劉 晶

(山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030013)

近年來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥文化的重視，以及民眾對(duì)中醫(yī)藥文化的理解，中成藥越來(lái)越受到患者的青睞。中成藥是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論和配伍組方為原則，以中成藥或炮制合格的中藥飲片為原料，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)加工成各種不同劑型的中藥制品。而且中成藥具有使用方便、保存容易、藥性平穩(wěn)、療效肯定等特點(diǎn)[1]。因中成藥對(duì)疾病有著因病辯證用藥長(zhǎng)處，特別是對(duì)發(fā)熱、便秘等疾病效果明顯，再加上我國(guó)對(duì)抗生素的嚴(yán)格管控，而中藥抗生素真正具有廣譜抗菌、副作用小、不會(huì)產(chǎn)生耐藥性等特點(diǎn)，致使中成藥如雨后春筍般迅猛發(fā)展。但由于中成藥是一個(gè)組方制劑，成分較復(fù)雜，在使用中存在一些不合理現(xiàn)象。

1 存在問(wèn)題

1.1 辯證不準(zhǔn)確，開具處方不恰當(dāng)

中醫(yī)診斷、治療疾病和藥物選擇的基本原則是辨證論治，中成藥只有在辨證論治思想的指導(dǎo)下才能對(duì)癥下藥，實(shí)現(xiàn)用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適用[2]。而選藥不符合辯證論治原則也是中成藥不合理應(yīng)用的原因之一。像感冒就分風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒、暑濕感冒三種，所用藥物也不一樣。風(fēng)寒感冒治療應(yīng)以辛溫解表為主，中成藥可選用感冒膠囊、感冒清熱沖劑、通宣理肺丸等藥物。風(fēng)熱感冒治療應(yīng)以辛涼透表，清熱解毒為主，中成藥可選用桑菊沖劑、銀翹解毒顆粒、柴胡口服液，如咽喉腫痛可選用板藍(lán)根沖劑和雙黃連顆粒治療。暑濕感冒也叫夏季感冒，治療應(yīng)以消暑祛濕解表為主，中成藥可選用藿香正氣口服液治療。藥師在調(diào)配藥品時(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)處方中風(fēng)熱、風(fēng)寒感冒藥同時(shí)使用的情況，這不僅不利于治病，還會(huì)誘發(fā)、甚至加重病情。

西醫(yī)師和中醫(yī)師同樣具有中成藥處方權(quán)，而西醫(yī)師對(duì)中醫(yī)辨證論治、中成藥藥理作用、各味藥材的性味歸經(jīng)等掌握不夠全面，僅憑西醫(yī)診斷和藥品說(shuō)明書為患者開具處方，很可能造成中成藥的不合理應(yīng)用[3]。從山西省兒童醫(yī)院近幾年的中成藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果可以看出，西醫(yī)師開具中成藥處方所占比重較大，處方中藥證不符、聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不規(guī)范等情況非常突出。

1.2 中成藥使用不合理

1.2.1 中成藥聯(lián)合使用不合理藥物聯(lián)合使用是為了增加療效，降低毒性，倘若選藥不當(dāng)，輕者降低療效，嚴(yán)重者毒性成分在體內(nèi)“蓄積”，引發(fā)不良反應(yīng)。因此，醫(yī)師必須依據(jù)各種中成藥的適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)、禁忌等，合理開具處方，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生。醫(yī)院兒科中成藥處方中存在大量重復(fù)用藥現(xiàn)象，同一張?zhí)幏街袃煞N或兩種以上中成藥有重復(fù)的中藥成分，如蒲地藍(lán)消炎口服液+咳感康口服液，重復(fù)用中藥為黃芩；小兒雙金清熱口服液+咳感康口服液+小兒定喘口服液，重復(fù)用中藥為大青葉、苦杏仁、麻黃、金銀花和柴胡；有毒性成分的中藥也有重復(fù)用藥的情況，如鼻淵通竅顆粒和復(fù)方熊膽鼻噴霧劑，這兩種中成藥中共有的中藥為蒼耳子、白芷，長(zhǎng)期服用要注意藥物的蓄積，以免引起藥物不良反應(yīng)或中毒。由于中成藥的配方成分多，藥效相對(duì)較廣，多種中成藥的疊加使用已成為不合理使用中成藥的主要原因。

1.2.2 中西藥之間聯(lián)合應(yīng)用不合理臨床上中西藥聯(lián)用是用藥的普遍現(xiàn)象，而臨床若對(duì)其安全性沒有足夠的認(rèn)識(shí)極易造成不合理用藥。如中成藥“小兒定喘口服液、小兒熱咳口服液”中都含有麻黃，若與氨茶堿合用使肝清除率升高，血藥濃度下降毒性增強(qiáng)，出現(xiàn)心悸、失眠、頭痛等不良反應(yīng)；含甘草組成的中成藥不宜與呋塞米和噻嗪類利尿藥配伍,因?yàn)楦什莸闹饕煞譃楦什菟岷透什荽嗡?具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,可引起水鈉潴留,使尿鉀排泄增多。如若共用,可產(chǎn)生利尿作用拮抗而影響療效以及易引起低鉀血癥。

