李 李，鮑 婷

(四川大學(xué)華西醫(yī)院體檢中心，四川 成都 610041)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人民生活水平的提高，社會(huì)人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求已不僅局限于疾病治療，健康理念也從疾病治療轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防和維持健康，健康管理逐步成為醫(yī)療體系中的重要組成部分。滿足個(gè)人健康管理需求，用最經(jīng)濟(jì)的成本得到最好的醫(yī)療和健康保健服務(wù)并獲得最好的醫(yī)療保健效果成為社會(huì)人群共同關(guān)注的問題。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，患者對(duì)自己的就醫(yī)選擇將具有更大的自主權(quán)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何為進(jìn)一步落實(shí)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革任務(wù)，承擔(dān)人群健康責(zé)任，合理有效利用衛(wèi)生資源，解決廣大人民群眾就醫(yī)看病問題，成為各醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)。如何正確指導(dǎo)就醫(yī)人群對(duì)自己的健康做出正確的選擇，美國(guó)最佳醫(yī)院排序信息可以為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健實(shí)踐提供借鑒。

1 美國(guó)最佳醫(yī)院排序評(píng)價(jià)的背景

由《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》每年發(fā)布的美國(guó)最佳醫(yī)院排行榜活動(dòng)已進(jìn)行了20多年，最新排行榜(2014～2015年度最佳醫(yī)院)于2014年7月15日發(fā)布[1]。該排行榜是以患者為中心、以臨床專科醫(yī)療水平為評(píng)價(jià)對(duì)象，該項(xiàng)活動(dòng)的目的是幫助和指導(dǎo)那些需要高水平醫(yī)療服務(wù)的患者做出最佳的就醫(yī)選擇[2]。

美國(guó)最佳醫(yī)院評(píng)價(jià)在16個(gè)醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)行，其中有4個(gè)?？?眼科學(xué)、精神病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、風(fēng)濕病學(xué))在部分評(píng)價(jià)指標(biāo)方面與其他?？茮]有可比性(如死亡率)，因此僅參與聲譽(yù)排序；另外12個(gè)?？?腫瘤學(xué)、糖尿病和內(nèi)分泌學(xué)、耳鼻喉學(xué)、心血管/心臟外科學(xué)、婦科學(xué)、神經(jīng)內(nèi)/外科學(xué)、胃腸病/胃腸外科學(xué)、老年病學(xué)、腎臟病學(xué)、泌尿外科學(xué)、骨科學(xué)、肺病學(xué))則依據(jù)各醫(yī)院的客觀臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。針對(duì)這12個(gè)?？频脑u(píng)價(jià)，需對(duì)全美近5000家醫(yī)院進(jìn)行考察，要求至少滿足以下4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一者才可參與最佳醫(yī)院評(píng)選：①必須是教學(xué)醫(yī)院；②是醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院；③床位數(shù)>200張；④床位數(shù)>100張，且具備4項(xiàng)以上重要醫(yī)學(xué)技術(shù)：如PET和CT掃描、能進(jìn)行放射治療等。2013年，全美共2262家醫(yī)院達(dá)到了上述參評(píng)資格；而對(duì)于僅參與名譽(yù)排序的4個(gè)?？?，任何醫(yī)院只要得到足夠提名即可參選，無需滿足上述條件[3]。至少有1個(gè)?？泼星懊┎拍苓M(jìn)入年度最佳專科排行榜，2014～2015年度僅有144家醫(yī)院進(jìn)入專科排名；至少有6個(gè)?？泼星懊┑尼t(yī)院才能進(jìn)入年度最佳醫(yī)院排行榜，2014～2015年度僅有17家醫(yī)院榮登最佳醫(yī)院榜[1]。

2 美國(guó)最佳醫(yī)院排序評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分析[4]

美國(guó)最佳醫(yī)院評(píng)價(jià)的主要依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量指數(shù)(The index of hospital quality，IHQ)，該指數(shù)反映了醫(yī)院在衛(wèi)生保健的三個(gè)聯(lián)動(dòng)層面(結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果)的表現(xiàn)[1]。IHQ由4個(gè)要素組成，根據(jù)加權(quán)指數(shù)法計(jì)算得出。2014年以前4個(gè)要素及權(quán)重為：結(jié)構(gòu)30.0%、過程32.5%、結(jié)果32.5%、患者安全5%[2]；而2014年開始，IHQ的4個(gè)要素的名稱及權(quán)重進(jìn)行了較大修改：結(jié)構(gòu)30.0%、過程27.5%、結(jié)果32.5%、患者安全10.0%[1]。

