北京市執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)中心編

總體來說，若患者用藥實(shí)現(xiàn)安全、合理、有效和依從，則醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、雇主以及醫(yī)保支付者為患者用藥支付費(fèi)用時(shí)會(huì)從中獲益巨大?；颊卟挥米≡菏亲罹叱杀拘Ч慕Y(jié)局之一，為患有復(fù)雜疾病的患者提供全面的藥物治療管理服務(wù)是達(dá)到最佳療效的一條途徑。本文將討論如何計(jì)量服務(wù)的價(jià)值，以及服務(wù)的效果。

1 為患者帶來的臨床價(jià)值

從Medicaid的一組高危人群中得到的初期結(jié)果顯示非常樂觀，該人群共計(jì)1651位患者，經(jīng)歷了4453次就診面談。患者平均年齡48歲、平均患有9種疾病、服用13種藥品，每位患者平均出現(xiàn)7種藥物治療問題。在接受藥物治療管理服務(wù)后，達(dá)到疾病治療目標(biāo)的比例從基線的54%提高到80%，每位患者平均節(jié)省1594美元，在確認(rèn)和解決藥物治療問題后，總體節(jié)省費(fèi)用共計(jì)2729424美元。

在Medicare的一組患者中（共706位患者，平均年齡70歲），發(fā)現(xiàn)他們平均患有11種疾病、服用18種藥品。這些患者具備接受Medicare D項(xiàng)計(jì)劃中的藥物治療管理服務(wù)的條件，實(shí)際上，他們都接受了全面的藥物治療管理服務(wù)。這些患者中約有28%存在10種或10種以上的藥物治療問題！隨著確認(rèn)和解決這些藥物治療問題，患者的膽固醇和血壓控制的臨床指標(biāo)得到顯著改善（P＜0.0005），平均每位參與者節(jié)省超過1750美元。這組患者節(jié)省的費(fèi)用中約97%與非藥學(xué)的成本相關(guān)，如住院、長期護(hù)理、服務(wù)提供者的費(fèi)用，共計(jì)約220萬美元。也許，評(píng)估絕大多數(shù)人的最大利益還是應(yīng)該從該服務(wù)對(duì)于醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值出發(fā)。

2 服務(wù)對(duì)醫(yī)療體系的經(jīng)濟(jì)價(jià)值

計(jì)量價(jià)值的另一方法是通過計(jì)算投資回報(bào)率(ROI），即與提供服務(wù)的成本相比，服務(wù)后的增值數(shù)。ROI的數(shù)據(jù)常常很難獲得并且變化很大，取決于被評(píng)估的患者人群。然而，藥物治療管理服務(wù)ROI已經(jīng)建立起來了，提供服務(wù)后的數(shù)據(jù)顯示了積極的結(jié)果，數(shù)據(jù)顯示ROI均值為3∶1～5∶1，最高可達(dá)12∶1。ROI反映出減少患者住院、醫(yī)師門診量、急診人次以及減少不必要和不適宜藥物使用的效果。由于執(zhí)業(yè)者擔(dān)心過高估計(jì)干預(yù)的影響效果，所以這還只是一個(gè)保守的估計(jì)值。

1996年美國啟動(dòng)阿什維爾項(xiàng)目（Asheville Project）。該項(xiàng)目計(jì)劃涉及社區(qū)藥房(Community Pharmacy）的執(zhí)業(yè)者，在接受特別訓(xùn)練后，來解決糖尿病患者的治療問題。后來該項(xiàng)目擴(kuò)大到心血管健康、哮喘和抑郁癥，持續(xù)至今。每個(gè)項(xiàng)目的前五年，相比項(xiàng)目的基準(zhǔn)費(fèi)用，每年每位患者的直接平均醫(yī)療費(fèi)用降低到1200～1872美元，投資回報(bào)率（ROI)是4∶1。有趣的是，阿什維爾項(xiàng)目因其醫(yī)療服務(wù)的較好結(jié)局和較低成本被Dartmouth Atlas排在社區(qū)項(xiàng)目前五位。糖尿病十城挑戰(zhàn)項(xiàng)目（Diabetes Ten City Challenge）成功復(fù)制了阿什維爾項(xiàng)目，在全美10個(gè)地區(qū)超過50家企業(yè)雇主中開展這項(xiàng)服務(wù)。

明尼蘇達(dá)州進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供了藥物治療管理服務(wù)，由具備資格的提供者（經(jīng)過訓(xùn)練的臨床藥師）在商業(yè)保險(xiǎn)人群中提供此項(xiàng)服務(wù)，當(dāng)年每位患者的醫(yī)療費(fèi)用就降低3768美元（31.5%），投資回報(bào)率達(dá)12∶1。達(dá)到治療目標(biāo)的比例從基線的76%上升到90%，平均為每位患者確認(rèn)和解決2.2個(gè)藥物治療問題。

可見該服務(wù)不僅具有臨床價(jià)值，還具有經(jīng)濟(jì)價(jià)值?；颊?、其他醫(yī)療服務(wù)人員、醫(yī)療系統(tǒng)行政管理者以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付者都已經(jīng)認(rèn)識(shí)到更好的藥物治療管理可以為所有其他服務(wù)帶來的獨(dú)特貢獻(xiàn)。目前必須考慮能從服務(wù)中獲益的患者在哪里可以享受這些服務(wù)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)讓藥師開展這項(xiàng)服務(wù)了，而另一些則剛剛開始。