蘇新 蘇紅玲 王阿倩 段一超 朱巖 黃晏 曹云山

心電圖在冠心病診斷中發(fā)揮著不可替代的作用。臨床工作中我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)冠心病患者心電圖中aVR導(dǎo)聯(lián)和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并且伴有廣泛導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V2～V6、aVL、aVF)ST段壓低的現(xiàn)象。關(guān)于這種心電圖特點(diǎn)對(duì)于冠心病病變血管的預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估臨床價(jià)值，研究者們一直存在爭(zhēng)議[1-2]。近年來(lái)人們對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)的認(rèn)識(shí)逐漸加深，多個(gè)指南均提出ST段在≥8個(gè)導(dǎo)聯(lián)中廣泛壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左主干(LM)/3支病變(相當(dāng)于左主干)，并且是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)不良事件的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素[3]。心電醫(yī)生習(xí)慣稱此種心電圖為“8+2”心電圖。本文對(duì)“8+2”心電圖的歷史來(lái)源、不同臨床情況下其對(duì)LM/3支病變的預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估價(jià)值進(jìn)行了全面系統(tǒng)的回顧。

1 “8+2”心電圖的來(lái)源及其對(duì)冠脈LM/3支病變的預(yù)測(cè)價(jià)值

早在1993年荷蘭的Gorgels等[4]對(duì)113名冠脈造影顯示至少1支冠脈血管病變患者的心電圖特點(diǎn)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)左主干病變患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約占90%，3支病變患者aVR導(dǎo)聯(lián)抬高約占80%，同時(shí)也有相當(dāng)一部分患者V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，由此得出冠心病左主干和3支病變特定的心電圖特點(diǎn)，即Ⅰ、Ⅱ和V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其陰性預(yù)測(cè)值為78%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為62%；當(dāng)總的ST段改變>12 mm時(shí)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升至86%。此后人們開始關(guān)注這一特殊的心電圖變化，2001年Yamaji等[5]研究了左主干閉塞患者的心電圖特征，得出了aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段較低程度抬高是左主干病變的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素，并且aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可用于預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局。另外，Sclarovsky等[2]認(rèn)為這種aVR導(dǎo)聯(lián)的抬高是由于V5、V6導(dǎo)聯(lián)的壓低引起的鏡像改變，并且這種心電圖模式也在其他多種臨床疾病中被觀察到，所以并無(wú)特異性。為了驗(yàn)證這一觀點(diǎn)，Nikus等[6]對(duì)50例非ST段抬高伴有肌鈣蛋白升高的ACS患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)V4、V5導(dǎo)聯(lián)一過(guò)性ST段壓低伴有負(fù)性T波預(yù)示左主干、等同左主干或嚴(yán)重的3支病變，其靈敏性和特異性高。因此，對(duì)于是V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)鏡像抬高，還是aVR導(dǎo)聯(lián)ST段本身抬高，這一點(diǎn)存在爭(zhēng)議。然而，無(wú)論如何，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在冠心病病變血管的預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值引起了人們的廣泛關(guān)注。

2007年Yan等[1]對(duì)全球ACS注冊(cè)(GRACE)研究中的5064名非ST段抬高ACS患者(NSTE-ACS)心電圖進(jìn)行分析，在2416名既往無(wú)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)而進(jìn)行心臟導(dǎo)管手術(shù)的NSTE-ACS患者的心電圖中，LM/3支病變的出現(xiàn)比例隨aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度的加深而逐漸升高；在多因素校正之后，得出結(jié)論:aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1 mm是LM/3支病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。2011年Uthamalingam等[7]對(duì)454例接受了心臟導(dǎo)管術(shù)的患者心電圖特點(diǎn)的研究表明，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1 mm對(duì)于左主干或前降支開口病變總的預(yù)測(cè)值是80%，靈敏性是75%，特異性是81%；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是左主干或前降支開口病變的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素[7]。2017年Ghaffari等[8]對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段改變的230例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，左主干和左前降支近端狹窄更常發(fā)生在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者中，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm預(yù)測(cè)左主干病變的靈敏性和特異性分別是100%和33.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為25.5%，陰性預(yù)測(cè)值為100%；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測(cè)左主干病變的靈敏性和特異性分別為74.4%和68.5%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為32.6%和92.9%；aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴其他導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)測(cè)左主干病變的靈敏性和特異性分別為59%和74.4%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值分別為31.9%和90%[8]。也有研究發(fā)現(xiàn)心電圖無(wú)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幾乎可以完全排除明顯的左主干病變[9]。

