楊世昌，黃國平，杜愛玲，吳俊林(.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 45300；.四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 6000 通信作者：楊世昌，E-mail：yangshch000@63.com)

精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要分支，它是以研究精神障礙的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)為目的的一門科學(xué)。在國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，主要選用的教材是以國家衛(wèi)生計生委(原衛(wèi)生部)規(guī)劃教材為“干細(xì)胞教材”，目前大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校選用的教材是國家衛(wèi)計委“十二五”規(guī)劃教材(第九輪正在修訂，今年即將出版)。如果留心的話，會發(fā)現(xiàn)一些很有意思的現(xiàn)象：一是教材編寫課程門數(shù)逐漸增多；二是現(xiàn)在大多數(shù)的教材是第8版，而《精神病學(xué)》卻是第7版，原因是1978年編寫的第一版規(guī)劃教材目錄中沒有精神病學(xué)這一門課程，相關(guān)的內(nèi)容作為一個章節(jié)融入到《內(nèi)科學(xué)》中，自該系列醫(yī)學(xué)界的“干細(xì)胞教材”1984年第二版修訂時，精神病學(xué)方獨立門戶，成為單獨的一門課程，也就是1984年衛(wèi)生部出版了第一版《精神病學(xué)》統(tǒng)編教材，從此確認(rèn)了精神病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要地位。為了提高臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，很多的專業(yè)教師不僅投入到教學(xué)教法[1-2]、教材建設(shè)[3]等教學(xué)環(huán)節(jié)中，同時也更關(guān)注培養(yǎng)方案中的教學(xué)計劃和課程設(shè)置。

1 醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式正由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，同時，隨著健康觀念的變化以及醫(yī)學(xué)知識的普及，加之人們生活水平的不斷提高和社會醫(yī)療保障制度的逐漸完善，越來越多的精神障礙被人們所認(rèn)識。2013年頒布實施《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，以及《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等政策的出臺，進(jìn)一步加速了精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和精神衛(wèi)生體系的建設(shè)。此前，始于2005年的“686項目”也促進(jìn)了越來越多的嚴(yán)重精神障礙患者接受規(guī)范化治療。因此，作為一名合格的臨床醫(yī)生，無論從事什么臨床專業(yè)，都應(yīng)具備一定的精神衛(wèi)生知識和技能，以提高綜合醫(yī)院精神障礙的識別和轉(zhuǎn)介能力。這就需要加強教學(xué)過程中精神病學(xué)課程的理論、實踐等環(huán)節(jié)的教學(xué)。

2 精神疾患就醫(yī)行為模式

世界衛(wèi)生組織1996年在全球5大州14個國家的15個中心完成的一項關(guān)于綜合性醫(yī)療機構(gòu)就診者精神障礙的調(diào)查結(jié)果顯示，在被調(diào)查的綜合醫(yī)院中，就診者精神障礙的平均患病率為24.2%，也就是說，每4名就診者中，就有1名符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)中嚴(yán)格意義上的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，比一般群體高2～4倍[4]。

精神障礙患者未首診于精神科的原因是多方面的：第一，與接受正規(guī)治療相比，患者更樂于接受民間治療，尤其在偏遠(yuǎn)地區(qū)，將精神障礙歸結(jié)為“神鬼附體”而采用民間治療如“燒香拜佛”等。第二，病恥感，覺得患精神病是件丟人的事，唯恐周圍人知道，不愿到精神障礙專科就醫(yī)。第三，不知道患的是精神障礙，很多精神障礙患者常見的首診科室是急診科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科，尤其是老年患者，常常表現(xiàn)為軀體主訴甚多，而忽略自身情緒的變化，更常到其他臨床科室就診。

另外，近幾年社會上出現(xiàn)的一些惡性傷醫(yī)行為，用血的事實再次反映了臨床醫(yī)學(xué)中設(shè)置精神病學(xué)課程的重要性。如“溫嶺醫(yī)生被刺身亡事件”的就診者曾“反復(fù)多次在綜合醫(yī)院耳鼻喉科治療半年余”，隨后半年反復(fù)外院就診，傷醫(yī)前2月半，診斷為“持久性妄想障礙”在精神專科治療[5]，司法精神病學(xué)鑒定為“疑病癥”[6]。在很多醫(yī)療糾紛或傷醫(yī)事件中，都不難發(fā)現(xiàn)患者可能存在某些精神心理問題，如人格偏離、情緒失調(diào)和思維偏執(zhí)。在臨床就診行為中，患者一般會根據(jù)最痛苦的癥狀去相關(guān)科室進(jìn)行診治，臨床醫(yī)生如果具備某些精神障礙的訪談和識別能力，精神科聯(lián)絡(luò)會診或有效轉(zhuǎn)介都會大大提高以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如果不能識別，不僅不利于患者的身心整體康復(fù)，并且依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》還存在潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險。

3 精神病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中的“復(fù)位”

