王皎 雷素華

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童血液/腫瘤科，四川 成都 610041)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺插管，將其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈的一種技術(shù)。PICC是腫瘤患者常用的一種給藥途徑，不僅能夠避免反復(fù)靜脈穿刺，減少患者的身心痛苦，而且維護(hù)也十分簡(jiǎn)單、安全。但是，中心靜脈導(dǎo)管置入后也可導(dǎo)致患者發(fā)生感染、血栓、堵管、心律失常等多種并發(fā)癥[1]。心律失常是嚴(yán)重的并發(fā)癥，患兒可出現(xiàn)房早、房顫、室早、室顫等臨床表現(xiàn)，甚至可能直接導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)將我科2017年5月發(fā)生的1例PICC導(dǎo)管異位致嚴(yán)重心律失常報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，男性，10歲，因“確診急性淋巴細(xì)胞L1型1+月，擬化療”2017年4月20日入院。入院后給予誘導(dǎo)緩解方案化療，并于2017年4月26日選擇右側(cè)上臂貴要靜脈行PICC置管術(shù)，通過經(jīng)典體表測(cè)量方式[2]剪切導(dǎo)管，總長(zhǎng)度為29 cm，于超聲引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管29 cm，經(jīng)術(shù)中心電圖(Electrocardiogram，EKG)提示PICC導(dǎo)管過深、進(jìn)入右心房，故退出1 cm，體內(nèi)導(dǎo)管共置入28 cm，使用U型妥善固定外露導(dǎo)管，胸部X光攝片提示導(dǎo)管尖端位于第五胸椎。

化療后第42天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫，腹脹，陣發(fā)性劍突下壓痛，全腹膨隆，壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音稍弱，胸腹部CT提示“①雙肺炎癥；②雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜略增厚；③心包積液；④肝臟體積略增大，部分實(shí)質(zhì)密度減低；⑤雙腎實(shí)質(zhì)密度降低；⑥部分腸管擴(kuò)張，可見積氣、積液，可見液氣平”；血培養(yǎng)提示“屎腸球菌、棒裂殖芽生菌”生長(zhǎng)，給予禁食，胃腸減壓，給予美羅培南q8h+伏立康唑 q12h+利奈唑胺q8h靜脈輸注，鹽水+開塞露灌腸輔助排便，治療一周后患兒病情無明顯好轉(zhuǎn)。

2017年5月16日，患兒無明顯誘因出現(xiàn)呼之不應(yīng)、四肢強(qiáng)直痙攣樣抽動(dòng)，伴面色及口唇發(fā)紺，雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，伴呼吸及心率增快，無口吐白沫、大小便失禁，無噴射性嘔吐，立即給予安定靜脈推注止驚、鼻導(dǎo)管吸氧，抽搐持續(xù)2～3 min后停止，測(cè)血壓148/107 mmHg，給予心痛定舌下含服，急查血電解質(zhì)，結(jié)果顯示，Na+為121 mmol·L-1，考慮患兒存在“抗利尿激素分泌異常綜合征”，給予限液，利尿，糾正低鈉血癥等治療?；純何丛俪榇?，血壓將至正常，復(fù)查血電解質(zhì)未見異常。但患兒反復(fù)訴心悸，心悸時(shí)心率最高達(dá)178次·/分-1，平時(shí)心率100次·分-1左右，心電監(jiān)護(hù)儀示頻發(fā)室性早搏，部分呈二聯(lián)律，床旁心臟彩超示：“①室間隔及左室后壁增厚；②心包積液；③左心功能測(cè)值正?！薄?4小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：①“室性心動(dòng)過速17陣·(24h)-1；②基礎(chǔ)心律：竇性心律不齊；③房性早搏8次·(24h)-1；④室性早搏748次·min-1，室性早搏二連律12次·(24 h)-1，室性早搏三連律4次·(24h)-1”。床旁X光胸片結(jié)果示：PICC導(dǎo)管尖端位于第六胸椎，位于心室內(nèi)，診斷為“PICC導(dǎo)管異位(進(jìn)入心室)”。

