韓翎燕

(新鄭市人民醫(yī)院護(hù)理部，河南 新鄭 451100)

乳腺癌為女性常見(jiàn)疾病，發(fā)病率和死亡率較高，但患者一般通過(guò)早期手術(shù)及時(shí)的治療，可以獲得良好預(yù)后，且目前乳房重建術(shù)、靶向治療等方案均得到快速發(fā)展和改進(jìn)，患者近期臨床療效均能得到進(jìn)一步改善。但患者術(shù)后仍需持續(xù)化療，并需要患者術(shù)后及時(shí)的康復(fù)鍛煉，方可獲得良好的預(yù)后。而患者出院期間，患者由于缺乏專業(yè)知識(shí)及疾病管理能力，導(dǎo)致患者缺乏專業(yè)性干預(yù)的指導(dǎo)，康復(fù)效果不明顯，并對(duì)身心健康產(chǎn)生一定的影響[1]。品質(zhì)管理圈簡(jiǎn)稱品管圈，是指以質(zhì)量管理為目標(biāo)，自動(dòng)自發(fā)地組建團(tuán)隊(duì)，并以團(tuán)隊(duì)精神為核心，依據(jù)循證方案和頭腦風(fēng)暴挖掘問(wèn)題、分析問(wèn)題并解決問(wèn)題，通過(guò)護(hù)士與護(hù)士、護(hù)士與患者的之間的溝通改善護(hù)理質(zhì)量[2]。而集束化護(hù)理是參照循證醫(yī)學(xué)為患者提供最佳護(hù)理方案的措施，而延續(xù)性護(hù)理是以協(xié)調(diào)性和連續(xù)性為基礎(chǔ)，為患者進(jìn)行信息、護(hù)理、醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系的延續(xù)。因此針對(duì)乳腺癌患者出院后康復(fù)鍛煉中實(shí)施延續(xù)性護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)品管圈結(jié)合集束化護(hù)理，能有效的體現(xiàn)時(shí)間性、目標(biāo)性和序貫性優(yōu)點(diǎn)，并能通過(guò)循證規(guī)范流程，提高護(hù)理質(zhì)量和患者生活質(zhì)量[3]。近年來(lái)，我院將品管圈結(jié)合集束化護(hù)理應(yīng)用到乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)中，并制訂了一系列相應(yīng)的對(duì)策，取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2014年1月～ 2017年1月在我院手術(shù)室接受乳腺癌手術(shù)的患者，并經(jīng)病理確診為原發(fā)性乳腺癌，且為手術(shù)治療；排除溝通障礙及預(yù)期壽命低于半年的患者120例，隨機(jī)分成兩組，每組60例。對(duì)照組年齡22～74歲，平均 42.17±1.49歲；腫瘤直徑2.87±0.81 cm。實(shí)驗(yàn)組年齡22～75歲，平均43.62±1.42歲；腫瘤直徑2.79±0.85 cm。兩組患者的年齡、腫瘤直徑等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，均告知并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法，包括常規(guī)用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、康復(fù)鍛煉及并發(fā)癥的預(yù)防指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施品管圈(Quality control circle，QCC)結(jié)合集束化護(hù)理，方法如下。

1.2.1 品管圈小組的建立

選擇1名主管護(hù)師、3名護(hù)師、2名護(hù)士組成品管圈，護(hù)士長(zhǎng)為圈長(zhǎng)，制定并執(zhí)行圈員培訓(xùn)，明確集束化內(nèi)容和技能。

1.2.2 確定主題

以頭腦風(fēng)暴法結(jié)合集束化護(hù)理要求，提出護(hù)理主題，從上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力 4 個(gè)維度 3 個(gè)等級(jí)打分評(píng)價(jià)，圈長(zhǎng)圈定主題。最終選擇康復(fù)鍛煉和生活質(zhì)量為活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查及方案

采用調(diào)查問(wèn)卷結(jié)合電話隨訪，調(diào)查分析患者的康復(fù)鍛煉的依從性和生活質(zhì)量，依據(jù)集束化護(hù)理措施，通過(guò)魚(yú)骨圖從人、物、法、環(huán) 4 個(gè)方面進(jìn)行探討醫(yī)患雙方存在的原因。最終確立改善重點(diǎn)為醫(yī)方，并設(shè)定對(duì)應(yīng)執(zhí)行方案。其中每2周電話隨訪1次，每個(gè)月主治醫(yī)師和圈輔導(dǎo)員家訪1次，視頻周二、周六下午17:00-19:00傳一次，并通過(guò)公共微信平臺(tái)做好個(gè)性化指導(dǎo)、疏導(dǎo)及答疑。定期進(jìn)行QCC小組活動(dòng)，匯總并修訂護(hù)理措施，優(yōu)化集束化護(hù)理措施。

