熊菲峰，萬思琴

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒室，南昌 330006)

新生兒乳糜胸是由于乳糜樣淋巴液漏入胸腔引起，又稱淋巴胸，其發(fā)病率為出生嬰兒的0.1%～0.5%[1]。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒室于2018年2月收治1例新生兒先天性乳糜胸，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例資料

患兒，男，系第2胎第2產(chǎn)，孕35周，因胎兒宮內(nèi)B超示：胎兒胸部擴(kuò)張積水，擴(kuò)張積液深度為41 mm，兩側(cè)肺葉受壓，貼于心包表面，胎監(jiān)無反應(yīng)型。于2017年5月31日21:25在本院產(chǎn)科經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出。出生體質(zhì)量未測，1 min Apgar評分0分，有宮內(nèi)窘迫，羊膜早破2 d，羊水過多，胎盤、臍帶未見異常?；純好涑鰰r無反應(yīng)，全身青紫，無自主呼吸，心率0 次·min-1，無口吐泡沫痰，無抽搐，予清理呼吸道、氣管插管、心肺復(fù)蘇、0.9 mL鹽酸腎上腺素1:10 000(臍靜脈給藥)及復(fù)蘇囊加壓給氧后面色較前轉(zhuǎn)紅，心率逐漸恢復(fù)至110 次·min-1左右，但反應(yīng)極差。在氣管插管及復(fù)蘇囊加壓給氧下以“新生兒重度窒息；新生兒呼吸窘迫綜合征；胸腔積液；早產(chǎn)兒”轉(zhuǎn)入本科住院。入院后完善相關(guān)檢查，該患兒多次行胸部B超及X線片檢查，結(jié)果示雙側(cè)胸腔積液。先后予呼吸機(jī)輔助通氣，雙側(cè)胸腔閉式引流聯(lián)合紅霉素胸腔沖洗，禁食，全胃腸外營養(yǎng)支持及喂養(yǎng)護(hù)理，保護(hù)靜脈通路，保持胸腔閉式引流管的固定和通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染和皮膚破損?；純河谧≡?8 d拔除胸腔閉式引流管，雙側(cè)胸壁切口良好，出院前再次復(fù)查胸部X線片及B超未見異常，住院39 d痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,防止感染

乳糜液中大量T淋巴細(xì)胞丟失，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降，易并發(fā)營養(yǎng)不良及免疫功能低下，加上新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，易發(fā)生感染[2]。因此要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度,對患兒采取保護(hù)性隔離措施。病室定時通風(fēng)，暖箱旁備速效手消毒劑，加強(qiáng)手衛(wèi)生，接觸患兒前后嚴(yán)格按“六步洗手法”洗手；患兒每日常規(guī)予以皮膚護(hù)理，床上擦浴，同時做好口腔、臍部、臀部護(hù)理等。同時遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

2.2 保證營養(yǎng)及水分供給

2.2.1 禁食期護(hù)理

乳糜液丟失可導(dǎo)致低蛋白血癥及體液失衡，造成營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂。因?yàn)榻晨芍苯訙p少乳糜液的生成，促進(jìn)胸導(dǎo)管的閉合，故禁食是減少乳糜液產(chǎn)生的關(guān)鍵[3]。因此，對于患兒常規(guī)予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)、靜脈高營養(yǎng)(多種氨基酸、中鏈脂肪酸)、多種維生素、各種電解質(zhì)及足量的水分，以維持水、電解質(zhì)、熱卡的平衡。施行TPN時以外周靜脈為宜,以防止中心置管后繼發(fā)上腔靜脈血栓形成,加重乳糜胸[4]。禁食期間可予患兒安撫奶嘴吸吮，對胃腸激素和胃腸動力有正性促進(jìn)作用，促進(jìn)胃腸的發(fā)育與成熟，促進(jìn)其安靜睡眠，縮短住院時間，利于營養(yǎng)物的吸收[5]。禁食期間q8 h監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖及時調(diào)整輸液速度。

