梁永剛 郭善嫻 張小強 彭金華 王一明

食管因病變被切除或已喪失功能需重建食管時，最常用的代替器官是胃。胃部手術后結腸代食管術 (esophageal replacement with colon,ERC)操作復雜，吻合口多，手術時間長，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，且長段食管切除后結腸是唯一可選擇的替代器官，一旦移植結腸段壞死，消化道重建將徹底失敗。然而隨著胸外科?？漆t(yī)生對手術操作技術的不斷提高，ERC的適應證明顯擴大，而保證移植結腸的血供是手術成功的關鍵。2009年4月至2014年10月，我科采用ERC術式、利用雙血管供應移植結腸段治療殘胃食管癌和食管胃雙源癌共12例，現對治療效果及臨床經驗進行總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男性11例，女性1例；年齡43～67歲，平均年齡58.8±8.03歲。食管腫瘤位于胸上段2例，胸中段9例，胸下段1例。腫瘤長度2～4 cm 7例，4～8 cm 4例，超過8 cm 1例。術前均行胃鏡檢查證實為食管癌，各項檢查未發(fā)現腫瘤遠處轉移。其中1例為食管、胃雙源癌，1例為Whipple術后。其余10例均為胃大部切除術后，其中因消化性潰瘍、穿孔行胃切除8例,胃癌行胃切除2例；消化道重建畢Ⅱ式8例,畢I式2例。

1.2 手術方法

根據食管癌病變位置，分別采用右胸、上腹、左頸三切口或左胸腹聯合切口。進腹后探查粘連情況，分離粘連，進一步觀察結腸有無病變，以及中結腸血管、左結腸血管和邊緣血管的發(fā)育情況。本組采用橫結腸+結腸脾曲+結腸肝曲作為移植結腸段，在排除中結腸動脈缺如后，利用中結腸血管與左結腸血管“雙血管”為移植腸段供血，以順蠕動方式將間置結腸段經胸骨后提至頸部，或經食管床提至胸腔。移植段結腸近端與食管行端側吻合，移植段結腸遠端與殘胃后壁行端側吻合，結腸與結腸斷端行端側吻合。食管-胃雙源癌病例，在全胃切除后，將移植段結腸段經食管床提至主動脈弓上，行食管-結腸端側吻合。在近端空腸(距十二指腸懸韌帶約10 cm處)戳孔，從戳孔處置入吻合器，距離十二指腸懸韌帶約20 cm的空腸對系膜緣側穿出，完成間置結腸遠端與空腸的端側吻合；在遠端空腸(距十二指腸懸韌帶30 cm)對系膜側戳孔，與近端空腸戳孔處以雙層縫合法完成Broun吻合，關閉腸系膜裂孔。胃腸減壓管放于殘胃內，鼻腸管放于空腸輸入段或行空腸穿刺造瘺。

1.3 觀察指標

①術后住院天數；②術后吻合口瘺發(fā)生率；③圍手術期死亡率；④1年和3年生存率。

2 結果

本組病例腫瘤均得到完全切除，術后病理檢查證實食管病變?yōu)轺[狀細胞癌11例，小細胞癌1例；其中雙原癌胃病灶為低分化腺癌，癌組織侵及胃壁深肌層。結腸經胸骨后路徑上提至頸部吻合2例，經后縱隔食管床上提至胸腔吻合10例。術后住院時間為12～32天，平均17.4天。術后吻合口瘺2例(16.7%)。2例患者術后發(fā)生肺部感染，其中1例出現呼吸循環(huán)功能不全，行機械通氣及支持治療后治愈。1例因腸系膜內疝而再次手術。全組病例未發(fā)現移植腸段壞死。術后死亡1例。術后隨訪11例，1年生存率為63.6%(7/11)，3年生存率為36.4%(4/11)。

3 討論

雖然食管切除后最常采用胃代食管，但結腸代食管也有其獨特的優(yōu)點。首先，結腸較長，可上提至頸部或下咽部吻合；其次，血管弓發(fā)育較恒定，移植后血液供應良好；結腸粘膜分泌物為堿性，耐酸能力強[1]。這些特點奠定了ERC在殘胃食管癌，及食管-胃雙源癌等病例外科治療中的重要地位。

