張英姿，王秀瓊，陳立平，付 潔

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院小兒心臟內(nèi)科，四川 成都 610000)

患兒手術(shù)后，為了防止發(fā)生誤吸或嘔吐，術(shù)后第1次進(jìn)食時(shí)間一般為全麻清醒后6 h[1]。先天性心臟病介入手術(shù)是一種創(chuàng)傷小，無(wú)需體外循環(huán)，出血少，手術(shù)及住院時(shí)間短，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少的手術(shù)方式[2]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是快速康復(fù)外科的重要理念之一。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，減輕腸道菌群移位，降低代謝，改善營(yíng)養(yǎng)狀況[3]。兒童在全身麻醉術(shù)后禁食不會(huì)減少惡心嘔吐的發(fā)生率[4]。喉罩全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于先天性心臟病介入封堵術(shù)，全身靜脈麻醉藥用量相對(duì)減少，麻醉深度易控制，蘇醒時(shí)間縮短，術(shù)后嘔吐發(fā)生率低[5，6]?；純喝榍逍押笤缙谝卓摁[和躁動(dòng)，較為痛苦。本研究旨在保證患兒安全的前提下，對(duì)先天性心臟病患兒實(shí)施早期經(jīng)口進(jìn)食，提高患兒術(shù)后舒適度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年5月成都市某三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院的100例先天性心臟病患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：①月齡6～36個(gè)月；②單純性先天性心臟病(室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)；③手術(shù)方式：心導(dǎo)管介入④麻醉方式：喉罩全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯麻醉；⑤兒童早期預(yù)警評(píng)分(PEWS)為0分；ROSS心功能評(píng)分≤2分；⑥患兒家長(zhǎng)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒胃腸功能障礙；②患兒術(shù)后呼吸困難；③患兒存在嚴(yán)重心功能不全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家長(zhǎng)中途不愿參加研究；②患兒病情出現(xiàn)變化遵醫(yī)囑給予延遲喂養(yǎng)。研究對(duì)象采用方便抽樣，床號(hào)為奇數(shù)并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒作為試驗(yàn)組；床號(hào)為偶數(shù)的患兒作為對(duì)照組，試驗(yàn)組56例，對(duì)照組44例。兩組性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2喂養(yǎng)方法經(jīng)喉罩全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯麻醉的先天性心臟病介入術(shù)后的患兒，當(dāng)改良Aldrete蘇醒評(píng)分≥10分時(shí)，在不同的時(shí)機(jī)進(jìn)行喂養(yǎng)。試驗(yàn)組：采用按需喂養(yǎng)，即患兒麻醉清醒后，有進(jìn)食意愿(吸吮或吞咽動(dòng)作)時(shí)，由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患兒取頭偏向一側(cè)臥位，床頭抬高15°，首先用羹匙或奶瓶喂溫開(kāi)水5～10 ml，觀察有無(wú)嗆咳，如無(wú)嗆咳可以繼續(xù)喂水10～30 ml。無(wú)不適癥狀10 min后再流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。進(jìn)食原則是少量多餐。進(jìn)食過(guò)程中密切觀察患兒面色、生命體征，尤其是呼吸和血氧飽和度。運(yùn)用PEWS評(píng)分早期識(shí)別患兒病情變化，注意觀察有無(wú)嘔吐、哭鬧、穿刺處出血等情況。若發(fā)生嘔吐應(yīng)立即停止進(jìn)食，去枕平臥，頭偏一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)容物。對(duì)照組：采用一般全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)的按時(shí)喂養(yǎng)，即患兒麻醉清醒后仍需禁食、禁飲6小時(shí)方可進(jìn)食。進(jìn)食順序與試驗(yàn)組一致。

1.3研究工具①一般資料調(diào)查表為自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患兒的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、體重、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間等；自行設(shè)計(jì)喂養(yǎng)記錄單評(píng)估并記錄患兒的喂養(yǎng)情況，內(nèi)容包括是否有惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)、是否發(fā)生呼吸循環(huán)異常等。如果有不良反應(yīng)或者其他情況，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士具體描述，并記錄具體處理方法。①舒適一行為量表(Comfort Behavior Scale)[7]：該量表由6個(gè)行為指標(biāo)構(gòu)成：警覺(jué)性、平靜或躁動(dòng)、呼吸反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)、肌張力、面部張力。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目評(píng)分為1～5分，總分為6～30分。分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈，分?jǐn)?shù)>17分時(shí)，表明患兒存在中度至重度疼痛。③改良Aldrete蘇醒評(píng)分表[8]：該量表從意識(shí)評(píng)估、肌力評(píng)估、呼吸評(píng)估、血氧評(píng)估、循環(huán)評(píng)估5個(gè)維度對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)維度分值為0～2分，評(píng)分≥10分表示患兒麻醉清醒良好。改良Aldrete蘇醒評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)常用的評(píng)估患兒麻醉清醒程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。由責(zé)任護(hù)士記錄兩組患兒麻醉清醒后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)、呼吸循環(huán)異常情況及患兒麻醉清醒后30 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h的舒適度評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，如不符合正態(tài)分布，采用M(P25，P75)表示。組間比較數(shù)值符合正態(tài)分布的采用成組t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)。喂養(yǎng)時(shí)間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)：全麻清醒后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患兒舒適度比較因數(shù)據(jù)球形檢驗(yàn)不齊，不適合做重復(fù)測(cè)量方差分析，采用Mann—Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后喂養(yǎng)時(shí)間及喂養(yǎng)安全性評(píng)估試驗(yàn)組患兒喂養(yǎng)時(shí)間為(0.7±0.2)h，對(duì)照組喂養(yǎng)時(shí)間為6 h，兩組喂養(yǎng)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-11.808，P< 0.001)。根據(jù)喂養(yǎng)記錄，兩組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐以及呼吸循環(huán)異常等不良反應(yīng)。

