劉 超, 李 權(quán), 曹文舟, 鄧君鵬, 邵 強(qiáng), 沈 華, 崔 泳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 蘇州, 215000)

陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響陰莖癌患者預(yù)后的重要因素之一，腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)可改善患者臨床預(yù)后，但目前臨床上對(duì)于陰莖癌患者何時(shí)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)仍然存在一定爭(zhēng)議[1-3], 尤其是臨床評(píng)估陰性的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者是否需要行淋巴結(jié)清掃術(shù)以及預(yù)防性清掃的術(shù)后療效，一直是臨床工作者探究的熱門(mén)課題。2010年7月—2016年7月本院收治11例腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)的陰莖癌患者，鑒于患者術(shù)前組織活檢提示原發(fā)病灶以中分化鱗狀細(xì)胞癌為主，故在對(duì)患者一期處理原發(fā)病灶的同時(shí)進(jìn)行雙腹股溝淋巴結(jié)改良清掃術(shù)，旨在評(píng)估一期淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例患者(包莖8例)，年齡59～81歲，平均70.3歲，一期行改良雙腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)22側(cè)。11例患者術(shù)前原發(fā)病灶活檢均提示存在中分化鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)前雙側(cè)均未觸及腫大淋巴結(jié)，胸部X線(xiàn)檢查以及盆腔MRI檢查均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)前談話(huà)時(shí)醫(yī)務(wù)人員充分告知患者一期行雙腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)存在過(guò)度治療的可能，所有患者術(shù)前簽署治療同意書(shū)。

1.2 治療方法

入組患者術(shù)前原發(fā)病灶均行局部抗菌處理，維持各項(xiàng)指標(biāo)位于正常范圍。選擇連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位雙腿稍外展外旋，手術(shù)順序?yàn)楦牧茧p腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后再處理陰莖原發(fā)病灶。11例患者陰莖原發(fā)病灶手術(shù)方式為保留陰莖頭的陰莖部分切除術(shù)4例和陰莖部分切除術(shù)7例，腫塊標(biāo)本最大直徑為1.1～5.2 cm, 平均2.9 cm。

改良雙腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃范圍: 上界為腹股溝韌帶上方2.0 cm, 由恥骨結(jié)節(jié)至髂前上棘內(nèi)上方，內(nèi)界為上界內(nèi)垂直向下15.0 cm, 外界為上界外端垂直向下20.0 cm, 下界為內(nèi)、外界下端連線(xiàn)范圍，手術(shù)切口采用S型切口，清掃的深部為包括肌膜在內(nèi)的脂肪淋巴組織，術(shù)中均打開(kāi)股血管鞘清掃腹股溝深組淋巴結(jié)，均保留大隱靜脈。清掃完成后間斷縫合皮膚，雙側(cè)清掃區(qū)各放置1根負(fù)壓引流管，并于術(shù)后保持負(fù)壓狀態(tài)，加壓包扎，使皮膚與肌肉組織緊密粘連。術(shù)后檢查皮片血供情況，持續(xù)負(fù)壓引流時(shí)間為8～14 d, 當(dāng)單側(cè)淋巴液少于20.0 mL且持續(xù)2 d時(shí)拔除引流管。

手術(shù)后針對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，統(tǒng)計(jì)各側(cè)淋巴結(jié)計(jì)數(shù)以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目，腫瘤臨床分級(jí)分期采用2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)陰莖癌TNM分期系統(tǒng)。

1.3 隨診方法

采用EAU推薦術(shù)后隨診標(biāo)準(zhǔn)[4], 術(shù)后第1年，每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，第2年起每6個(gè)月隨診1次，同時(shí)指導(dǎo)患者自行觸診雙腹股溝淋巴結(jié)情況以及辨識(shí)陰莖原發(fā)病灶手術(shù)后創(chuàng)面異常情況。統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后生存率情況，隨訪(fǎng)時(shí)間27～52個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為36個(gè)月。

2 結(jié) 果

結(jié)合術(shù)后病理分期, 11例患者中, T1N0M07例、T2N0M01例、T2N1M03例。本組患者均一期行改良雙側(cè)腹股溝淋巴清掃術(shù), 11例患者22側(cè)創(chuàng)面，無(wú)創(chuàng)口感染及皮瓣壞死病例，共7例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的皮下淋巴積液，術(shù)后1周左右引流淋巴液量達(dá)最大，患者單側(cè)淋巴液24 h引流量60.0～320.0 mL, 平均單側(cè)最多日淋巴引流量為135.0 mL, 加壓包扎后拔除引流管時(shí)間為手術(shù)后8～21 d, 平均拔除時(shí)間為術(shù)后12 d。所有患者術(shù)后創(chuàng)面一期愈合。術(shù)后病理檢查提示，單側(cè)次清掃淋巴結(jié)數(shù)目為6～13枚，平均9.3枚, 3例患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，陽(yáng)性率為27.3%(3/11), 單側(cè)次轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目占清除淋巴結(jié)比例為22.2%(2/9)、7.7%(1/13)和8.3%(1/12)。術(shù)后隨訪(fǎng)27～52個(gè)月，平均37.5個(gè)月，所有患者原發(fā)病灶以及腹股溝未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

