劉曉莉 王紅梅 楊成洋 劉 玢

(深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

品管圈指導下降低血培養(yǎng)污染率的對策*

劉曉莉 王紅梅 楊成洋 劉 玢

(深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

目的 通過品管圈活動探討采集血培養(yǎng)標本的規(guī)范性，以降低兒童血培養(yǎng)污染率。方法 回顧分析2014年1月—12月在深圳市兒童醫(yī)院呼吸病區(qū)住院患兒所采集的1087例血培養(yǎng)標本的數(shù)據(jù)資料(設為對照組)；將2015年1月利用品管圈方法，通過對護理人員的專業(yè)培訓，規(guī)范血液標本的采集等對策，將2015年全年采集的687例住院患兒血培養(yǎng)標本的數(shù)據(jù)設為干預組進行比較，統(tǒng)計其陽性檢出率及污染率。結果 品管圈實施前后的血培養(yǎng)陽性率無明顯改變，但血培養(yǎng)污染率有顯著差異(P<0.05)。結論 血培養(yǎng)的污染率與護理人員的相關專業(yè)知識、無菌操作意識、血培養(yǎng)標本采集方法以及檢驗科室對血培養(yǎng)結果的報告機制密切相關。

血培養(yǎng)；污染率；無菌操作

血液感染是嚴重的感染性疾病，具有發(fā)生率低，危險性高的特點。血培養(yǎng)是通過對血液標本的培養(yǎng)來檢測血液中是否有微生物的方法，是全身感染性疾病診斷以及用藥的重要依據(jù)。據(jù)文獻報道目前血培養(yǎng)的污染率在0.6%～6.2%之間，血培養(yǎng)標本的污染不僅貽誤病情診斷，同時會延長患者的住院時間，尤其是嬰幼兒處于免疫空窗期，對疾病耐受能力差，使用大量抗生素會產(chǎn)生不必要的風險，因此降低血培養(yǎng)的污染率在臨床診療中有著重要的意義[1]。品管圈(quality control circle，QCC)是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成的小圈團體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序和質(zhì)量管理工具來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。自2015年我科護士與檢驗科相關人員共同開展了以減少血培養(yǎng)污染為主題的品管圈活動，近1年來通過該項目的實施，有效地降低了血培養(yǎng)的污染率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取符合納入標準的入院治療患兒1774例,按是否進行品管圈活動的時間劃分為干預組687例和對照組1087例。干預組為2015年實施品管圈活動以后的患兒，年齡從1月到5歲，男365例，女322例；對照組為2014年實施品管圈活動以前的患兒，年齡從1月到6歲，男612例，女475例。

1.2納入標準 由住院醫(yī)師開具血培養(yǎng)醫(yī)囑的所有患兒?；純撼霈F(xiàn)以下體征時可作為采集血培養(yǎng)的重要指征：發(fā)熱(≥38℃)或低溫(≤36℃)；寒戰(zhàn)；白細胞增多(>10×109/L)，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細胞增多；粒細胞減少(成熟的多核白細胞<1×109/L)；血小板減少；皮膚粘膜出血；昏迷；多器官衰竭；或同時具備上述幾種體征時應采血培養(yǎng)。

1.3方法

1.3.1對照組 對照組患兒采血操作按疾病標準護理常規(guī)進行。

1.3.2干預組 干預組患兒采血操作按照實施品管圈活動的要求進行。品管圈小組由護士和檢驗科相關人員組成，通過品管圈查找出影響血培養(yǎng)污染率的真因和要因，干預組在實施采集標本基本步驟的基礎上融入更多針對真因及要因的對策，進行相關專業(yè)知識的理論及操作培訓，更為嚴格的把握采血的指征、充分做好血液標本采集前的準備、增強護士在整個采血過程中的無菌觀念、規(guī)范血培養(yǎng)標本的送檢及存儲、加強與檢驗科的聯(lián)絡，配合細菌微生物室了解相關情況，并積極采取相應處理措施，具體如下。

1.3.2.1血液標本的采集指征 檢查的時機建議在應用抗菌藥物之前及寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期。