19世紀(jì)末，西醫(yī)精神病學(xué)傳入中國，20世紀(jì)初，北京、上海、長沙等地的醫(yī)學(xué)院校開始設(shè)置了精神病學(xué)課程，20世紀(jì)50年代到60年代中期，原衛(wèi)生部對教學(xué)時數(shù)及內(nèi)容規(guī)定了全國統(tǒng)一的教學(xué)大綱(規(guī)定學(xué)時為72學(xué)時)。很多規(guī)模大的醫(yī)學(xué)院校都嚴(yán)格按大綱教學(xué)，部分規(guī)模尚小的醫(yī)學(xué)院校由于師資及教學(xué)基地不足，常常達(dá)不到教學(xué)大綱的要求。1980年以后，原衛(wèi)生部不再嚴(yán)格規(guī)定各門課的教學(xué)時數(shù)，目前多數(shù)院校精神病學(xué)課程僅20～30學(xué)時[7-8]。并且目前許多醫(yī)學(xué)高校將精神病學(xué)課程列為必修課中的考查課，而非考試課，學(xué)時數(shù)26學(xué)時，其中理論課22學(xué)時，實踐教學(xué)4學(xué)時[9]，課程性質(zhì)直接影響到醫(yī)學(xué)生對該課程的重視程度。考試課成績可作為學(xué)生留級、升級、肄業(yè)、畢業(yè)的評定標(biāo)準(zhǔn)；而考查課，通常情況下學(xué)生均可順利通過[10]。教學(xué)計劃將精神病學(xué)設(shè)為必修中的“考查課”，會使醫(yī)學(xué)生認(rèn)為此課程不太重要，自然重視程度不夠，或者認(rèn)為自己看看書即可“順利過關(guān)”，以至于“逃課”或“隱形逃課”[11]，致使理論學(xué)習(xí)效果較差。當(dāng)然這種現(xiàn)象有學(xué)生本身認(rèn)識的原因，更有老師引導(dǎo)和教學(xué)管理等多方面因素，精神病學(xué)課程教學(xué)質(zhì)量不高已成為很多醫(yī)學(xué)院校不爭的事實。更令人堪憂的是，還有許多醫(yī)學(xué)院校尚無該課程的臨床見習(xí)及實習(xí)環(huán)節(jié)，以致理論課結(jié)束后此門課程即束之高閣，除非畢業(yè)后的臨床工作中遇到一些特別典型的病例，方才想起還有一門重要的臨床醫(yī)學(xué)課程——精神病學(xué)。

可喜的是，世界醫(yī)學(xué)教育相關(guān)組織已將精神病學(xué)與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)并列為“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”中最主要的課程，鑒于此，本課程成為中南大學(xué)“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”研究的試點課程[12]。按照“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的規(guī)定[13]，中南大學(xué)將精神病學(xué)定為“必考課程”，并成為具有“一票否決權(quán)”的“必修學(xué)位課程”，強調(diào)了精神病學(xué)的重要性，在臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試中，精神病學(xué)題量比重增加10%，加強了考試的力度[12]，再次夯實了中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)精神醫(yī)學(xué)人才的“黃埔軍校”地位。

4 社會發(fā)展強化和提升精神病學(xué)的重要性

由國家衛(wèi)生計生委、中央綜治辦等10部委聯(lián)合制定《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》強調(diào)“教育部門要加強精神醫(yī)學(xué)、應(yīng)用心理學(xué)、社會工作學(xué)等精神衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)的人才培養(yǎng)工作；鼓勵有條件的地區(qū)和高等院校設(shè)置精神醫(yī)學(xué)本科專業(yè)；在醫(yī)學(xué)教育中保證精神病學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等相關(guān)課程的課時。”新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)自1997年開始設(shè)置“神經(jīng)科學(xué)與精神衛(wèi)生專業(yè)”方向進(jìn)行招生，培養(yǎng)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。自1999年，臨床醫(yī)學(xué)生到大學(xué)三年級開始專業(yè)分流，延續(xù)“神經(jīng)科學(xué)與精神衛(wèi)生專業(yè)”方向。在此政策的支持下，2014年新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院成為國家教育部首批獲批招生五年制“精神醫(yī)學(xué)專業(yè)”的高校之一，為國內(nèi)進(jìn)一步培養(yǎng)精神衛(wèi)生專業(yè)人才注入了新的動力。

精神障礙不僅僅是一個醫(yī)學(xué)問題，也是影響經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后會選擇從事不同的臨床亞專業(yè)，長期在某一科室工作或鉆研某一專業(yè)，容易形成思維定勢，這種思維定勢對就診者而言是不利的[14]。因此，進(jìn)一步提高精神病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置中地位，使其成為每一位臨床醫(yī)學(xué)生的必修考試課，同時，加強見習(xí)、實習(xí)等實踐教學(xué)，對培養(yǎng)合格的、真正符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生大有裨益。

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