寇曉慶，王瓊英，陳 剛，白 鋒（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030）

喉結(jié)核多由開(kāi)放性肺結(jié)核經(jīng)氣道播散而來(lái)，原發(fā)性極少，好發(fā)于喉的后部及聲帶、室?guī)?、?huì)厭等處，由結(jié)核桿菌感染引起。其病變可分為3種類(lèi)型：浸潤(rùn)型、潰瘍型、腫塊型。喉結(jié)核易蔓延至鄰近組織，并經(jīng)淋巴道播散引起頸淋巴結(jié)結(jié)核?，F(xiàn)將1例原發(fā)性腫塊型喉結(jié)核的臨床特點(diǎn)、治療經(jīng)過(guò)報(bào)道如下，以增強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，31歲，主因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物1個(gè)月”入院?；颊哂?016年10月10日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，夜間睡眠時(shí)呼吸不暢，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行電子喉鏡檢查示頸部腫物，建議上級(jí)醫(yī)院治療。于2016年10月21日來(lái)本院門(mén)診就診，電子喉鏡檢查（圖1）提示：鼻咽部黏膜光滑，自鼻咽部至右側(cè)杓會(huì)厭皺襞下緣平面局部隆起，隆起物擠壓會(huì)厭向上向左移位。頸部增強(qiáng)CT（圖2）提示：右側(cè)咽旁低密度占位，與右側(cè)頸內(nèi)外動(dòng)脈界限清晰，咽旁囊腫多考慮，淋巴結(jié)囊腫不除外，頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。建議住院手術(shù)治療，患者未予治療?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步治療，就診于本院，病程中無(wú)消瘦、低熱、咳嗽、盜汗等其他不適。既往體健，否認(rèn)結(jié)核病史及相關(guān)疾病治療史。入院查體：體溫36.2℃，右側(cè)頸上部可觸及腫物，質(zhì)韌，邊界不清，無(wú)動(dòng)度，未觸及波動(dòng)感，表面皮膚黏膜未見(jiàn)充血，皮溫不高，無(wú)壓痛。右側(cè)頸下部可觸及一枚腫大的淋巴結(jié)，大小約為0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，質(zhì)韌，與表面皮膚粘連，動(dòng)度一般，表面皮膚稍紅，無(wú)壓痛。心臟、肺部、腹部無(wú)異常。入院胸部X線(xiàn)片未見(jiàn)明顯異常。因患者呼吸困難，遂于全身麻醉下行腫物切除術(shù)，術(shù)后病理（圖3）回報(bào)為喉結(jié)核。術(shù)后患者呼吸不暢癥狀較前明前緩解，但患者咽痛、咳嗽、聲音嘶啞較前明顯加重，給予抗感染等治療效果欠佳，于術(shù)后1周給予抗結(jié)核治療（強(qiáng)化期采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇頓服持續(xù)2個(gè)月，鞏固期采用異煙肼、利福平頓服持續(xù)4個(gè)月），給予抗結(jié)核治療1周后，患者上述癥狀明顯緩解?？菇Y(jié)核治療半年后復(fù)查喉鏡：見(jiàn)會(huì)厭喉面黏膜光滑，恢復(fù)正常。復(fù)查頸部CT（圖4）未見(jiàn)明顯異常。隨訪(fǎng)至今，未發(fā)現(xiàn)其他部位結(jié)核。

