卿 松，李 濤，鄭中龍

(四川省資陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科，四川 資陽(yáng) 641300)

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后行胸腔閉式引流已是常規(guī)，其目的是為了引流胸腔內(nèi)的氣體和液體，恢復(fù)胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓，促進(jìn)殘肺的復(fù)張。傳統(tǒng)觀念留置上下兩根胸腔引流管，但近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為肺葉切除術(shù)后留置單根多側(cè)孔管的引流方法與傳統(tǒng)兩根胸腔引流管的效果相當(dāng)，且術(shù)后疼痛更輕，住院時(shí)間更短[1]。但對(duì)于手術(shù)后單根胸腔引流管材質(zhì)的選擇和放置方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后放置普通胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管的可行性及臨床優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年7月至2017年7月我院胸外科因肺癌行胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理診斷為肺癌，術(shù)中冰凍為肺癌；②腫瘤局限于一個(gè)肺葉，手術(shù)方式為胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開(kāi)胸；②術(shù)后出血二次手術(shù)者；③腫瘤侵犯胸壁或胸腔其他部位；④術(shù)中胸膜腔閉鎖；⑤術(shù)后持續(xù)明顯的肺泡瘺；⑥術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺。按隨機(jī)數(shù)字表法分為普通胃管組及傳統(tǒng)胸腔引流管組各60例，兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2方法手術(shù)方法：應(yīng)用單向式胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。胃管選用揚(yáng)州市江蘇華飛醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用胃管(規(guī)格F18)；傳統(tǒng)胸腔引流管選用揚(yáng)州市邗江華飛醫(yī)療器件廠生產(chǎn)的一次性使用硅橡膠28 F引流管，引流管均單根，引流管均從第7肋間觀察孔經(jīng)后胸胸壁向上直達(dá)胸頂，均剪側(cè)孔，最后側(cè)孔距胸壁約4 cm，兩組患者術(shù)后使用相同的水封引流瓶；胃管組不縫留預(yù)置線，傳統(tǒng)胸腔引流管組需常規(guī)縫留預(yù)置線。術(shù)后處理：兩組術(shù)后均使用布地奈德加異丙托溴銨霧化吸入，二代頭孢類抗生素，鼓勵(lì)早期咳嗽并給與拍背，必要時(shí)刺激患者咳嗽。術(shù)后24小時(shí)均行胸片檢查，若無(wú)漏氣且每天引流量小于200 ml則拔除引流管。術(shù)后疼痛處理均常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，督促患者下床活動(dòng)。必要時(shí)加用口服止痛藥(曲馬多緩釋膠囊或布洛芬緩釋片)。鎮(zhèn)痛泵于術(shù)后48小時(shí)停止。

表1 兩組基線資料比較

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后疼痛情況采用 WHO推薦的視覺(jué)模擬評(píng)分法 (VAS) 評(píng)分[3]，0表示無(wú)痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在0～10中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。術(shù)后胸腔積液[4]：胸片提示胸腔中量以上積液；胸腔積氣[4]：胸片提示胸腔積氣>30%；術(shù)后觀察胸腔引流效果及帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流管處拆線時(shí)間和引流管處切口甲級(jí)愈合率等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥比較普通胃管組術(shù)后疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)胸腔引流管組(P< 0.05)。兩組術(shù)后胸腔積氣積液、皮下氣腫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2兩組術(shù)后引流效果比較普通胃管組引流管口拆線時(shí)間短于傳統(tǒng)胸腔引流管組，切口甲級(jí)愈合率高于傳統(tǒng)胸腔引流管組(P< 0.05)，兩組引流管留置時(shí)間、術(shù)后平均住院日比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后引流效果比較

3 討論

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已成為肺葉切除術(shù)的主流術(shù)式，術(shù)后留置胸腔引流管的目的在于恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，排出胸腔內(nèi)積氣及積液，有助于余肺的復(fù)張及胸內(nèi)殘腔的消滅，觀察胸腔內(nèi)有無(wú)出血、肺漏氣等情況[5]，因此胸腔閉式引流對(duì)肺葉切除術(shù)后觀察及恢復(fù)非常重要。隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，傳統(tǒng)胸腔閉式引流管在術(shù)后的不足也因此凸顯出來(lái)，進(jìn)而開(kāi)始探索新的引流技術(shù)勢(shì)在必行。 較之傳統(tǒng)的雙管引流，近年來(lái)單管引流的臨床效果相當(dāng)，并且在舒適度及快速恢復(fù)上有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。目前的臨床上常用的單管引流管管徑大小為32、28和26 F，而以28 F為主。傳統(tǒng)引流管在臨床使用中的常見(jiàn)問(wèn)題[4，7]：①引流管材質(zhì)較硬、管徑粗，術(shù)后疼痛重，不易密閉，周圍易滲液或漏氣；② 術(shù)后縫預(yù)置線，便于拔管后封閉引流管口，但拔管時(shí)操作相對(duì)繁瑣；③預(yù)置線結(jié)扎后有導(dǎo)致皮膚壞死、延遲切口愈合可能，需要長(zhǎng)期換藥而給患者帶來(lái)痛苦。為解決上述問(wèn)題我們采用管徑較小、材質(zhì)較軟的普通胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管行電視胸腔鏡肺葉切除后術(shù)胸腔閉式引流，術(shù)后不縫預(yù)置線，觀察其臨床應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)了其較傳統(tǒng)胸腔引流管臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

普通胃管組和傳統(tǒng)胸腔引流管組患者的臨床特征相似，術(shù)中及術(shù)后處理也基本一致。研究表明術(shù)后普通胃管組的舒適度增加，術(shù)后疼痛程度較輕。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如皮下氣腫、術(shù)后胸腔積液和積氣無(wú)明顯差異。普通胃管較傳統(tǒng)胸腔引流管臨床優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①術(shù)后舒適度增加，疼痛程度較輕。其原因考慮與普通胃管的管徑及材質(zhì)有關(guān)，因?yàn)橐酝芯堪l(fā)現(xiàn)，引流管內(nèi)徑越大、材質(zhì)越硬，對(duì)患者的創(chuàng)傷越大，不舒適程度也越重[8]；傳統(tǒng)胸腔引流管因材質(zhì)較硬、管徑較粗，術(shù)后患者在呼吸或咳嗽時(shí)引流管與膈肌接觸常感覺(jué)到疼痛劇烈，普通胃管就可避免此類問(wèn)題[9]。②引流管口拆線時(shí)間顯著縮短，原因是普通胃管管徑小、質(zhì)地軟，術(shù)中沒(méi)有縫預(yù)置線，使其像其余切口愈合。③引流管口切口甲級(jí)愈合率顯著提高，其原因是引流管口管徑小、質(zhì)地軟，容易密閉，術(shù)后周圍無(wú)滲液，切口周圍干燥，拔管后愈合快。

綜上所述，我們認(rèn)為，普通胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后應(yīng)用，具有疼痛輕、引流效果滿意，且在術(shù)后引流口拆線時(shí)間和引流管口切口甲級(jí)愈合率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，因此值得臨床應(yīng)用和推廣。