寧 群，俎志勇，田學敏

2015年6月—9月筆者所在醫(yī)院方艙醫(yī)院伴隨某部3400人到海拔4420 m高地進行駐訓，期間出現(xiàn)5例因視力障礙就診的患者，其中3例表現(xiàn)為發(fā)作性視力障礙，現(xiàn)將病例特點及診治體會報告如下。

1 病例資料

1.1 發(fā)作性視力障礙 例1，男，22歲。在拉薩（海拔3658米）高原預適應4 d后上4420 m高地，3 d后上午在門崗執(zhí)行導調(diào)車任務（戴墨鏡），下午4時左右出現(xiàn)發(fā)作性失明，每次發(fā)作持續(xù)約幾秒至半分鐘不等，主要表現(xiàn)為視物輪廓不清，只能感到物體花花綠綠的顏色。不伴意識、言語障礙，無抽搐。發(fā)作間歇無異常，發(fā)作4～8次/d。血壓、心率及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，眼結(jié)膜無充血，眼底檢查及腦電圖無異常。在駐地給予吸氧后發(fā)作次數(shù)減少，2 d后下送至拉薩癥狀未再發(fā)作。

例2，男，19歲。在拉薩高原預適應4 d，上4420 m高地6 d后出現(xiàn)發(fā)作性失明，每次幾秒鐘，發(fā)作間期無異常，每天最多發(fā)作次數(shù)達80余次。查體血壓正常，無頭痛、抽搐。眼睛及眼底檢查無異常，給予吸氧、口服擴張血管藥物治療5 d，發(fā)作次數(shù)明顯減少，下撤至拉薩后未再發(fā)作。

例3，男，20歲，上4420 m駐地 32 d，白天訓練強度大，傍晚出現(xiàn)陣發(fā)性視力障礙。眼底檢查無異常，給予吸氧和口服擴張血管藥物后，2 d后癥狀緩解。

1.2 器質(zhì)病變致視力障礙 例1，男，28歲。在拉薩高原預適應3 d期間出現(xiàn)頭痛，上4420 m高原后頭痛加重，嘔吐，進食差，8 d后出現(xiàn)視物變形。行頭部核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)后部白質(zhì)水腫改變，診斷腦水腫，給予高壓氧、激素等治療，癥狀緩解。

例2，男，42歲。到高原30 d后出現(xiàn)后出現(xiàn)視物模糊，以右眼為重，2 d后又出現(xiàn)視物重影。無眼紅、眼脹、頭痛、頭暈等癥狀，經(jīng)激素、營養(yǎng)神經(jīng)和擴張血管治療3 d未緩解，轉(zhuǎn)鄭州治療。查體：視力：右眼0．8，左眼 1．0。雙眼各方向轉(zhuǎn)動到位，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔直徑約為3 mm，直接對光反射存在。眼底檢查：視盤水腫，邊界不清（右眼重），黃斑區(qū)中心反光存在，無水腫、滲出。眼壓：右眼16 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa），左眼 17 mmHg。電生理：雙眼FERG Aa波波幅降低，Ab波波幅未見明顯異常；B超示雙眼玻璃體混濁，視盤水腫；視野檢查示左眼上方視野缺損，右眼周邊視野缺損；眼底血管造影檢查示雙眼缺血性視神經(jīng)病變。經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但仍遺留右眼下方視野缺損。

2 討論

急性高原病是指由平原進入高原地區(qū)或久居高原進入到更高海拔地區(qū)時短期內(nèi)對低氣壓低氧不適應引起代償功能失調(diào)所表現(xiàn)出的高原疾?。?］。常見的高原癥狀主要是頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣喘、乏力、納差等，嚴重時可導致高原肺水腫、高原腦水腫［2］。以急性視力障礙為表現(xiàn)的高原病報道少見［3，4］，而發(fā)作性的視力障礙未見報道。

2.1 視力障礙發(fā)生率 3400人中視力障礙發(fā)生5例，發(fā)病率為0．147%，相比其他臨床表現(xiàn)的高原反應，缺氧性視力障礙發(fā)生率較低，文獻報道也較少。但部隊短期內(nèi)集中出現(xiàn)5例病例，這必須要引起各級領(lǐng)導和醫(yī)務人員的高度重視并加以研究。

2.2 癥狀發(fā)生時間點 從這組病例看有兩個高峰期，1例在10 d內(nèi)，1例在30 d左右。該組3例出現(xiàn)在10 d以內(nèi)，2例出現(xiàn)在30 d左右，總體來說基本在1個月以內(nèi)。但有報道到高原5個月出現(xiàn)急性視神經(jīng)萎縮［3］，說明1個月以后仍存在急性視力損害的可能性。

2.3 病變部位及病因 視力障礙在病變部位及病因上存在不同，需要定位定性鑒別。急性高原反應引發(fā)視力障礙的原因很多，比如雪盲、玻璃體病變，視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)損害、腦水腫、枕葉病變等。這組病例中2例已明確病因：1例是腦水腫，1例是缺氧性視神經(jīng)損害；其他3例發(fā)作性視力障礙未查到器質(zhì)性損害的證據(jù)，其病因推測為視網(wǎng)膜動脈因缺氧痙攣致視網(wǎng)膜一過性缺血或毛細血管內(nèi)皮細胞缺氧性損害導致血流動力學陣發(fā)性障礙所致［5］。因為腦電圖已排除癲癇性視力障礙，當時是8月，積雪很少，白天戴太陽鏡防護，沒有雪盲和紫外線損傷導致的其他癥狀，因此可以排除雪盲。需要注意的是少數(shù)腦水腫患者也可表現(xiàn)為視力障礙，需要根據(jù)頭痛、嘔吐等癥狀綜合判斷，以免延誤治療。

2.4 治療和預后 多數(shù)預后良好，5例中4例均很快完全康復，1例到目前尚遺留部分視野缺損，還在進一步康復觀察中。治療上，吸氧和下撤到低海拔非常有效。方艙醫(yī)院有制氧方艙，每天可以不間斷供氧，為急性高原病的治療提供了重要保障。

2.5 思考 對視力障礙的患者首先要明確病因，排除器質(zhì)性病變，如視網(wǎng)膜病變，眼底出血、腦水腫，視神經(jīng)損傷等；有器質(zhì)性病變的患者，可給予相應的病因性治療。無器質(zhì)性病變的患者，可給予休息，擴張血管藥物，吸氧、下撤海拔高度等治療。該次沒有攜帶視覺誘發(fā)電位檢測設(shè)備，所以患者均未做視覺誘發(fā)電位檢查，難以發(fā)現(xiàn)一些視覺傳導通路上的亞臨床病變。

參考文獻

［1］崔建華．高原醫(yī)學基礎(chǔ)與臨床［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1-2．

［2］ 陳國柱，黃嵐．急性高原病的研究進展［J］．軍事醫(yī)學，2013，37（5）：321-324．

［3］呂俊昌．高原急性視神經(jīng)萎縮一例報告［J］．西北國防醫(yī)學雜志，1988，9（3）：79-80．

［4］王成緒，王宏遠．高原缺氧至視力障礙驟降1例［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2006，34（3）：346

［5］ KAUR C，F(xiàn)OULDS WS，LING EA．Blood-retinal barrier in hypoxic ischemic conditions：basic concepts，clinical features and management［J］．Prog Retin Eye Res，2008，27（6）：622-647．