王志娟，張漓，石冶，劉小川，譚剛運(yùn)，陳建，徐立勇（重慶市黔江中心醫(yī)院：.重癥醫(yī)學(xué)科；2.胸心外科409099）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是危重患者的聚集地，應(yīng)用于疾病監(jiān)測的儀器較多，據(jù)VARPIO等[1]統(tǒng)計，ICU內(nèi)報警儀器的種類由1983年的6種增至2011年的40種，其中呼吸機(jī)引起的報警在ICU報警源中占有一定的比重。CVACH[2]使用循證護(hù)理實(shí)踐模型分析了2000—2011年發(fā)表的72篇關(guān)于儀器報警的文章，認(rèn)為高錯誤報警率、過低陽性報警率、缺乏報警設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)及過多的儀器都可能導(dǎo)致報警疲勞的發(fā)生，他認(rèn)為報警疲勞已經(jīng)成為全國性的問題，并成為2012年醫(yī)療設(shè)備技術(shù)危害的第1位。這些數(shù)據(jù)日益將“報警疲勞”這一理念推向高潮。由此可見，儀器報警需引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。ICU醫(yī)護(hù)人員長期處在被報警聲包圍的環(huán)境中工作，極易產(chǎn)生報警疲勞，嚴(yán)重威脅著患者生命安全和醫(yī)療環(huán)境安全。自2016年7月，本院ICU將集束化管理應(yīng)用于呼吸機(jī)管理中，在降低醫(yī)護(hù)人員報警疲勞綜合征發(fā)生率中取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ICU醫(yī)護(hù)人員及現(xiàn)有呼吸機(jī)作為研究對象，總?cè)藬?shù)共38人（已剔除規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員），其中男12名，女26名；平均年齡（29.03±6.58）歲；碩士研究生1名，本科25名，大專11名，中專1名；副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主治醫(yī)師4名，住院醫(yī)師8名，主管護(hù)師1名，護(hù)師8名，護(hù)士15名。呼吸機(jī)8臺，其中德國德爾格呼吸機(jī)Savina 7臺，美國偉康無創(chuàng)呼吸機(jī)ESPRIT 1臺。2016年全年分為1—6月、7—12月2個階段進(jìn)行研究，不同階段人員身體素質(zhì)、呼吸機(jī)完好率等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)施前 2016年1—6月護(hù)士長安排專人管理，負(fù)責(zé)每臺呼吸機(jī)的日常護(hù)理、常規(guī)保養(yǎng)，出現(xiàn)故障時立即停用并由負(fù)責(zé)人聯(lián)系設(shè)備科人員進(jìn)行維修。

1.2.2 實(shí)施后 2016年7—12月，成立質(zhì)控小組，對所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)、集中的理論操作培訓(xùn)，每臺呼吸機(jī)實(shí)施集束化管理，制定一系列切實(shí)有效的措施并整合應(yīng)用。集束化管理措施整理如下。

1.2.2.1 成立呼吸機(jī)質(zhì)量管理控制小組 ICU護(hù)士長擔(dān)任組長，組員由?？谱o(hù)士、?？漆t(yī)生、設(shè)備科技術(shù)人員、維修中心人員及廠家售后人員組成。通過回顧2016年1—6月呼吸機(jī)報警資料，分析呼吸機(jī)異常報警的影響因素，對措施具體性能進(jìn)行討論，制定操作標(biāo)準(zhǔn)與流程，以提高措施執(zhí)行的依從性，組長實(shí)時監(jiān)控，每月召開專項管理質(zhì)控會，對存在的問題討論、分析、及時督促整改，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.2 完善管理制度 實(shí)行三級管理制度。由護(hù)理組長總負(fù)責(zé)，一名護(hù)士協(xié)助組長進(jìn)行管理，每班帶班組長輪流監(jiān)管。完善帳、表、卡、檔，做到機(jī)構(gòu)健全、責(zé)任明確、定期檢查、保養(yǎng)，各環(huán)節(jié)落實(shí)到實(shí)處，從根本上解決“設(shè)備無人管，損壞無人問”的現(xiàn)象；定期組織各分管人員開會討論和查找運(yùn)行中存在的問題及隱患，每月至少1次，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法持續(xù)改進(jìn)[3]。