移植結腸段缺血壞死和各吻合口瘺是ERC最嚴重的并發(fā)癥，尤其是行食管次全切殘胃患者，一旦發(fā)生移植結腸段壞死，將再無可替代的組織器官，只能進行終身食管及空腸造瘺，故移植結腸段供血管的辨認和選擇甚為關鍵。左結腸動脈為腸系膜下動脈第一分支，缺如的發(fā)生率很低，其升支緊靠降結腸上升，故左結腸動脈常常作為移植腸段供血管首選，中結腸動脈常作為次選[2]。左結腸動脈或中結腸動脈是經典ERC手術常規(guī)采用的方法，其具體術式有：①以左結腸動脈升支為供血管，結扎切斷中結腸動脈，橫結腸順蠕動移植；②以結腸中動脈為供血管，結扎切斷左結腸動脈升支，橫結腸+結腸脾曲順蠕動移植；③以結腸中動脈為供血管，結扎切斷右結腸和回結腸動脈，右半結腸順蠕動移植；④以結腸中動脈為供血管，結扎切斷左結腸動脈升支，橫結腸逆蠕動移植。這些手術方式均為單一血管供血，一旦出現血管狹窄、扭曲等，易導致移植腸段壞死或吻合口瘺。與國外報道的相比，國內ERC病例占同期代食管病例的比例較低，且多數為胃大部切除術后病例，腹腔粘連嚴重，組織器官解剖改變，游離結腸時更易傷及血管。由于左結腸動脈升支在結腸脾曲區(qū)與中結腸動脈左支相互吻合成邊緣血管弓，且該處邊緣動脈完整者占96.8%[3]，故我們嘗試采用中結腸動脈和左結腸動脈為腸段供血管，近殘胃處切斷結腸并與殘胃吻合，保存左結腸動脈降支及邊緣血管的完整性，中結腸動脈即與腸系膜下動脈完全溝通，必要時可切除一段結腸，以利腸吻合；術后即便某支血管因異常情況發(fā)生狹窄或阻塞，移植腸段仍能得到充分供血。若需要移植較長腸段，可切斷中結腸動脈右支，以中結腸動脈左支和左結腸動脈升支為供血管。若吻合時出現異常情況，血管蒂張力過大，我們還可采取類似Maguire等的方法，于結腸中動脈起始段結扎切斷，保存左結腸動脈降支及邊緣血管的完整性，以腸系膜下動脈和邊緣血管對移植腸段進行供血，同時切斷幾支邊緣血管直小動脈分支及一小段降結腸，以利移植腸段上提[4]?？傊?，可根據術中情況選擇具體移植腸段的長度，節(jié)省手術時間，降低結腸血管損傷的可能性。

除了供血管的選擇，代食管結腸段上提徑路的選擇對移植腸段的血流灌注也有影響。胸骨后徑路術后如出現后縱隔腫瘤復發(fā)、淋巴結轉移，可進一步放療，對進食影響不大，且對循環(huán)、呼吸功能影響較小，似乎是比較理想的結腸上提路徑。然而，有學者經比較后發(fā)現這種途徑的結腸代食管術并未使相關的并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生明顯改觀[5]。經食管床上提移植腸段，要求的腸段最短，能避免過度牽拉血管蒂，保證了吻合口的血供[6]，是結腸上提通道的吻合口瘺發(fā)生率最低的方式[7]。另外，經食管床的結腸與食管處于同一軸線，消化功能更符合生理要求，可以減少吻合口狹窄的發(fā)生。因此，在選擇移植腸段上提路徑時，我們首選經食管床上提移植腸段行胸內吻合。若食管腫瘤位置較高，擬行頸部食管-結腸吻合時，我們采用左頸、右胸及腹正中三切口，經胸骨后徑路上提移植腸段，胸骨后鈍性分離至足夠寬度，能容四指通過，并使術者雙手指能相互觸及，此時即可在無阻力環(huán)境下將腸段提至左頸部，且能判斷移植腸段是否扭轉及血管張力過大等。

ERC術后發(fā)生感染幾率較高，尤其是肺部感染。本組病例中有2例術后發(fā)生肺部感染，其中1例出現了呼吸循環(huán)功能不全，經氣管插管、呼吸機輔助呼吸等治療后治愈。針對ERC手術時間長、創(chuàng)傷大的特點，我們在圍手術期特地采取了一些有針對性的措施：①采用一次性吻合器和閉合器進行消化道端側吻合，這樣可大大縮短手術時間，吻合時注意避免吻合的消化道器官間夾帶其它組織，保證器械吻合穩(wěn)妥，若取出吻合器檢查吻合口兩端切環(huán)完整，常規(guī)不作吻合口或閉合端縫合包埋；②術中限制靜脈液體輸注：有研究顯示，術中限制性液體方案心肺并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非限制性液體方案的患者[8]，且兩種方案對患者腎功能影響無明顯差異[9]；③術后早期盡可能繼續(xù)給予呼吸支持，防止因缺氧而導致組織器官損傷； ④亞臨床肺水腫及其他組織水腫都會降低組織氧合作用[10]，故應及時補足血漿容量，尤其是高危外科患者，應監(jiān)測血漿容量，及時予以充分膠體液輸注[11]；⑤盡早予以腸內營養(yǎng)支持。另外，本組1例死亡患者術后早期吻合口瘺，雖經呼吸機輔助呼吸、強力抗感染及支持治療，最終因多器官功能障礙而死亡。針對這類患者，若懷疑早期吻合口瘺并出現呼吸循環(huán)功能障礙，經積極治療病情無明顯好轉者，應即刻再次手術，行食管造口術及腸曠置術，盡快控制感染，挽救生命，后期再根據情況作消化道二期重建等處理。而床旁內鏡檢查可明確診斷早期各種瘺，利于再次手術的決策制定。

通過本臨床實踐我們認為，中結腸動脈與左結腸動脈升支“雙血管”供應移植結腸段，盡量保留左結腸邊緣血管，采用結腸順蠕動的手術方式是完全可行的，能避免單一供血管收縮或狹窄導致的移植腸段血供不足；胸段食管-結腸吻合選擇左側胸腹聯合切口、食管床徑路上提代食管結腸段，頸部食管-結腸吻合選擇左頸、右胸及腹正中切口、胸骨后徑路上提代食管結腸段，能避免過度牽拉血管蒂，易于保證移植結腸的血供。