基于以上臨床觀察的結(jié)果，相關(guān)指南先后提出并強(qiáng)調(diào)了這種心電圖改變特點(diǎn)的價(jià)值。2009年AHA/ACCF/HRS關(guān)于心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解讀的推薦中指出，靜息心電圖中≥8個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左主干或多支血管病變[10]。2012至2017年關(guān)于急性心肌梗死的相關(guān)指南中也先后提及了這種心電圖特點(diǎn)，即≥8個(gè)導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低≥0.1 mV伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左主干或相當(dāng)于左主干病變或嚴(yán)重的3支血管病變，尤其是患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)[3,11-12]?？梢?，重視aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可以提高ACS患者LM/3支病變的早期識(shí)別率。因此，在臨床上才有“‘8+2’”心電圖特點(diǎn)高度提示冠心病左主干或3病變”的說(shuō)法。

然而不同臨床情況下，這種心電圖特點(diǎn)對(duì)LM及相關(guān)冠脈病變的預(yù)測(cè)價(jià)值不同。具有“8+2”心電圖特點(diǎn)的NSTE-ACS患者，LM及相關(guān)冠脈病變的發(fā)生率為56%～71%[1]；具有“8+2”心電圖特點(diǎn)的無(wú)癥狀或癥狀不典型患者中，左主干/等同左主干的發(fā)生率為23%[13]；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm的患者，LMCA或前降支開口病變的發(fā)生率為80%[7]。

2 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)冠心病患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

2003年Barrabés等[14]對(duì)775名非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEAMI)患者的心電圖進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者死亡率隨aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度的加深而不斷升高，由此得出結(jié)論:aVR導(dǎo)聯(lián)是NSTEAMI患者短期預(yù)后的一個(gè)重要信息；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高能夠預(yù)測(cè)差的結(jié)局，所以早期的侵入性治療對(duì)這些患者是非常有益的；2007年Yan等[1]對(duì)GRACE研究中NSTE-ACS患者的心電圖分析后發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)抬高、ST段抬高0.5～1 mm和ST段抬高>1 mm的患者6個(gè)月死亡率分別為7.6%、 12.7%和18.3%；雖然患者死亡率隨aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度的加深而升高，但是經(jīng)多因素校正后，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并不是6個(gè)月住院或死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。2012年Wong等[15]對(duì)HERO-2的15 315名患者心電圖進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，下壁、前壁心肌梗死中aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm的患者30 d病死率較高，前壁心肌梗死中aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度越重，30 d病死率越高。由此得出結(jié)論:在前壁心肌梗死患者中，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高水平與30 d病死率存在一個(gè)U型曲線關(guān)系，在下壁心肌梗死中則呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。2016年Nabati等[16]對(duì)129例非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者的心電圖進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度和左室射血分?jǐn)?shù)降低獨(dú)立相關(guān)，也與二尖瓣反流的發(fā)生顯著相關(guān)。因此，臨床上可以根據(jù)ACS患者心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段是否抬高及其抬高程度預(yù)測(cè)其預(yù)后，并指導(dǎo)進(jìn)一步治療措施的選擇，早期進(jìn)行血運(yùn)重建[17]。

3 總結(jié)

雖然這種“8+2”模式心電圖對(duì)冠心病患者LM/3支病變及其預(yù)后有相當(dāng)高的預(yù)測(cè)價(jià)值，但是這種心電圖模式并不總是由左主干/等同左主干病變所導(dǎo)致的。其他臨床情況(如急性肺栓塞[18]、心肌肥厚、微血管病變[13]、急性主動(dòng)脈夾層[19]等)下，也可以出現(xiàn)“8+2”心電圖特點(diǎn)，因此在臨床工作中要根據(jù)不同的臨床狀況進(jìn)行考慮。