黃小慶，廖 萍（重鋼總醫(yī)院血透室，重慶400084）

目前，重慶市?？谱o(hù)理人員即?？祁I(lǐng)域從業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)主要采取?？谱o(hù)士教學(xué)基地認(rèn)證培訓(xùn)和醫(yī)院內(nèi)部?？谱o(hù)理培訓(xùn)2種模式[1]。重慶市大渡口區(qū)重鋼總醫(yī)院自1996年開(kāi)展血液透析治療已經(jīng)20余年，年透析人次達(dá)1萬(wàn)次左右，隨著血透患者井噴式的發(fā)展，血透室專業(yè)護(hù)理人員的需求日益增多，快速培養(yǎng)一支高素質(zhì)、有責(zé)任心的血透室?？谱o(hù)理人才隊(duì)伍迫在眉睫。本科自2015年3月至2016年3月對(duì)新進(jìn)血透室的10名護(hù)士采取導(dǎo)師一對(duì)一帶教，有計(jì)劃、有目的地對(duì)院內(nèi)?？谱o(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。本研究旨在探討血透室院內(nèi)?？谱o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月新調(diào)入血透室的10名護(hù)士為觀察組，均為女性；年齡22～34歲，平均（27.4±1.3）歲；主管護(hù)師 4名，護(hù)師 5名，護(hù)士 1名。選取2014年2月至2015年2月新調(diào)入血透室的10名護(hù)士為對(duì)照組，其中女9名，男1名；年齡23～37歲，平均（28.3±1.7）歲；主管護(hù)師 5名，護(hù)師 5名。兩組新護(hù)士性別、年齡、職稱比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組新護(hù)士采用傳統(tǒng)一對(duì)一的帶教方法進(jìn)行臨床帶教，時(shí)間1個(gè)月，由護(hù)師擔(dān)任帶教教師擔(dān)任帶教任務(wù)。帶教導(dǎo)師對(duì)?？评碚撝R(shí)采取自學(xué)、提問(wèn)等方法，臨床實(shí)踐操作由帶教教師在日常工作中進(jìn)行培訓(xùn)；由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行理論知識(shí)和技能操作考核。觀察組新護(hù)士則由具備豐富專業(yè)理論知識(shí)和規(guī)范熟練的操作技能的副主任護(hù)師擔(dān)任帶教教師，制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，進(jìn)行一對(duì)一院內(nèi)?？谱o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)?？己撕细窈螅?dú)立值班，符合院內(nèi)專科護(hù)士要求。觀察組具體培訓(xùn)方法如下。

1.2.1 專科理論培訓(xùn) 采用人民衛(wèi)生出版社出版、文艷秋主編的《實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程》為授課教材，同時(shí)增加了蔡益明主編的《血液凈化分冊(cè)》內(nèi)容。理論知識(shí)培訓(xùn)主要采取集中授課和自主學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行，由血透室副主任醫(yī)師及獲得重慶市專科護(hù)士證書(shū)的副主任護(hù)師擔(dān)任授課教師。培訓(xùn)頻率為每月1～2次，針對(duì)?？评碚撝R(shí)，教學(xué)時(shí)循序漸進(jìn)，首先講解容易理解的內(nèi)容，再逐步滲透到較難理解的知識(shí)。同時(shí)采取交流式培訓(xùn)方式，由具有副高級(jí)職稱的帶教教師組建交流小組，新護(hù)士將自主學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題做好記錄，提出討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，確保新護(hù)士對(duì)血透室專科知識(shí)的全面掌握。

1.2.2 分期培訓(xùn)計(jì)劃的制定與實(shí)施

1.2.2.1 第1周 新護(hù)士熟悉血透室結(jié)構(gòu)布局及流程，熟悉工作程序。由帶教教師講解血液透析管路的組成和安裝，機(jī)器的調(diào)試及各個(gè)按鍵的意義和用法。同時(shí)將新護(hù)士的優(yōu)點(diǎn)介紹給患者，讓患者接受他們，為以后的實(shí)際操作奠定基礎(chǔ)。新護(hù)士剛到血透室，由于工作環(huán)境和人員的陌生，工作流程的差異，業(yè)務(wù)不熟悉，很容易產(chǎn)生焦慮、緊張心理，還有在原科室的骨干護(hù)士由于角色的突然轉(zhuǎn)變，更易出現(xiàn)心理失衡，均不利于身心健康及新知識(shí)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)[2]。帶教教師會(huì)和新護(hù)士積極溝通，努力營(yíng)造寬松、和諧、有序的學(xué)習(xí)環(huán)境。