2 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥：PICC引發(fā)心律失常3 原因分析

3.1 導(dǎo)管異位

2017年4月26日PICC置管時(shí)，導(dǎo)管外露1 cm，導(dǎo)管尖端位于第五胸椎；2017年05月08日PICC導(dǎo)管外露0 cm，未進(jìn)行處理，當(dāng)時(shí)應(yīng)該考慮為異位導(dǎo)管(過深)；

2017年05月22日患兒出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，胸片提示導(dǎo)管尖端位于第六胸椎，診斷為PICC導(dǎo)管異位(進(jìn)入心室)。

3.2 心臟位置上移

PICC置管時(shí)導(dǎo)管尖端位置正常；患兒病情發(fā)展，出現(xiàn)不完全性腸梗阻，腹腔脹氣，疼痛，使患兒隔肌上抬，造成心臟位置上移，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管通過右心房進(jìn)入右心室。當(dāng)不適宜右心留置的導(dǎo)管漂浮于右心房及右心室時(shí)，導(dǎo)管隨房室關(guān)閉動(dòng)作血流的不斷擠壓而反復(fù)、直接地沖擊右心房?jī)?nèi)膜，使分布在心內(nèi)膜的心臟自主神經(jīng)受到刺激，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生微折返，并通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳遞，從而觸發(fā)心律失常[3]。

3.3 缺乏PICC相關(guān)檢查結(jié)果

患兒心律失常前、后均進(jìn)行CT及心臟彩超等相關(guān)檢查，但均未對(duì)PICC導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行報(bào)告。

4 處理措施

4.1 立即調(diào)整PICC導(dǎo)管尖端位置

給予退出導(dǎo)管至外露至6 cm處，調(diào)整后行X線胸片定位，結(jié)果顯示：PICC導(dǎo)管尖端位于第二胸椎。

4.2 復(fù)查心電圖

結(jié)果顯示：竇性心律，心電圖大致正常。

4.3 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)

準(zhǔn)確的體表測(cè)量方法，確保導(dǎo)管的適宜長(zhǎng)度，采用雷素華等設(shè)計(jì)的測(cè)量方法。在置管過程中采用EKG技術(shù)判斷導(dǎo)管尖端位置，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管深度。置管后X光線胸片定位，確認(rèn)導(dǎo)管的確切位置。

妥善固定導(dǎo)管，減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，在平時(shí)PICC常規(guī)維護(hù)中，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，原本外露的導(dǎo)管刻度在減少，應(yīng)規(guī)范消毒后，在無菌技術(shù)操作下緩慢將導(dǎo)管緩慢退出至置管時(shí)的外露長(zhǎng)度。

當(dāng)發(fā)生心律失常，安撫患兒，保持冷靜，及時(shí)評(píng)估患兒病情，考慮有無引起PICC導(dǎo)管異位的因素，通過X光線胸片定位，確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。

熟知PICC并發(fā)癥的原因、預(yù)防和處理，圍置管期的健康教育，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

加強(qiáng)多學(xué)科合作，及時(shí)通過輔助檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，減少不可逆性心律失常的發(fā)生。

對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康宣教，減少PICC穿刺側(cè)肢體的活動(dòng)，當(dāng)出現(xiàn)PICC導(dǎo)管敷貼松動(dòng)時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)護(hù)人員，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)進(jìn)行更換，妥善固定。

1 周美玲, 李惠萍. 中美兩數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)PICC 并發(fā)癥及異常情況的文獻(xiàn)分析[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2008, 15(8): 14-17.

2 雷素華, 趙秀芳, 馬晶晶, 等. 嬰幼兒及學(xué)齡前兒童經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管置管的體表測(cè)量方法探討[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2013, 9(5): 660-662.

3 許曉云. PICC導(dǎo)管異位的原因分析及預(yù)防[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2007, 10(8): 124.