圖1 電子喉鏡檢查

圖2 頸部增強(qiáng)CT

圖3 病理分析（HE染色，100×）

圖4 復(fù)查頸部增強(qiáng)CT

2 討 論

喉結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染引起的呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的肺外結(jié)核[1]。該病原發(fā)性甚少，多繼發(fā)于較嚴(yán)重的肺結(jié)核或其他器官的結(jié)核，通過(guò)接觸、血行轉(zhuǎn)移或淋巴途徑傳播，喉部的接觸性傳染是因帶菌痰液附著于喉部黏膜或黏膜皺褶處，細(xì)菌經(jīng)微小創(chuàng)口或腺管開(kāi)口侵入黏膜深部而引起的。喉結(jié)核好發(fā)于喉的后部及聲帶、室?guī)?、?huì)厭等處，按病理變化一般可分浸潤(rùn)型、潰瘍型和增生型（腫塊型）3種。（1）浸潤(rùn)型：黏膜下有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成結(jié)節(jié)，伴黏膜局限性充血及水腫。（2）潰瘍型：結(jié)核結(jié)節(jié)發(fā)生干酪樣壞死，形成結(jié)核性潰瘍，潰瘍向深部發(fā)展可侵及黑部軟骨膜及軟骨，其中以會(huì)厭軟骨及杓狀軟骨多見(jiàn)。繼發(fā)化膿菌感染時(shí)可形成膿腫。（3）增生型（腫塊型）：晚期浸潤(rùn)病灶伴纖維組織增生，形成結(jié)核瘤。原發(fā)性喉結(jié)核在臨床較少見(jiàn)，但近幾年的研究提示原發(fā)性喉結(jié)核患者越來(lái)越多，約占喉結(jié)核的20%[2]。因多數(shù)原發(fā)性喉結(jié)核無(wú)明顯的低熱、盜汗、消瘦等臨床癥狀，且大多患者胸部X線(xiàn)片及抗酸染色無(wú)明顯異常。因此，臨床上多不能明確診斷，易漏診、誤診。有研究顯示，臨床原發(fā)性喉結(jié)核誤診率高達(dá)65.5%以上[3]，易誤診為喉部囊腫、腫瘤等。目前，喉結(jié)核的診斷主要依靠病理活檢，其病理改變主要表現(xiàn)為干酪樣壞死、朗漢斯巨細(xì)胞、肉芽腫性炎癥及多核巨細(xì)胞形成的結(jié)節(jié)。

喉結(jié)核具有高度傳染性，因此早期診斷、早期治療非常重要，臨床上常被誤診為急性喉炎、息肉、囊腫、腫瘤等[4?6]。所以在遇到有咽喉部不適、疼痛及聲音嘶啞的患者時(shí)，需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否有結(jié)核中毒癥狀，是否經(jīng)常規(guī)抗感染、禁聲等治療后癥狀無(wú)明顯緩解。對(duì)于高度懷疑喉結(jié)核的病例應(yīng)盡早行痰涂片、T?SPOT、胸部X線(xiàn)或喉鏡取活檢病理檢查，以免誤診、漏診。

原發(fā)性喉結(jié)核的治療與其他結(jié)核治療原則一致，應(yīng)堅(jiān)持早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的化學(xué)治療原則，整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固2個(gè)階段。對(duì)于腫塊型喉結(jié)核的患者，若腫塊壓迫氣道應(yīng)早期行手術(shù)治療，術(shù)后積極抗結(jié)核治療。喉結(jié)核的患者除規(guī)律口服抗結(jié)核藥物治療外，還應(yīng)注意全身的狀況，如應(yīng)注意禁聲，禁食辛辣刺激食物，加強(qiáng)鍛煉提高免疫力。

[1]曾珍，王中亮，蘇躍，等．喉結(jié)核33例臨床分析及文獻(xiàn)回顧[J]．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2015，21（1）：458?461.

[2]杜卓民．實(shí)用組織學(xué)技術(shù)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：28．

[3]陳琦，周蔚，王薇．喉結(jié)核61例報(bào)告[J]．復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，35（1）：139?141．

[4]CHEN H，THORNLEY P.Laryngeal tuberculosis：a case of a non?heal?ing laryngeal lesion[J].Australas Med J，2012，5（3）：175?177.

[5]BENWILL JL，SARRIA JC.Laryngeal tuberculosis in the United States of America：a forgotten disease[J].Scand J Infect Dis，2014，46（4）：241?249.

[6]LING L，ZHOU SH，WANG SQ.Changing trends in the clinical features of laryngeal tuberculosis：a report of 19 cases[J].Int J Infect Dis，2010，14（3）：e230?235.