1.2.2.2 第2周 加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)和醫(yī)院內(nèi)感染知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，讓新護(hù)士了解職業(yè)防護(hù)的重要性。嚴(yán)格按照人民衛(wèi)生出版社出版的《血液凈化中心醫(yī)院感染防控護(hù)理管理指南（2016版）》進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。在日常護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士存在職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素，所以應(yīng)掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)容及措施，掌握職業(yè)安全防護(hù)的技術(shù)，如無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離技術(shù)、針刺傷的防護(hù)及處理、醫(yī)療廢物的管理、洗手及手衛(wèi)生的指征等。

1.2.2.3 第3周 新護(hù)士在帶教教師的指導(dǎo)下動(dòng)手安裝血液透析管路，完成管路的預(yù)沖，學(xué)習(xí)透析機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的原因及處理。了解內(nèi)瘺的穿刺方法和拔針后的按壓止血方法，向患者做好內(nèi)瘺護(hù)理的健康指導(dǎo)，由帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.2.4 第4周 由帶教教師選擇一些血管條件好的患者，并得到患者同意后讓新護(hù)士進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺。如果順利完成，就由帶教教師督導(dǎo)完成血液透析全套上下機(jī)操作，由新護(hù)士和帶教教師共同探討，彌補(bǔ)不足。

1.2.2.5 第5～8周 新護(hù)士加強(qiáng)各種應(yīng)急預(yù)案處置能力的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。血液透析治療時(shí)間較長(zhǎng)，在血液透析過(guò)程中，患者隨時(shí)可能發(fā)生各種突發(fā)事件。如透析過(guò)程中的低血壓，失衡綜合征，心力衰竭，空氣栓塞、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺引起出血，皮下血腫、透析器凝血及破膜，停水、停電等緊急事件，新護(hù)士是否掌握科學(xué)化、規(guī)范化、程序化的應(yīng)急處理流程是關(guān)鍵，是保證護(hù)理安全和患者安全的重要防線。

1.2.2.6 第9～12周 ?？撇僮骷凹本燃寄艿呐嘤?xùn)。新護(hù)士熟練掌握血液透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流的全程操作及特殊血液透析技術(shù)（單純超濾、高低鈉透析和無(wú)肝素透析等）的概念、適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。熟練掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)、留置導(dǎo)管的護(hù)理和各種機(jī)器的報(bào)警處理。熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器和吸痰器的使用，能夠配合醫(yī)生進(jìn)行危重患者的搶救，并做好記錄。

1.2.3 軟技能的隨時(shí)導(dǎo)入培訓(xùn) 軟技能包括新護(hù)士觀察、分析、判斷、溝通等能力。加強(qiáng)新護(hù)士在臨床工作中的核心能力培訓(xùn)，可以提高其病情觀察的能力[3?4]。因?yàn)檠甘易o(hù)理工作的特殊性，患者從上機(jī)操作、中途病情觀察至下機(jī)操作，都由護(hù)士完成，所以護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)、觀察力和判斷分析問(wèn)題的能力直接影響患者的透析質(zhì)量。

1.2.4 考核 護(hù)士長(zhǎng)和帶教教師根據(jù)每個(gè)月的學(xué)習(xí)內(nèi)容對(duì)新護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)和操作技能考核。帶教教師對(duì)理論考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋給新護(hù)士，然后不斷強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)，直至熟練掌握。技能操作考核包括專科技能和急救技能考核，專科技能操作考核每個(gè)月由護(hù)士長(zhǎng)和教學(xué)秘書(shū)按計(jì)劃共同完成；在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行4項(xiàng)急救技能考核（心肺復(fù)蘇、電擊除顫、簡(jiǎn)易呼吸器使用、吸痰），以得分的高低判斷新護(hù)士技能操作掌握的熟練程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組新護(hù)士培訓(xùn)后的理論知識(shí)、技能操作及綜合成績(jī)?cè)u(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組新護(hù)士理論知識(shí)、技能操作及綜合成績(jī)?cè)u(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組新護(hù)士理論知識(shí)、技能操作及綜合成績(jī)?cè)u(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 10 10理論成績(jī)92.15±2.34a 85.15±4.53操作成績(jī)91.71±2.41a 85.90±5.39綜合成績(jī)91.93±1.59a 85.52±4.14