1.2.4 集束化護(hù)理擬定

①加強(qiáng)圈員的集中培訓(xùn)，每周組織1次主題會(huì)議，圈長(zhǎng)可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、健康教育、情景模擬對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核。②出院前第3 d，發(fā)放院自制的一般自我管理手冊(cè)，并做好患者及家屬的健康教育。③出院后第1w，評(píng)估患者的心理狀態(tài)和臨床癥狀，對(duì)伴有心理負(fù)性的患者做好心理干預(yù)和疏導(dǎo)。④術(shù)后第2w制定康復(fù)鍛煉流程和注意事項(xiàng)，并通過(guò)微信公共平臺(tái)發(fā)送相關(guān)視頻，指導(dǎo)肢體功能鍛煉。⑤術(shù)后第3w，電話隨訪，評(píng)價(jià)并記錄患者對(duì)康復(fù)鍛煉等自我管理的程度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，查漏補(bǔ)缺，并對(duì)部分患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。④術(shù)后第4w，全面評(píng)估患者的心理、生理以及健康行為。指導(dǎo)患者對(duì)乳房的自我檢查，做好乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我效能評(píng)估

采用Schwarzer等編制、王才康等修訂的一般自我效能感量表(GSES)，共10個(gè)條目，采用4級(jí)打分，得分越高，表示自我效能越好。

1.3.2 焦慮評(píng)估

采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale，SDS)評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)，其中焦慮分界值為50分，50-59分為輕度，60-69分為中度，>70分為重度。抑郁分界值為53分，53-629分為輕度，63-72分為中度，>72分為重度。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估

采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(MOS SF-36)評(píng)估生活質(zhì)量，共5個(gè)維度，每個(gè)維度滿分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 自我效能比較

實(shí)驗(yàn)組出院后1、3 m自我效能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 自我效能比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 SAS和SDS比較

實(shí)驗(yàn)組出院后1、3月 SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，出院后3月 SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 生活質(zhì)量比較

實(shí)驗(yàn)組出院后3月后，患者的軀體功能、社會(huì)功能、心理健康、情感角色、總體健康得分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 自我效能干預(yù)效果

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

表3 生活質(zhì)量比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討論

乳腺癌手術(shù)治療后易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，因此術(shù)后患肢康復(fù)鍛煉尤其重要，而疾病本身也會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生一定影響[4]。因此，采取優(yōu)質(zhì)的個(gè)性化護(hù)理措施對(duì)乳腺癌患者術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，可以促進(jìn)患者早日康復(fù)，有效緩解疾病所致的負(fù)面心理情緒，減輕焦慮、抑郁癥狀。

本研究對(duì)乳腺癌患者在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取品管圈結(jié)合集束化護(hù)理，以凝聚機(jī)體智慧為手段，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，突出集體智慧及臨床經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)，整合集束化方案，根據(jù)不同患者制定個(gè)性化護(hù)理方案，可使延續(xù)性護(hù)理更加合理、科學(xué)及實(shí)用，使患者感知護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性與有效性。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)品管圈活動(dòng)，能為患者提供有用的信息，并通過(guò)集束化延續(xù)性護(hù)理提高患者康復(fù)技術(shù)，并通過(guò)定期的電話隨訪和家訪，鼓勵(lì)、督促及指導(dǎo)可以給予患者一定的心理支持，提高患者的自我效能。而且QCC小組活動(dòng)能突出集束化的特點(diǎn)，定期匯總、修訂、優(yōu)化集束化護(hù)理措施，突出高水平延續(xù)性護(hù)理的特點(diǎn)，促進(jìn)患者早日康復(fù)，改善患者的身心健康，提高患者的生活質(zhì)量。

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4 李佳濤,李惠,胡國(guó)宏,等. 乳腺癌中STC1的表達(dá)與乳腺癌肺轉(zhuǎn)移相關(guān)[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2015, 42(5): 618-622.