陰莖癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)較少見(jiàn)的惡性腫瘤，淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移的程度是判定陰莖癌患者總體預(yù)后的重要指標(biāo)之一[1, 4-5]。陰莖癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為漸進(jìn)性轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移途徑通常為腫瘤細(xì)胞由原發(fā)部位通過(guò)淋巴道轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，再經(jīng)過(guò)股管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，而淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移較罕見(jiàn)[6]。傳統(tǒng)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，因此對(duì)于早期確診為陰莖癌且無(wú)明確證據(jù)表明存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者是否需要進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃或何時(shí)實(shí)施清掃術(shù)在臨床上一直存在爭(zhēng)議[7-8]。

Bevan Thomas等[9]報(bào)道，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率平均為73%(46%～100%); 有轉(zhuǎn)移但被切除的患者中，少量轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移數(shù)目少于2個(gè))患者的5年生存率為77%, 而轉(zhuǎn)移范圍大的患者5年生存率僅25%。Misra等[10]研究表明，臨床體檢無(wú)腫大淋巴結(jié)的患者有12%～24%的微轉(zhuǎn)移灶概率。目前尚無(wú)一種術(shù)前檢查可完全避免淋巴假陰性轉(zhuǎn)移可能，盡管這種隱性轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率僅20%左右，但單純的臨床觀察性治療可能會(huì)延誤對(duì)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的及時(shí)診斷與處理，從而喪失最佳治療時(shí)機(jī)[7]。研究[11]表明，一旦微轉(zhuǎn)移灶形成臨床病灶，患者的手術(shù)治愈率將顯著下降。Ravi等[12]報(bào)道，371例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率為預(yù)防性清掃術(shù)組100%、隨訪(fǎng)組76%, 證實(shí)積極的預(yù)防性雙腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)可早期消除患者存在的微轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)而改善患者生存狀況。

盡管改良雙腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)較傳統(tǒng)的根治性腹股溝淋巴結(jié)術(shù)可顯著降低患者的術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，但手術(shù)本身仍會(huì)給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷[8]。因此，盡最大可能采用預(yù)防性清掃術(shù)發(fā)現(xiàn)更高比例的臨床微轉(zhuǎn)移灶，一直是臨床醫(yī)務(wù)人員研究的方向。腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性的大小與原發(fā)腫瘤的組織學(xué)特征密切相關(guān)[13-14]。EAU指南[15]對(duì)于T1G2呈結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)、T1G3、T2以及T1G2前哨淋巴結(jié)活檢陰性但不適宜隨訪(fǎng)的患者均推薦行改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究患者均行一期預(yù)防性雙腹股溝淋巴結(jié)改良清掃術(shù)，術(shù)前患者組織活檢病理評(píng)估均為G2或G3分化細(xì)胞。

本研究中，術(shù)后腹股溝淋巴結(jié)病理提示, 11例患者術(shù)前原發(fā)病灶評(píng)估均為中分化鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)前評(píng)估均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶, 11例患者行雙側(cè)預(yù)防性清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)22側(cè)次清掃手術(shù)中有3例患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腹股溝陰性患者存在微轉(zhuǎn)移灶概率達(dá)27.3%(3/11), 稍高于以往研究顯示的20%微轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率，這可能與本組患者術(shù)前腫瘤細(xì)胞的病理評(píng)估均為G2或G3相關(guān)。早期實(shí)施雙腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)患者中，盡管這種微轉(zhuǎn)移灶發(fā)生概率為27.3%, 但及時(shí)實(shí)施手術(shù)清掃術(shù)后患者預(yù)后良好，隨訪(fǎng)期間均未見(jiàn)腹股溝淋巴結(jié)再發(fā)。此外，這種早期的預(yù)防性改良雙腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)相較傳統(tǒng)的根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)而言，并不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，本組11例患者22側(cè)創(chuàng)面，最多見(jiàn)的為術(shù)后單側(cè)創(chuàng)口內(nèi)出現(xiàn)淋巴積液，發(fā)生率為31.8%(7/22)。分析7例淋巴積液的出現(xiàn)原因顯示，與術(shù)后早期尤其是術(shù)后前3 d內(nèi)創(chuàng)面是否有良好的加壓包扎關(guān)系密切。7例積液患者中, 5例存在術(shù)后創(chuàng)面加壓繃帶滑脫松解現(xiàn)象，說(shuō)明術(shù)后改良局部繃帶加壓方式可更進(jìn)一步降低創(chuàng)面局部積液發(fā)生率，且即使出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面積液，也并不會(huì)影響術(shù)后創(chuàng)面愈合，本組7例創(chuàng)面積液患者經(jīng)積極換藥后均在3周內(nèi)有效痊愈。

綜上所述，對(duì)于原發(fā)病灶為中分化鱗狀細(xì)胞癌患者，即使術(shù)前評(píng)估未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，仍建議行雙腹股溝預(yù)防性改良清掃術(shù)，因這種情況下會(huì)存在一定的微轉(zhuǎn)移灶可能，但這是僅基于單中心的小樣本量研究基礎(chǔ)上得出的結(jié)果，故還需進(jìn)一步進(jìn)行多中心的研究加以證實(shí)與改良。