1.3.2.2操作前準備 (1)環(huán)境準備：標本采集統(tǒng)一在處置室進行，30平米的房間安裝2臺醫(yī)用空氣消毒機，分3個時間段6小時進行空氣消毒，提前半小時完成掃地、清理等工作，采集標本時請家長在外面等候，由責任護士抱患兒入室采集，減少空氣中細菌數(shù)量。(2)操作者準備：操作者的無菌操作意識極為重要。要求護士六步洗手法清洗雙手，采集時使用最大的保護屏障(無菌手套、口罩、帽子)以減少細菌的污染。采血護士除非佩戴無菌手套，否則在患兒皮膚消毒后不得觸碰其皮膚。(3)患兒皮膚準備：采集血培養(yǎng)前請家長為患兒用肥皂清洗采血部位，尤其需要清理干凈采集部位的脫屑及死皮再用肥皂反復搓洗清水洗凈。

1.3.2.3消毒處理 (1)皮膚消毒：按照皮膚消毒三步法：第一步，對靜脈穿刺部位采取70%乙醇拭擦30 s以上；第二步，進而利用碘伏作用30 s以上，之后通過穿刺點往外以直徑1.5～2.0 cm進行畫圈消毒，消毒范圍大于5 cm；第三步，采用70%乙醇進行脫碘處理。(2)血培養(yǎng)瓶的消毒：去除血培養(yǎng)瓶的瓶帽后，采用復合碘消毒劑消毒2遍血培養(yǎng)瓶橡皮塞，同時保證注入血液前干燥。

1.3.2.4血培養(yǎng)標本采集途徑 由于兒科特點，盡量避免反復穿刺，因此所有患兒均采用新置入的外周靜脈留置針內(nèi)采血。外周靜脈留置針穿刺采血與直接靜脈穿刺采血，血培養(yǎng)標本污染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[2]。

1.3.2.5血培養(yǎng)標本要求 (1)采集血量：每個培養(yǎng)瓶抽取的血量與血液中分離的病原菌存在變量的關系，當培養(yǎng)的血量從2 ml增加到20 ml時血培養(yǎng)的陽性率增加30%～50%，即培養(yǎng)的血量每增加1 ml，陽性率增加3%～5%[3]。由于兒科的特殊性，采血量只要在1～3 ml即可送檢。(2)采血份數(shù)：采用一套血培養(yǎng)標本(一個部位)。(3)標本的存儲及運送：醫(yī)院統(tǒng)一安裝自動傳輸系統(tǒng)，標本采集后均可做到立即送檢。

1.3.2.6加強對采血護士的培訓 將血培養(yǎng)理論及操作培訓納入層級培訓，提高降低血培養(yǎng)污染率對于臨床診斷、治療的認識：污染菌的鑒別①可疑污染：可疑污染菌為皮膚表面和環(huán)境中常見的細菌，根據(jù)文獻，對凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、棒桿菌屬、芽孢菌屬、微球菌屬、釀膿鏈球菌等病情污染可能性判斷[4]。②判斷污染菌：同一患者48 h內(nèi)多次或單次多份可疑污染菌報陽性，即判斷檢出病原菌；同一患者48 h內(nèi)多份送檢只有1份或多瓶送檢只有1瓶可疑污染菌報陽性，即判斷污染菌。48 h內(nèi)單次單份送檢培養(yǎng)瓶可疑污染菌報陽性為污染菌。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，P≤0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2014年我科血培養(yǎng)標本為1087例，報陽數(shù)34例，污染數(shù)19例，其中陽性率3.13%，污染率1.75%；2015年我科血培養(yǎng)標本為687例，報陽數(shù)22例，污染數(shù)5例，其中陽性率3.20%，污染率0.73%。品管圈實施前后的血培養(yǎng)陽性率無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義；但2015年的血培養(yǎng)污染率低于2014年(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