2.1結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)指直接與患者照護(hù)相關(guān)的醫(yī)院資源，包括工具、人力和其他為患者服務(wù)的資源，主要指標(biāo)如下，其中前6個(gè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)來自于美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)年度調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)(AHA)或醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)。各指標(biāo)占總分的權(quán)重因?qū)？贫?，但無論在哪個(gè)專科，權(quán)重最大的兩個(gè)指標(biāo)都是護(hù)士配置(5.5%～10.0%)和患者流量(5.5%～7.1%)[4]。

2.1.1先進(jìn)技術(shù) 包括15項(xiàng)?？葡嚓P(guān)技術(shù)：Barrett’s食管消融術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)、診斷性放射性同位素技術(shù)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、超聲內(nèi)鏡、全視野數(shù)字化乳腺X射線攝影、圖像引導(dǎo)的放射治療、逆向調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)、多層螺旋CT、PET/CT掃描、機(jī)器人手術(shù)、形束輻射、單光子發(fā)射CT、立體定向放射外科、移植技術(shù)。

2.1.2患者流量 指醫(yī)院內(nèi)、外科出院的患者數(shù)量，同時(shí)為了避免極端值和離群值的影響，計(jì)算時(shí)會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行校正。

2.1.3護(hù)士配置 通過護(hù)患比例來表示，護(hù)士?jī)H包括在崗的有執(zhí)照的注冊(cè)護(hù)士，且2名兼職護(hù)士相當(dāng)于1名全職護(hù)士；患者包括住院患者和門診患者，其數(shù)量為調(diào)整后的日均普查人數(shù)。

2.1.4創(chuàng)傷中心 創(chuàng)傷中心指標(biāo)是評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，該指標(biāo)主要從兩方面反映：醫(yī)院具有由國(guó)家認(rèn)定的創(chuàng)傷中心和創(chuàng)傷中心的級(jí)別(1級(jí)或2級(jí))。

2.1.5患者服務(wù) 指為方便患者的措施，如翻譯、高級(jí)的或復(fù)雜的護(hù)理服務(wù)、作為綜合的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)考慮到的基本服務(wù)(如心臟康復(fù))、能體現(xiàn)出對(duì)社區(qū)需求的前瞻性和敏感性的服務(wù)(如基因檢測(cè)和遺傳咨詢)。2014～2015年度評(píng)價(jià)納入的患者服務(wù)指標(biāo)主要包括：阿爾茨海默氏癥中心、關(guān)節(jié)炎的治療中心、心臟康復(fù)、生育門診、遺傳檢測(cè)/咨詢、臨終關(guān)懷、傳染隔離室、疼痛管理項(xiàng)目、姑息治療、患者自控鎮(zhèn)痛、精神-老年服務(wù)、翻譯人員、傷口管理服務(wù)。

2.1.6重癥監(jiān)護(hù)人力 具有由委員會(huì)認(rèn)證的、接受了重癥監(jiān)護(hù)?？婆嘤?xùn)、專門管理醫(yī)院ICU重癥患者的專科醫(yī)師。

2.1.7外部組織相關(guān)指標(biāo) 指由外部組織授予的特殊地位，包括：美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)指定的癌癥中心、美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心(ANCC)認(rèn)證的護(hù)理磁性醫(yī)院、美國(guó)癲癇中心協(xié)會(huì)(NAEC)指定的癲癇中心、美國(guó)老年研究所(NIA)指定的阿爾茲海默癥中心、細(xì)胞治療認(rèn)證基金會(huì)(FACT)認(rèn)可的骨髓移植和組織移植。

2.2過程過程指提供醫(yī)療服務(wù)的流程(診斷、治療、預(yù)防和患者教育)，反映了醫(yī)師在醫(yī)院環(huán)境中的決策，包括入院選擇、診斷檢查、治療過程、藥物選擇和住院時(shí)長(zhǎng)。該指標(biāo)的評(píng)判主要依據(jù)醫(yī)師同行對(duì)該醫(yī)院或?qū)？频穆曌u(yù)評(píng)價(jià)而定，一般會(huì)通過分層隨機(jī)抽樣，按比例選取各個(gè)?？频尼t(yī)師組成樣本，通過電子郵件發(fā)放問卷或網(wǎng)絡(luò)在線問卷進(jìn)行調(diào)查，要求列出全美處理疑難重癥患者最強(qiáng)的前5名醫(yī)院。2014～2015年度評(píng)價(jià)選取的調(diào)查對(duì)象共53081名。