2.2.2 開奶后的護(hù)理

復(fù)查胸B超胸水減少或無胸水生成后，可予患兒中鏈三酰甘油配方奶粉喂養(yǎng)，多次復(fù)查無胸水生成后過度到母乳喂養(yǎng)，逐漸增加奶量并漸停用靜脈營養(yǎng)，提供營養(yǎng)支持。喂奶時少量多餐，防止嗆咳、嘔吐，并密切觀察有無青紫、急促、吸氣三凹征出現(xiàn)。

2.3 改善呼吸困難，進(jìn)行呼吸道管理

2.3.1 人工氣道管理

患兒前期呼吸困難伴三凹征、發(fā)紺、經(jīng)皮血氧飽和度在80%左右，遵醫(yī)囑協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，予呼吸機(jī)輔助呼吸。插管期間做好相應(yīng)護(hù)理：1)應(yīng)妥善固定氣管插管，確定器官插管深度后，測量插管外露長度，做好記錄和交接班，每班需檢查外露長度。2)視患兒病情按需吸痰，采用密閉式吸痰管吸痰，密閉式吸痰可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，吸痰前先給患兒吸高濃度氧氣 1～2 min，或用復(fù)蘇囊加壓給氧，待血氧飽和度升至95%以上再進(jìn)行吸引。新生兒氣道吸痰的負(fù)壓不宜過大，吸引時間<10 s，不要在同一部位吸引太長時間，以免損傷氣管黏膜。3)患兒躁動時予以約束四肢，或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，防止意外托管發(fā)生。4)口腔護(hù)理q4 h，及時傾倒管道冷凝水于密閉容器中，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸機(jī)運(yùn)作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。5)患兒體位予以頭胸部抬高30°，以減輕呼吸困難及胸腔積液壓迫，可肩下墊小軟枕，頭偏向一側(cè)[6]。

2.3.2 濕化瓶給氧時護(hù)理

患兒呼吸困難好轉(zhuǎn)后予濕化瓶給氧。采用空氧混合給氧，以減少患兒用氧濃度，并根據(jù)患兒呼吸困難、紫紺程度及動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測結(jié)果，調(diào)節(jié)合適氧流量及濃度，如呼吸困難改善、紫紺消失可改為間斷吸氧，并減小氧流量，當(dāng)呼吸平穩(wěn)、紫紺消失時盡早停氧，避免長時間高濃度氧氣吸入造成氧中毒或視網(wǎng)膜病變。

2.3.3 胸部物理療法

患兒并發(fā)肺部感染且呼吸道分泌物多不易咳出，遵醫(yī)囑予以高壓泵霧q6 h，霧化后用小兒復(fù)蘇囊面罩叩擊背部，由下自上，由外至內(nèi)拍背，以利于痰液的排出。將患兒頭胸部抬高30°，頭偏向一側(cè)，頸下墊一小枕，利于氣道開放，保持呼吸道通暢。

2.4 胸腔穿刺及胸腔閉式引流管的護(hù)理

胸腔穿刺或閉式引流是治療小兒乳糜胸的有效方法，可使受壓的肺組織擴(kuò)張，擴(kuò)張的肺組織反過來壓迫胸導(dǎo)管，使漏出液減少[7]，從而達(dá)到改善呼吸的目的。護(hù)理措施：1)每天1次換藥，嚴(yán)格無菌操作，注意觀察穿刺傷口處有無滲液、滲血、紅腫,保持局部皮膚清潔干燥，防止感染。2)妥善固定胸腔閉式引流管，以防導(dǎo)管脫落，每天定時更換一次性引流袋。3)保持引流管通暢，定時輕輕擠壓引流管，防止乳糜液堵管。4)觀察并記錄引流液的量及性質(zhì)，并密切觀察患兒有無突然煩躁，紫紺、氣促加重等癥狀，警惕氣胸發(fā)生。5)拔管后觀察傷口處有無滲液、滲血、紅腫，保持局部皮膚清潔干燥。連續(xù)3 d消毒穿刺部位并更換消毒敷料1次，防止敷料被污染導(dǎo)致感染。

2.5 化學(xué)胸膜固定術(shù)