迄今為止，盡管醫(yī)學界在技術、操作等各方面已作出巨大的努力，但血培養(yǎng)的污染仍無法避免。為了進一步改善患兒血培養(yǎng)標本的采集質(zhì)量，科室于2015年初確定了以降低血培養(yǎng)污染率為主題的品管圈活動，成立由病區(qū)9名護士組成的“精采圈”(精確采集之意)，由護士長擔任組長一職，進行統(tǒng)一的策劃、負責各方面的協(xié)調(diào)安排、每季度邀請檢驗科技師對全科人員進行培訓與季度結果反饋，召開多次會議，收集意見資料、圈內(nèi)成員進行頭腦風暴，從多角度深入分析該主題存在的問題，共同制定計劃并如期開展培訓。采血護士的無菌觀念及操作熟練程度關系到整個采血過程的規(guī)范化，所以應定期對采血護士進行相關理論及操作培訓，定期考核，成績不合格者不準予采集血培養(yǎng)標本資格。Minoz[5]的研究表明，將經(jīng)過培訓與未經(jīng)過培訓的采血人員進行研究對比，兩者利用相同的采血標準進行采血，結果顯示經(jīng)過培訓的采血人員其血培養(yǎng)污染率約1.2%，而未經(jīng)過培訓的約8.4%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其次在品管圈的指導下，從具體操作流程上查找血培養(yǎng)污染的原因，并根據(jù)實際情況進行細節(jié)改進，例如增加處置室的空氣消毒時間，減少空氣中細菌數(shù)量；把握采血時機，研究[6]表明，細菌通常在寒戰(zhàn)或發(fā)熱前1小時入血，超過發(fā)熱峰值后病原菌的檢出率會隨之降低；消毒血培養(yǎng)瓶頂部，有文獻[7]表明，處理血培養(yǎng)瓶頂部和未經(jīng)處理血培養(yǎng)瓶頂部的污染率分別為2.3%和3.4%；延長消毒時間，大于等于30 s，大量文獻報道消毒時間會明顯影響消毒劑的效果；最后需要強調(diào)，在降低血培養(yǎng)污染率的環(huán)節(jié)中，檢驗科血培養(yǎng)結果的報告機制也會影響污染率，部分醫(yī)院對于血培養(yǎng)報告的機制設定的參差不齊，從而導致部分標本培養(yǎng)時間過長，增加了標本污染的風險，出現(xiàn)假陽性。血培養(yǎng)陽性危急值報告制度是指，當儀器報警顯示有陽性瓶時，檢驗人員第一時間聯(lián)系臨床醫(yī)生及護理人員，了解送檢標本的質(zhì)量，提前鑒別培養(yǎng)菌的真實性，如考慮致病菌，可早期指導臨床治療，如考慮為污染菌，可提前重新送檢標本，有效降低假陽性。實行血培養(yǎng)陽性危急值報告制度主要作用是縮短了檢驗周期，從而降低血培養(yǎng)的污染率，確保檢驗結果的真實性和有效性。護理人員應配合細菌、微生物室檢驗人員了解采血過程，加強相關科室的聯(lián)絡，并積極采取相應處理措施。研究表明，通過上述對策的實施，能夠有效降低血培養(yǎng)的污染率，這一舉措將為兒童敗血癥的臨床診斷和治療提供最可靠的實驗室依據(jù)，同時也減少了抗生素的使用，最大程度保證患兒醫(yī)療護理安全。

[1] 朱健.比較兩種采血方法在血常規(guī)檢驗中的應用[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(5)：617.

[2] 徐鐘秋，沈雪萍，兒科血培養(yǎng)兩種采集方法標本污染比較分析[J].護士進修雜志，2014，29(6):11.

[3] Alain Minoz.Research progress of effectivity reduce the blood culture contamina-tion rate[J].N Engl J Med,2007,52(1):21

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[5] Caesy AL,Elliott TSJ.Contamination of catheter-drawn blood cultures[J].J Clin Microbiol Infect,2007,13(2):110-111.

[6] 周庭銀，倪語星，王明貴.血流感染實驗診斷與臨床診治[M].上海：上?？茖W技術出版社，2011：40-46

[7] 劉鳳霞，鄭春榮，趙暉.血培養(yǎng)分析前的護理質(zhì)控[J].吉林醫(yī)學，2007，28(4)：5263.

國家呼吸疾病重點實驗室開放課題基金(2007DA780154F0910)。

劉曉莉(1976—)，女，大連人，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。

R473.5

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1004-7115(2018)01-0095-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.036

2017-10-27)