后斷釘/棒、假關(guān)節(jié)形成、冠狀面失衡、矢狀面失衡、近端鄰近節(jié)段病變、遠(yuǎn)端鄰近節(jié)段病變發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與短節(jié)段組比較，*P＜0.05

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2.3 手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分變化

術(shù)前，兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均明顯下降（P＜0.05）；長(zhǎng)節(jié)段組末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分明顯高于短節(jié)段組，ODI評(píng)分明顯低于短節(jié)段組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表3 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與短節(jié)段組比較，#P＜0.05

?

2.4 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)前，兩組側(cè)凸Cobb角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組末次隨訪時(shí)側(cè)凸Cobb角均明顯下降（P＜0.05）；長(zhǎng)節(jié)段組末次隨訪時(shí)側(cè)凸Cobb角及其矯正率均明顯大于短節(jié)段組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)側(cè)凸Cobb角比較（±s）

表4 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)側(cè)凸Cobb角比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與短節(jié)段組比較，#P＜0.05

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圖1 -2 為同一患者，行長(zhǎng)節(jié)段融合治療，圖1顯示術(shù)前Cobb角33°，圖2顯示末次隨訪Cobb角15°，矯正率54.54%；圖3-4 為同一患者，行短節(jié)段融合治療，圖3顯示術(shù)前Cobb角21°，圖4顯示末次隨訪Cobb角16°，矯正率23.81%。

3 討論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)保守治療DS療效不理想，對(duì)腰痛等癥狀改善不明顯，部分甚至出現(xiàn)病情延期不愈或加重，增加治療費(fèi)用及患者痛苦。近年來隨著外科技術(shù)的不斷提高，越來越多的患者傾向于手術(shù)治療[6]。目前DS手術(shù)方法較多，如單純后路減壓、后路減壓聯(lián)合融合等。國(guó)內(nèi)外研究[7]發(fā)現(xiàn)相比單純減壓，減壓后固定融合的腰椎側(cè)凸患者隨訪5年再發(fā)狹窄率顯著低。對(duì)此建議對(duì)DS患者行減壓后+固定融合治療。

臨床固定融合術(shù)常見方式為長(zhǎng)節(jié)段融合及短節(jié)段融合，其中長(zhǎng)節(jié)段融合指的是融合節(jié)段到病變椎體上下端椎（或超過），短節(jié)段則比病變椎體上下端椎短。相對(duì)短節(jié)段融合，減壓后長(zhǎng)節(jié)段融合能更好地矯形脊柱三維，在減輕老年DS患者疼痛，改善脊柱功能上有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。但有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段固定融合易引發(fā)鄰近節(jié)段退變、椎間盤嚴(yán)重退變等相關(guān)并發(fā)癥。Silva等[10]建議脊柱側(cè)凸Cobb角30°內(nèi)、頂椎椎體半脫位2 mm內(nèi)且椎體前方不存在骨贅、矢狀面失衡等DS患者行短節(jié)段固定融合治療；而脊柱冠狀面失衡、椎體側(cè)方移位超過2 mm、頂椎旋轉(zhuǎn)明顯者建議行長(zhǎng)節(jié)段固定融合，以達(dá)到解除神經(jīng)癥狀、促脊柱穩(wěn)定性重建的目的[11]。本研究結(jié)果顯示，相比減壓后短節(jié)段固定融合，長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)在改善脊柱側(cè)凸Cobb角及脊柱功能上有明顯優(yōu)勢(shì)，與周立等[12]研究結(jié)果不一致，而與毋崇嶺等[13]研究結(jié)果相符，這可能與患者術(shù)前Cobb角大小不同、手術(shù)操作水平等有關(guān)。周立等[12]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段融合相比短節(jié)段治療DS的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高。何守玉等[14]研究發(fā)現(xiàn)短節(jié)段融合圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低，但易發(fā)生鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段融合相比短節(jié)段融合冠狀面失衡等并發(fā)癥多，但并發(fā)癥兩組比較無顯著差異，與上述學(xué)者研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本例數(shù)少有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)短節(jié)段相對(duì)長(zhǎng)節(jié)段固定融合具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，與孫軍等[15]結(jié)果基本相符。且短節(jié)段相比長(zhǎng)節(jié)段固定融合并發(fā)癥少。短節(jié)段固定融合術(shù)主要目的在于有效減壓責(zé)任節(jié)段的同時(shí)促局部穩(wěn)定，可避免或減少因醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)引發(fā)側(cè)凸進(jìn)展等并發(fā)癥。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)短節(jié)段相比長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)后VAS評(píng)分顯著低，這可能與短節(jié)段操作創(chuàng)傷更小有關(guān)。此外，DS患者以中老年人為主，特別是老年患者，考慮到患者體質(zhì)、基礎(chǔ)狀況等情況，短節(jié)段固定融合不失為一種好方法。

綜上，后路減壓后長(zhǎng)節(jié)段或短節(jié)段固定融合治療DS療效均較好，前者能更好的矯正脊柱側(cè)凸Cobb角，改善脊柱功能，而后者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

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