3 討 論

本研究中，研究者對(duì)新舊2種帶教方式培訓(xùn)的新護(hù)士進(jìn)行理論和操作考核，并對(duì)兩組新護(hù)士綜合成績(jī)進(jìn)行評(píng)估對(duì)比，結(jié)果提示經(jīng)過(guò)?？埔?guī)范培訓(xùn)的新護(hù)士理論成績(jī)和操作成績(jī)較傳統(tǒng)方式培訓(xùn)的新護(hù)士成績(jī)均有明顯提高。

新護(hù)士傳統(tǒng)的帶教方式缺乏系統(tǒng)體系，均是帶教教師根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)傳授，隨意性比較大，難以保證培訓(xùn)效果。而規(guī)范化培訓(xùn)促使新護(hù)士理論知識(shí)和技能操作成績(jī)有所提高，同時(shí)提高了新護(hù)士的崗位工作能力[5]。

軟技能培訓(xùn)是臨床提高專科護(hù)士綜合素質(zhì)的關(guān)鍵。新護(hù)士缺乏臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病情的預(yù)見(jiàn)性不足，遇到突發(fā)事件時(shí)易出現(xiàn)緊張、慌亂的情況，影響護(hù)理質(zhì)量和患者安全。因此，重視新護(hù)士軟技能的培訓(xùn)，可以提升其評(píng)判性思維能力，培養(yǎng)觀察力，是提高血透室新護(hù)士應(yīng)急處理能力的重要舉措[6?7]。

在本研究中，經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的新護(hù)士其理論知識(shí)、技能操作考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)方式培訓(xùn)的新護(hù)士，這也與培訓(xùn)的帶教教師有關(guān)。觀察組所選帶教教師均為有豐富理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)急能力的副主任護(hù)師，因此可能對(duì)培訓(xùn)效果有進(jìn)一步提高。

規(guī)范化培訓(xùn)加強(qiáng)了新護(hù)士職業(yè)防護(hù)能力及醫(yī)院內(nèi)感染知識(shí)。血透室是醫(yī)院內(nèi)感染管理的重點(diǎn)科室，尤其是本科有收治的乙型肝炎透析患者，感染防控是本科管理的重點(diǎn)。隨著我國(guó)血源性傳染性疾病就診患者的增加，護(hù)士因職業(yè)暴露導(dǎo)致血源感染概率顯著提高，新護(hù)士是發(fā)生銳器傷的高危人群[8?9]。如被銳器刺傷后，只需0.004 mL帶乙型肝炎病毒的血液就足以使護(hù)士感染。因此，加強(qiáng)新護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度等措施尤為重要。

系統(tǒng)、全面、規(guī)范的教材也是培養(yǎng)?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)。本科采用了人民衛(wèi)生出版社出版、文艷秋主編的《實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程》為教學(xué)大綱，其是一部全面、系統(tǒng)的血液凈化?？谱o(hù)士培訓(xùn)教材。但是隨著血液透析治療技術(shù)的快速發(fā)展，血液透析護(hù)理的內(nèi)容也不斷更新。因此，本科在此基礎(chǔ)上并參考蔡益民主編的《血液凈化分冊(cè)》內(nèi)容，增加了血液凈化的基本知識(shí)、血液透析的基本原理與方法、血液透析基本技術(shù)及操作流程等知識(shí)，使課程設(shè)置更加科學(xué)、合理、實(shí)用，為培養(yǎng)合格的血透室專科護(hù)士打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

專科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)和應(yīng)用是護(hù)理隊(duì)伍人才建設(shè)的重要組成部分，規(guī)范化培訓(xùn)可提高新護(hù)士自身素質(zhì)及專科護(hù)理水平，能盡快獨(dú)立勝任崗位工作[10]。目前，本科室短時(shí)間內(nèi)難以讓護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，而這種在本院邊實(shí)踐邊學(xué)習(xí)的培訓(xùn)模式還是符合臨床需要的，可確保本院血透室工作順利開(kāi)展。通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，還提高了高年資帶教教師的理論水平、帶教能力和溝通能力，從而提高了血透室護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)和?？扑絒11]。但是，目前國(guó)內(nèi)血透室?？谱o(hù)士的培養(yǎng)尚處于摸索階段[12?13]，全國(guó)各地并沒(méi)有統(tǒng)一的專科護(hù)士培養(yǎng)和使用模式，本院對(duì)血透室院內(nèi)專科護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容及方式也一直處于探索中，將在今后的培訓(xùn)工作中進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)大綱及課程設(shè)置，探索院內(nèi)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)、準(zhǔn)入及定期評(píng)價(jià)，以及再培訓(xùn)機(jī)制。本研究存在一定局限性，所納入樣本量過(guò)少，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果偏倚，這有待進(jìn)一步探索。

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