2.3結(jié)果結(jié)果是醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者的最終影響，主要指患者死亡、傷害、可預(yù)防的再入院率、因照護(hù)不足而導(dǎo)致的其他不良后果等。常通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡率(入院后30天內(nèi)的死亡率，而不是住院期間的死亡率)、并發(fā)癥、再入院率、感染率等來反映[4]。其中對(duì)死亡率的調(diào)整是由于考慮到患者流量和病情嚴(yán)重程度對(duì)死亡率的影響。

2.4患者安全由于患者安全可能與結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果均有關(guān)系，因此，該項(xiàng)指標(biāo)被單獨(dú)列為IHQ的四大要素之一。起初的患者安全指標(biāo)包括6項(xiàng)：手術(shù)患者因可治療的并發(fā)癥而死亡、醫(yī)源性氣胸、術(shù)后出血或血腫、術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后傷口裂開、意外穿刺或撕裂傷，2014～2015年度評(píng)價(jià)又增加了兩項(xiàng)指標(biāo)：壓瘡和術(shù)后髖部骨折。

3美國(guó)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)健康管理服務(wù)發(fā)展的啟示

美國(guó)最佳醫(yī)院評(píng)價(jià)的主要依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量指數(shù)，通過結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果和患者安全4個(gè)關(guān)鍵要素的客觀指標(biāo)比較排序，為患者的就醫(yī)選擇提供了詳實(shí)的參考數(shù)據(jù)和決策依據(jù)。與醫(yī)療服務(wù)相比較，我國(guó)健康管理服務(wù)起步較晚，其服務(wù)體系還處于探索發(fā)展完善階段。如何有效借鑒美國(guó)醫(yī)療服務(wù)先進(jìn)管理評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)一步完善我國(guó)健康管理服務(wù)體系，促進(jìn)我國(guó)健康服務(wù)事業(yè)的良性發(fā)展，使其更好為社會(huì)服務(wù)，有效實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的國(guó)家戰(zhàn)略目標(biāo)是當(dāng)前健康管理專業(yè)人員面臨的挑戰(zhàn)。

3.1真正落實(shí)“以患者為中心” 美國(guó)最佳醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)注重患者的安全、強(qiáng)調(diào)患者體驗(yàn)和感受，并將為患者提供方便的服務(wù)措施作為“結(jié)構(gòu)”維度的重要指標(biāo)之一，如翻譯人員、疼痛管理等促進(jìn)醫(yī)院為患者提供更全面、人性化的關(guān)懷照護(hù)。健康管理服務(wù)中服務(wù)對(duì)象的體驗(yàn)和感受也是服務(wù)的重要內(nèi)容，我國(guó)是多民族國(guó)家，方言多而復(fù)雜，語(yǔ)言不通將嚴(yán)重阻礙健康管理過程中的雙方溝通，可能影響受檢人員體檢體驗(yàn)。隨著我國(guó)人口老齡化的加快、疾病譜的改變、人民群眾的健康需求也在不斷提高。因此，在醫(yī)院健康管理服務(wù)改革中，應(yīng)真正落實(shí)“以患者為中心”，增加人性化服務(wù)項(xiàng)目、簡(jiǎn)化體檢流程、最大程度地方便受檢，關(guān)注受檢者的身心舒適，提升服務(wù)品質(zhì)。

3.2提升健康管理服務(wù)品質(zhì)從美國(guó)最佳醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)可以看出，充足的人力配置是對(duì)最佳醫(yī)院的基本要求。因此，在未來健康管理服務(wù)改革中，各級(jí)健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量對(duì)醫(yī)院健康管理整體水平和質(zhì)量的影響，通過多種途徑加強(qiáng)從業(yè)人員的職業(yè)能力培訓(xùn)，充分發(fā)揮健康管理在社會(huì)人群疾病預(yù)防、健康促進(jìn)和健康保障中的作用，不斷提升服務(wù)品質(zhì)，保證服務(wù)質(zhì)量。通過針對(duì)個(gè)體及群體進(jìn)行相關(guān)的健康指標(biāo)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)，不斷提高受檢者自我管理健康的意識(shí)和水平，實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康、家庭健康、社會(huì)健康、國(guó)家健康的管理目標(biāo)。