1.2.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn) 醫(yī)療器械不良事件中，60%～70%是由于使用錯誤或操作失誤造成的[4]。因此，質(zhì)控小組需制定完善的培訓(xùn)計劃，全員參加培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，旨在建立一支高素質(zhì)的人員隊伍。組長安排專人示教，進(jìn)行系統(tǒng)講解；主管醫(yī)生根據(jù)患者具體病情設(shè)置個性化默認(rèn)報警范圍，并實(shí)時調(diào)整，以降低報警的敏感性從而減少無效報警；

1.2.2.4 呼吸機(jī)日常護(hù)理 需各部門、各成員密切協(xié)作。終末處置由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并納入工作流程和月考核；各管理人員定期維修、保養(yǎng)，每周定期對所有呼吸機(jī)進(jìn)行徹底清潔，并檢查電源、儀器性能，使其處于良好的備用狀態(tài)；組長加強(qiáng)質(zhì)控，修訂管理制度，建立安全檢查制度和維護(hù)制度及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等，做到“五定”，嚴(yán)格執(zhí)行”五常法”；設(shè)備科、維修中心對儀器設(shè)備進(jìn)行全程監(jiān)控，長效質(zhì)控，以保證各儀器設(shè)備正常工作。

1.2.2.5 運(yùn)行狀態(tài)的監(jiān)控和預(yù)防性維修 運(yùn)行中實(shí)時監(jiān)控，了解當(dāng)前狀態(tài)，判斷是否運(yùn)行正常，避免無效報警，或出現(xiàn)故障時啟用應(yīng)急預(yù)案，及時干預(yù)。預(yù)防性維修是運(yùn)用各種檢測手段，根據(jù)設(shè)備定期檢查、狀態(tài)監(jiān)測和診斷提供狀態(tài)變化資料[5]，及時發(fā)現(xiàn)故障先兆，制定維修計劃，從而減少故障觸發(fā)報警，或因緊急停機(jī)而威脅患者生命。

1.2.2.6 實(shí)行分層分組彈性排班 護(hù)士長合理調(diào)配和利用現(xiàn)有的護(hù)理資源，將不同層次、不同工作能力的護(hù)士分成若干小組進(jìn)行排班，每班新老搭配，設(shè)立組長1名，中夜班組長進(jìn)行床位的劃分，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的管理工作，實(shí)時監(jiān)控，這就解決了中夜班呼吸機(jī)無人管理的弊端；協(xié)助護(hù)士長總管理的護(hù)士每周三固定為白班，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)檢查、維修和保養(yǎng)工作，保證呼吸機(jī)的可靠性和安全性，降低運(yùn)行中因故障觸發(fā)報警。

1.2.2.7 適度鎮(zhèn)靜 機(jī)械通氣患者多由于恐懼、疼痛、不舒適等引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為煩躁不安，對治療和護(hù)理不配合，導(dǎo)致呼吸機(jī)治療時發(fā)生人機(jī)對抗，使呼吸機(jī)頻繁報警。2013年美國危重病學(xué)會制定并頒布了新的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和瞻妄指南，推薦使用Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）來評估患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度[6]。本科運(yùn)用RASS鎮(zhèn)靜評分對危重患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估，每天喚醒，并配合使用咪達(dá)唑侖注射液鎮(zhèn)靜，避免躁動發(fā)生人機(jī)對抗致呼吸機(jī)頻繁報警、生命體征不穩(wěn)定、意外拔管等不良事件。

1.2.3 報警疲勞評分工具 2016年1—6月以韓國仁荷大學(xué)學(xué)者編制而成的臨床報警疲勞量表為標(biāo)準(zhǔn)[7]，采用問卷調(diào)查方式對本院ICU醫(yī)護(hù)人員（剔除規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員）進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解本院ICU醫(yī)護(hù)人員報警疲勞現(xiàn)狀，具有良好的信效度。本次調(diào)查共發(fā)放問卷38份，回收38份，剔除4份填寫不完整問卷，有效回收率為89.47%，

1.2.4 評價指標(biāo) 比較集束化管理法實(shí)施前后每臺呼吸機(jī)總報警、無效報警、錯誤報警、故障報警次數(shù)及呼吸機(jī)報警管理得分情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)錄入Excel2000數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用±s進(jìn)行描述，實(shí)施前后比較應(yīng)用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 本院ICU醫(yī)護(hù)人員報警疲勞現(xiàn)狀 ICU護(hù)士報警疲勞各條目得分及總分見表1，其中得分最高的條目是“儀器報警使人感到焦慮不安”。