1.2.3 中成藥用法用量不規(guī)范個(gè)別醫(yī)生在臨床中習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)用藥，經(jīng)常加大藥品的用量，或延長(zhǎng)用藥時(shí)間。如果把用藥劑量或療程改變，會(huì)給安全用藥帶來(lái)隱患。用量不夠藥效不足不能達(dá)到治療目的；反之用量過(guò)大藥效過(guò)猛會(huì)挫傷人體正氣。因此，使用中成藥時(shí)首先要清楚處方組成(有無(wú)毒藥成分)，其次再根據(jù)患者自身因素確定使用藥物實(shí)際用量，并嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的劑量和給藥時(shí)間服用，服藥期間要重視特殊禁忌確保臨床用藥安全有效。

1.3 中成藥管理不規(guī)范

山西省兒童醫(yī)院將大部分中成藥放在西藥房管理，而西藥師缺乏中藥專業(yè)知識(shí)，不了解中藥的組成，對(duì)中成藥的使用無(wú)法進(jìn)行有效監(jiān)督管理，因此需要西藥師加強(qiáng)對(duì)中藥專業(yè)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)。

1.4 中藥注射劑使用不合理

中藥注射劑的研制和發(fā)展為傳統(tǒng)中藥的給藥途徑帶來(lái)了一個(gè)新突破。但隨著使用量的迅猛增長(zhǎng)，不良反應(yīng)也逐漸增多，其安全性受到了各界廣泛關(guān)注[4]。中藥注射劑受中藥的來(lái)源、儲(chǔ)存、提取工藝等多方因素的影響，使用中很容易引起過(guò)敏反應(yīng)，其中引發(fā)問(wèn)題較多的是藥物之間的聯(lián)用、使用劑量、靜脈點(diǎn)滴速度等。中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生具有多發(fā)性、不確定性、不可預(yù)知性。因此運(yùn)用中藥注射劑時(shí)要考慮藥物的功能主治、用法用量、配伍禁忌以及用藥監(jiān)測(cè),避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2 建議

2.1 提高醫(yī)師的中醫(yī)理論水平

中醫(yī)治療疾病的靈魂是辨證施治，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下組方制成的中成藥，使用時(shí)也應(yīng)遵循辨證原則。西醫(yī)師在使用中成藥時(shí)必須要辨證，以防出現(xiàn)“熱證”用熱藥，“寒證”用寒藥等現(xiàn)象。醫(yī)師要將“辨證施治”的觀念始終貫穿于中成藥的臨床應(yīng)用中。西醫(yī)師要不斷加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行必要的辨證，真正做到“辨證論治”；要學(xué)習(xí)中醫(yī)的相關(guān)診療手段，了解中成藥的配伍禁忌和不良反應(yīng)等；注意因個(gè)體和環(huán)境等因素導(dǎo)致的療效差異，正確合理的使用中成藥。醫(yī)院可考慮對(duì)西醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)理論和中成藥組方規(guī)律等知識(shí)的培訓(xùn)，使其了解中成藥的藥味組成、功能主治、臨床應(yīng)用及配伍禁忌。

2.2 嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書開具處方

藥品說(shuō)明書是經(jīng)過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)、具有法律效力的文書，是醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)配藥品以及患者使用藥品的重要依據(jù)。而醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明書規(guī)定的劑量及療程開具中成藥處方，不能隨意加大或改變給藥方式。在開具中成藥聯(lián)用或中西藥聯(lián)用的處方時(shí)，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)有效成分，避免重復(fù)用藥、超量用藥和配伍禁忌。

2.3 對(duì)中成藥應(yīng)實(shí)行中、西藥分開管理

完善中成藥管理體系，實(shí)行中、西藥分開管理，應(yīng)設(shè)立專門的中成藥藥房。加強(qiáng)處方監(jiān)督管理，對(duì)開具大處方、用藥不合理等現(xiàn)象加大懲罰力度；利用信息系統(tǒng)在醫(yī)師開具處方時(shí)顯示中成藥的組成、藥理作用、不良反應(yīng)以及中成藥間的配伍，以降低不合理用藥的發(fā)生率；普及中成藥合理用藥的相關(guān)知識(shí)，轉(zhuǎn)變“中成藥無(wú)毒副作用”思想認(rèn)識(shí)，對(duì)中成藥的正確使用形成新認(rèn)識(shí)，最終提高合理用藥的安全意識(shí)。

2.4 重視中藥注射劑的不良反應(yīng)并實(shí)施監(jiān)測(cè)

中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，避免與其他藥品配伍。如確實(shí)需要聯(lián)合使用，要與中藥注射劑間隔開時(shí)間，防止藥物相互作用出現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)中藥注射劑和含毒性藥材中成藥醫(yī)院要對(duì)其加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)控。醫(yī)生在用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患兒過(guò)敏史，制定合理給藥方案，謹(jǐn)慎聯(lián)合，禁止超量用藥，還要掌握含毒性藥材中成藥的用藥規(guī)律。

總之，臨床應(yīng)用中成藥要掌握正確的方法，如果忽視中成藥的合理用藥，輕者降低治療效果重者會(huì)產(chǎn)生毒副作用。因此，使用時(shí)應(yīng)遵從中醫(yī)辨證論治的原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及用藥劑量，因人施治，因病用藥，才能充分發(fā)揮它的療效；同時(shí)藥劑科要開展中成藥藥物咨詢工作，為中成藥的合理應(yīng)用提供有效地藥學(xué)咨詢服務(wù)，最終保證患者的用藥安全。