王存生，張晉崗，周樹理，龐天驕

(武警山西總隊醫(yī)院，山西太原 030006)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)( Laparoscopic cholecystectomy，LC)，因其手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，甚至有取代開腹術(shù)的趨勢，但在實際操作中也會有因多種原因?qū)е轮修D(zhuǎn)開腹的情況出現(xiàn)［1，2］。武警山西總隊醫(yī)院自1998年1月～2018 年7月已施行LC10000例，其中因各種原因中轉(zhuǎn)開腹58例，占0．58%，現(xiàn)就其原因進行臨床分析，匯報如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組58例患者，男21例，女37例，年齡29～65歲，平均年齡( 51．5±9．2)歲。其中膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者30例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者17例，膽囊息肉樣變患者11例。術(shù)前常規(guī)行B超及肝功能化驗，MRCP排除膽管結(jié)石。

1．2 方法

全組均施行三孔法LC，術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開腹。

手術(shù)中遵循腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)方法進行［2］?；颊呷硌雠P位，行氣管插管麻醉后實施該手術(shù)，于患者臍部上緣切開1．5 cm插入氣腹針，充入CO2建立氣腹。3個操作孔分別位于臍部、劍突下和右鎖骨中線肋緣下。分別插入穿刺套管，置入手術(shù)器械。體內(nèi)壓力值控制在12～14 mmHg。探查膽囊及周圍情況，充分暴露膽囊三角，確認(rèn)安全后分別結(jié)扎切斷膽囊動脈、膽囊管，切除并取出膽囊，檢查手術(shù)區(qū)域，腹腔沖洗或引流，依次縫合切口。

2 結(jié)果

全組無死亡病例。58例中轉(zhuǎn)開腹患者中，43例( 74．14%)開腹原因為膽囊三角嚴(yán)重粘連導(dǎo)致難以分離，10例( 17．24%)開腹原因為膽囊與周邊臟器嚴(yán)重粘連導(dǎo)致難以分離，3例( 5．17%)開腹原因為膽管損傷導(dǎo)致，1例( 1．72%)開腹原因為穿刺損傷導(dǎo)致，1例( 1．72%)開腹原因為大出血導(dǎo)致。

3 討論

膽石癥又稱膽結(jié)石，是指膽道系統(tǒng)包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石，導(dǎo)致膽道梗阻、感染而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)和體征的病變，屬于外科常見病、多發(fā)?。?］。根據(jù)其所在部位進行命名，臨床往往為多種部位的結(jié)石同時存在。我國膽囊結(jié)石發(fā)病率為7%～10%，絕大多數(shù)的患者需進行醫(yī)療干預(yù)［4］。膽石因其部位不同，形態(tài)、大小和成分均有較大差別，則可以推想其形成機制也有差異，臨床中臨床癥狀和病理表現(xiàn)也因人而異。臨床研究表明，高脂飲食、脂代謝疾病、糖代謝疾病等均為膽囊結(jié)石促發(fā)因素，而遺傳、不良生活方式、年齡等為膽囊結(jié)石危險因素。多數(shù)患者早期并無明顯癥狀，有少數(shù)患者有臨床癥狀，但容易認(rèn)知為胃病導(dǎo)致延誤治療。膽囊結(jié)石的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，因其病理生理機制的復(fù)雜，藥物的選擇和治療一直有局限，手術(shù)治療則為主要的治療手段。傳統(tǒng)開腹手術(shù)在解除病灶的同時也對患者身體組織造成損壞，進而影響患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡技術(shù)較之開腹手術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)指標(biāo)更優(yōu)，療效更佳，已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療，但在實際應(yīng)用時也會因多種因素導(dǎo)致膽囊或膽囊三角顯露困難而中轉(zhuǎn)開腹［5］。

由于醫(yī)者臨床經(jīng)驗及運用技術(shù)的水平，腔鏡技術(shù)自身的特點，在術(shù)中遇到異常情況，鏡下難以開展操作，則必要的中轉(zhuǎn)開腹是預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段［6］。中轉(zhuǎn)開腹率與諸多因素有關(guān)，上腹部手術(shù)史、超聲刀分離粘連急性炎性反應(yīng)是引發(fā)中轉(zhuǎn)開腹的較為主要的危險因素。