表1 本院ICU醫(yī)護(hù)人員報警疲勞現(xiàn)狀（n=34，±s，分）

表1 本院ICU醫(yī)護(hù)人員報警疲勞現(xiàn)狀（n=34，±s，分）

條目儀器報警使人對所有事情都感到厭煩儀器報警使人感到焦慮不安儀器報警使人感到無能為力儀器報警使人難以集中注意力儀器報警使人容易忘記原本要做的工作儀器報警使人感到很糟糕儀器報警使人感到頭痛總分得分2.71±0.30 2.78±0.35 2.20±0.22 2.21±0.23 2.30±0.20 2.36±0.22 2.37±0.23 16.78±2.34

2.2 集束化管理實(shí)施前后呼吸機(jī)報警情況比較 集束化管理法實(shí)施后呼吸機(jī)各項報警次數(shù)均低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 集束化管理實(shí)施前后呼吸機(jī)報警情況比較（±s，次）

表2 集束化管理實(shí)施前后呼吸機(jī)報警情況比較（±s，次）

組別實(shí)施前實(shí)施后t P總報警989.4±19.0 733.4±10.8 23.416＜0.05無效報警41.1±3.9 32.5±3.7 8.728＜0.05錯誤報警41.2±2.1 29.5±1.7 7.731＜0.05故障報警35.0±3.6 18.1±2.3 7.247＜0.05

2.3 集束化管理法實(shí)施前后呼吸機(jī)報警管理得分情況比較 實(shí)施集束化管理法后呼吸機(jī)報警管理得分均優(yōu)于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 集束化管理實(shí)施前后呼吸機(jī)報警管理得分情況比較（±s，分）

表3 集束化管理實(shí)施前后呼吸機(jī)報警管理得分情況比較（±s，分）

條目醫(yī)護(hù)人員對報警敏感，并迅速做出反應(yīng)處理時間醫(yī)護(hù)人員規(guī)范使用、維護(hù)及保養(yǎng)呼吸機(jī)情況醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情進(jìn)行個性化設(shè)置合理報警參數(shù)醫(yī)護(hù)人員沒有聽到或錯過報警，觸發(fā)不良事件誤報警降低對報警的信任度，導(dǎo)致關(guān)閉報警誤報警降低對報警的信任度，使醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生負(fù)面情緒備用呼吸機(jī)性能完好運(yùn)行中的呼吸機(jī)故障緊急停機(jī)而威脅患者生命實(shí)施前20.7±4.3 18.3±2.2 10.8±2.6 20.3±2.1 30.6±3.4 29.5±3.5 18.6±2.1 12.4±2.2實(shí)施后10.1±2.5 32.7±5.2 35.2±4.3 8.4±2.0 12.2±1.4 10.0±2.3 39.1±1.5 5.2±1.4 tP 5.231 3.252 3.546 4.138 5.762 4.974 3.453 2.884＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討 論

3.1 ICU報警疲勞的現(xiàn)狀分析 在我國，醫(yī)療報警儀器在各大醫(yī)院廣泛使用，但醫(yī)護(hù)人員對報警疲勞的相關(guān)研究卻鮮有報道，足以證明報警疲勞在我國至今還未引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，這將嚴(yán)重威脅患者的生命安全和醫(yī)療環(huán)境安全。由于ICU工作環(huán)境的特殊性，醫(yī)護(hù)人員長期暴露于大量報警聲中，醫(yī)護(hù)人員逐漸對其產(chǎn)生脫敏，表現(xiàn)為應(yīng)答遲緩、忽視或關(guān)閉報警[8]；部分人員產(chǎn)生反感、抵觸的負(fù)面情緒。本研究中ICU醫(yī)護(hù)人員報警疲勞總分為（16.78±2.34）分，此結(jié)果低于韓國學(xué)者研究結(jié)果[9]，可能與僅調(diào)查本院ICU 38名醫(yī)護(hù)人員，樣本的代表性不足有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，報警疲勞中得分最高的條目是“儀器報警使人感到焦慮不安”，這與HONAN等[10]的研究結(jié)果相似。因此，減少錯誤、無效報警，提高報警的準(zhǔn)確性，增加醫(yī)護(hù)人員對報警的敏感性和可信度，這是緩解醫(yī)護(hù)人員報警疲勞的重中之重。