化學(xué)胸膜固定術(shù)是乳糜胸患兒常用的治療手段之一[8]?；瘜W(xué)胸膜固定術(shù)即使用紅霉素加生理鹽水或10%葡萄糖溶液稀釋后經(jīng)患側(cè)胸腔緩慢注入，視患兒的病情決定夾管保留時間的長短，注入過程中助手轉(zhuǎn)動患兒，使其變換不同體位，讓藥液在胸膜腔均勻分布。整個操作過程中應(yīng)注意無菌原則，妥善固定胸腔引流管，避免脫管及感染的發(fā)生。

2.6 疼痛護(hù)理

疼痛對于接受大量致痛性操作的新生兒，易造成一系列近期和遠(yuǎn)期的不良影響，反復(fù)疼痛刺激會改變新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育降低疼痛閾值,并影響他們將來對疼痛的行為反應(yīng)[9]。護(hù)理措施：1)始終注意降低NICU嘈音水平，降低室內(nèi)光線強(qiáng)度，床邊間斷播放舒緩輕柔的音樂。開關(guān)暖箱門動作輕柔，接觸患兒動作輕柔。2)集中操作，減少刺激，做好胸腔閉室引流管的護(hù)理，防止擠壓穿刺部位，及牽拉引流管而引起疼痛。3)啟用FLACC疼痛評分表對患兒面部表情、腿的姿勢、軀體活動度、哭鬧、是否安慰進(jìn)行評分[10]。0分無痛，1-3分：輕度疼痛，4-6分：中度疼痛，7-10分：重度疼痛。根據(jù)侵入性操作的性質(zhì)，選擇合適的干預(yù)方式,如在操作時聯(lián)合播放輕音樂、撫觸及屈曲體位等方法來安撫患兒，減輕疼痛刺激?；純喝朐褐脸鲈簳r每日評估1次，并記錄。本例患兒入院和出院時疼痛評分均為0分，分值較高時分別為行胸腔閉式引流術(shù)時(4分)及胸腔注射紅霉素時(5分)。胸腔閉式引流術(shù)操作時采用播放輕音樂(時間不超過30 min)，護(hù)士輕輕撫觸患兒皮膚等方法來安撫患兒。胸腔注射紅霉素時患兒哭鬧時間較長，播放輕音樂時間可適當(dāng)增加，每天不超過1.5 h；采用安撫奶嘴行非營養(yǎng)性吸吮，以減輕患兒疼痛及煩躁。

3 討論

乳糜胸的病因可以分為：1)先天性乳糜胸。系淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結(jié)構(gòu)異常，本例患兒母親在孕期發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔積液。2)創(chuàng)傷性乳糜胸。主要由于產(chǎn)傷如臀位過度牽引或復(fù)蘇、操作等造成中心靜脈壓過高，導(dǎo)致胸導(dǎo)管過度擴(kuò)張、破裂。3)術(shù)后乳糜胸。部分胸部及心臟手術(shù)在新生兒期可以進(jìn)行，手術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率有所增加，行胸導(dǎo)管附近的手術(shù)操作中可能損傷胸導(dǎo)管主干及分支。4)栓塞性乳糜胸。中心靜脈腸外營養(yǎng)易導(dǎo)致導(dǎo)管栓塞或靜脈血栓形成手術(shù)結(jié)扎上腔靜脈，使淋巴液回流障礙，導(dǎo)致胸導(dǎo)管破裂。5)自發(fā)性乳糜胸原因不明者，此類型占新生兒乳糜胸的大多數(shù)[11]。

新生兒乳糜胸臨床少見，如果得不到及時診斷和治療，可發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡，所以精心的綜合護(hù)理尤為重要?；純阂坏┌l(fā)生乳糜胸，需要嚴(yán)格做好消毒隔離及基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行禁食措施；對于煩躁不安的患兒給予適時安撫，必要時使用鎮(zhèn)靜措施；妥善固定胸腔引流管并保持通暢，防止因牽拉、屈折脫出而影響引流，甚至堵塞引流管；胸腔注射藥物時，注意局部注射部位有無變化及患兒全身反應(yīng)，預(yù)防出現(xiàn)體位性水腫、皮膚壓瘡及感染?？傊?，為患兒的治愈把握時機(jī)，才能減少并發(fā)癥發(fā)生。