本研究的中轉(zhuǎn)開腹率為0．58%，分析后本研究認(rèn)為中轉(zhuǎn)開腹的主要原因為: a)膽囊三角區(qū)炎性反應(yīng)粘連導(dǎo)致膽囊三角分離困難為第一大原因。慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊三角區(qū)炎性反應(yīng)浸潤，纖維化嚴(yán)重，組織粘連致密，呈“冰凍樣”粘連，導(dǎo)致其分離時極為困難，因分離困難也導(dǎo)致易出血。而伴有糖尿病的患者，其膽囊收縮功能降低，膽汁淤積，較為容易發(fā)生膽囊結(jié)石和膽管炎，膽囊三角容易與周圍組織粘連，致膽囊三角分離不清。本組中43例患者均因此原因而中轉(zhuǎn)開腹。b)腹腔、膽囊粘連嚴(yán)重是中轉(zhuǎn)開腹的第二大原因。分離膽囊與周圍組織的粘連、暴露膽囊是LC的第一步，延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)的風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)探查到腹腔有嚴(yán)重的粘連時，及時開腹是明智的選擇。粘連主要包括:膽囊與周圍組織粘連致密，膽囊急性炎癥被周圍組織包裹，或慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，與周圍粘連致密，導(dǎo)致纖維化，使膽囊與周圍組織界限不清;膽囊與十二指腸粘連致密，強行分離易致十二指腸損傷。本組中有10例屬于這種情況，被迫中轉(zhuǎn)開腹;腹腔廣泛粘連較嚴(yán)重，或因上腹部手術(shù)史，或因合并胰腺炎、糖尿病等引起腹腔臟器之間、臟器與腹壁之間粘連，嚴(yán)重影響氣腹的建立、膽囊的暴露，手術(shù)操作極為困難，需中轉(zhuǎn)開腹。c)膽管損傷是LC手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，本組1例在手術(shù)時誤將膽總管認(rèn)為膽囊管而切斷，1例將粘連并行的膽總管與膽囊管認(rèn)為膽囊管而切斷，及時發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹行對端吻合痊愈出院。還有1例在分離膽囊三角時，因過于靠近肝門部電鉤灼傷膽管，導(dǎo)致膽管穿孔，及時發(fā)現(xiàn)后給予中轉(zhuǎn)開腹行肝門部膽管空腸Roux－en－y吻合，術(shù)后膽瘺35 d痊愈出院。d)在穿刺建立氣腹并置入戳卡時，因腹腔粘連致?lián)p傷腸管、臟器及動脈血管而中轉(zhuǎn)開腹。本組也有1例。術(shù)前考慮有腹腔粘連的患者，選擇首個穿刺孔時盡量避開手術(shù)區(qū)域或開放建立氣腹，鈍性分離粘連。e)術(shù)中出血也是其中的一個原因。本組有1例因為此原因而開腹。LC因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率為0%～1．9%［7］。其中膽囊動脈出血是最常見的。一旦出血，手術(shù)視野模糊，腹腔鏡下難以完成操作，進而中轉(zhuǎn)開腹。膽囊動脈常有變異，這些變異的動脈常被忽視而誤傷出血，加之處理不當(dāng)會造成大出血，所以對膽囊動脈的變異要熟悉，如起源及走形等，術(shù)中精心操作，一旦出血較多難以控制時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹以確保安全。隨著腔鏡技術(shù)及術(shù)者技術(shù)水平的提高，LC適應(yīng)癥在逐步放寬，中轉(zhuǎn)開腹率也在逐步上升，要科學(xué)對待中轉(zhuǎn)開腹問題。它并不意味著手術(shù)的失敗，而是手術(shù)方式的改變，在任何治療中都應(yīng)把患者利益放在首位，切記不可一味的追求微創(chuàng)的成功，而忽視了即將發(fā)生的嚴(yán)重的并發(fā)癥，因為一旦發(fā)生，它將給患者帶來的是災(zāi)難性的后果。根據(jù)術(shù)中具體情況，及時中轉(zhuǎn)開腹，是保證患者安全和手術(shù)質(zhì)量的重要舉措。在今后的治療工作中，嚴(yán)格患者適應(yīng)癥，應(yīng)做才做，做好術(shù)前準(zhǔn)備，合理預(yù)期，在整個手術(shù)中密切觀察患者情況，如果需要調(diào)整手術(shù)方法，必須調(diào)整，同時也要做好患者及家屬知情同意及溝通工作。