2.2兩組舒適度比較當(dāng)改良Aldrete蘇醒評(píng)分≥10分后的30 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h分別評(píng)估兩組的舒適度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 麻醉清醒后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患兒舒適度評(píng)分比較 (分)

3 討論

喉罩全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯麻醉清醒后(改良Aldrete蘇醒評(píng)分≥10分)按需喂養(yǎng)不存在安全風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為(0.7±0.2)h，顯著早于對(duì)照組(P< 0.05)。通過(guò)對(duì)喂養(yǎng)后惡心、嘔吐等相關(guān)不良事件的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，對(duì)先天性心臟病介入術(shù)后患兒，按需提前喂養(yǎng)后，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等與喉罩全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯麻醉相關(guān)的胃腸道不適，也未出現(xiàn)呼吸循環(huán)等不良反應(yīng)。本研究中，研究對(duì)象均是患有先天性心臟病的嬰幼兒，術(shù)后對(duì)入量的控制有要求。一般術(shù)后第1次喂養(yǎng)量常規(guī)不超過(guò)10 ml。以避免喂養(yǎng)量太大引起患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐。此外，對(duì)于先天性心臟病患兒，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后病情變化快，發(fā)現(xiàn)與麻醉或病情相關(guān)的變化時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)停止喂養(yǎng)，以保證患兒安全。

本研究分別在改良Aldrete蘇醒評(píng)分≥10分后30 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h時(shí)評(píng)估患兒的舒適度。以監(jiān)測(cè)術(shù)后患兒舒適度的變化及喂養(yǎng)對(duì)舒適度的影響。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組舒適度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。王彥華等[9]研究表明患兒長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲造成饑餓、口渴等感覺(jué)，饑餓會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、緊張情緒。嬰幼兒先天性心臟病介入術(shù)后穿刺側(cè)下肢須伸直制動(dòng)6小時(shí)，術(shù)后疼痛、體位限制影響患兒舒適度。由于嬰幼兒無(wú)法用言語(yǔ)表達(dá)，麻醉清醒后易哭鬧及躁動(dòng)不安，且語(yǔ)言、觸摸安撫無(wú)效，一方面容易引起封堵器脫落、穿刺處出血等并發(fā)癥的發(fā)生，另一方面患兒較為痛苦，舒適度降低，會(huì)引起患兒家屬情緒焦慮。為了避免介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保持嬰幼兒安靜休息，需遵醫(yī)囑使用地西泮靜脈推注或者苯巴比妥鈉肌肉注射鎮(zhèn)靜。本研究中試驗(yàn)組患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜劑的使用為13人次，低于對(duì)照組32人次(P< 0.05)，說(shuō)明喉罩全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯麻醉的先天性心臟病介入術(shù)后的患兒當(dāng)改良Aldrete蘇醒評(píng)分≥10分后早期經(jīng)口喂養(yǎng)，可保持患兒情緒穩(wěn)定，減輕患兒痛苦，提高舒適度。

綜上，對(duì)于經(jīng)喉罩全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯麻醉的先天性心臟病介入術(shù)后病情平穩(wěn)的嬰幼兒，在改良Aldrete蘇醒評(píng)分≥10分時(shí)即進(jìn)行按需喂養(yǎng)不會(huì)增加患兒術(shù)后惡心、嘔吐等與麻醉相關(guān)的胃腸道不適反應(yīng)。麻醉清醒后早期經(jīng)口喂養(yǎng)可緩解患兒饑餓、口渴引起的不良情緒，提高患兒對(duì)術(shù)后體位限制的耐受性，減輕或者避免患兒哭鬧及躁動(dòng)不安，減少或者不使用術(shù)后鎮(zhèn)靜劑，保持患兒術(shù)后情緒穩(wěn)定，安靜休息，提高患兒術(shù)后舒適度。但是，如果患兒病情較重或者發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑延遲喂養(yǎng)，以保證患兒安全。