3.2 集束化管理可有效降低ICU醫(yī)護(hù)人員報警疲勞 集束化管理是一種有效的管理方法，更是一種質(zhì)量管理的理念。其將分散有效的管理措施歸納起來，使其系統(tǒng)化，并結(jié)合自身特點(diǎn)，具有獨(dú)特性。同時促進(jìn)了相關(guān)部門的合作，增強(qiáng)了管理的實(shí)效[11]。集束化管理應(yīng)用于呼吸機(jī)管理中具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）本科呼吸機(jī)自實(shí)施集束化管理以來，將各項切實(shí)有效的措施整合應(yīng)用，有效減少錯誤、無效、故障報警頻次，促進(jìn)臨床報警的安全管理，減少ICU病房噪音，不僅緩解了醫(yī)護(hù)人員報警疲勞，減輕心理壓力，提高工作效率和積極性，而且為患者提供良好的治療及休息環(huán)境，提高了患者滿意度。（2）將各項切實(shí)有效的措施整合應(yīng)用，人人參與，組長實(shí)時監(jiān)控，顯著降低呼吸機(jī)假陽性報警率，縮短醫(yī)護(hù)人員報警反應(yīng)處理時間，提高對報警的敏感性和信任度，有效控制不良事件發(fā)生等，降低醫(yī)療風(fēng)險。（3）集束化管理保證了呼吸機(jī)管理的流程化、規(guī)范化，一方面確保呼吸機(jī)正常工作，保障患者安全；另一方面延長呼吸機(jī)的使用壽命，減少科室儀器設(shè)備的投資，降低成本，間接提高科室的經(jīng)濟(jì)效益。（4）集束化管理將科室、設(shè)備科、維修部等各部門有機(jī)地結(jié)合成一個小組，加強(qiáng)多環(huán)節(jié)控制，各部門、各成員分工明確，各盡其責(zé)，又密切配合，取長補(bǔ)短，以增進(jìn)管理效應(yīng)。

本研究中，2016年7—12月通過統(tǒng)計前一階段（2016年1—6月）呼吸機(jī)報警資料，對其進(jìn)行分析和評價，總結(jié)使用過程中的問題，成立質(zhì)控小組，完善各種制度，制定一系列切實(shí)有效的干預(yù)措施，人人參與。質(zhì)控組長對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)的理論、操作培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，使其掌握正確使用和報警處理方法；每班組長督促管理，質(zhì)控組長實(shí)時監(jiān)控，不定期檢查并納入考核。由表2、3可見各項評價指標(biāo)均優(yōu)于實(shí)施前。

3.3 集束化管理應(yīng)用前景 集束化管理是對被證實(shí)確切有效治療和護(hù)理措施進(jìn)行選擇，將這些分散的治療及護(hù)理方法進(jìn)行歸納、系統(tǒng)化，使治療及護(hù)理方法更具有科學(xué)性和實(shí)用性，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和患者治療效果[12]。其將被證實(shí)有效的措施歸納、優(yōu)選，并將各部門有機(jī)的結(jié)合組成一個小組，各部門分工明確，職責(zé)分明，在各盡其責(zé)的同時又密切配合，集眾所長，從而增進(jìn)管理效應(yīng)。ICU將集束化管理應(yīng)用到呼吸機(jī)的管理中，在緩解醫(yī)護(hù)人員呼吸機(jī)報警疲勞綜合征中取得成效，旨在起到以點(diǎn)帶面的作用，為其他管理提供參考。

3.4 本研究的局限性 本研究僅在本院綜合ICU進(jìn)行，研究范圍和對象有一定的局限性，使得研究時間較長；其次，目前對于報警疲勞程度劃分尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，因而難以對研究對象的報警疲勞程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估。

綜上所述，集束化管理作為主動預(yù)防措施，應(yīng)用于呼吸機(jī)管理中，比傳統(tǒng)的被動預(yù)防更有針對性，使醫(yī)患雙方共贏，值得推廣應(yīng)用。

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