穆懷典 沈美珠 徐 麗 周 敏1, 殷少軍

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201501；3.上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸內(nèi)科，上海 201599; 4.上海市第六人民醫(yī)院東院呼吸內(nèi)科，上海 201306)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,簡稱COPD)是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，它以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征，臨床上以反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促和呼吸困難為主要表現(xiàn)。COPD的患病人群在我國日益增長，國內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，我國大于40歲人群的COPD患病率達(dá)到8.2%[1]。COPD患者的病情常呈進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重威脅人們的健康。COPD病變主要累及肺部，但同時(shí)對患者的日常生活、社會(huì)、精神活動(dòng)的損害作用也是不容小覷，精神焦慮和/或抑郁就是本病對精神活動(dòng)嚴(yán)重?fù)p害的肺外的主要表現(xiàn)。焦慮抑郁障礙常常繼發(fā)于長期的慢性病造成的臟器功能損害，它可能是軀體疾病的直接后果，但是因?yàn)樽鳛殚L期的負(fù)性精神情緒體驗(yàn)，它在誘發(fā)或加重原發(fā)軀體疾病的癥狀方面起到明顯的負(fù)面作用[2-4]。焦慮抑郁障礙等惡劣的心境障礙會(huì)造成COPD患者對規(guī)范治療的依從性下降，放大對呼吸困難等臨床表現(xiàn)的負(fù)面感覺，增加COPD急性加重的發(fā)作次數(shù)，增加患者的急診就醫(yī)頻次及住院次數(shù)。若診斷及評估不全面，治療及干預(yù)措施落實(shí)不及時(shí)，將嚴(yán)重降低COPD患者的生活質(zhì)量，最終嚴(yán)重影響患者的預(yù)后?；谝陨媳尘?，COPD患者合并焦慮抑郁障礙等精神活動(dòng)損害的臨床意義日益受到廣泛關(guān)注[4-6]。本研究就COPD患者合并焦慮抑郁障礙的研究最新進(jìn)展做以下綜述。

1 COPD患者合并焦慮抑郁障礙的患病情況

COPD患者合并焦慮、抑郁的患病率在國內(nèi)外各項(xiàng)研究中的比率相對較高，但是由于地區(qū)差異、樣本量大小不等、測量工具不盡相同、納入患者的疾病嚴(yán)重程度不同、癥狀的重疊多少不均等因素，COPD患者合并焦慮抑郁障礙的患病率的區(qū)間范圍變異較大。Atlantis E等[7]研究證實(shí)：COPD患者發(fā)生焦慮的比例是普通人群的3～10倍，發(fā)展成抑郁癥的相對危險(xiǎn)系數(shù)為1.69。Schneider等[8]對COPD患者與非COPD患者關(guān)于抑郁的發(fā)病率進(jìn)行過分組研究，發(fā)現(xiàn)組間抑郁的發(fā)生率有明顯差異，且與COPD嚴(yán)重程度相關(guān)，即COPD分級越差，抑郁發(fā)生的概率越大。國外多項(xiàng)研究[9-11]報(bào)道的COPD患者合并焦慮抑郁的患病率相差較大，穩(wěn)定期COPD患者焦慮的患病率在7%～50%，波動(dòng)幅度差異很大，COPD患者抑郁的患病率同樣波動(dòng)在10%～57%較大的區(qū)間內(nèi); 而在經(jīng)歷了急性加重期的COPD患者焦慮的患病率為9% ～58%，COPD患者抑郁患病率為19%～50%。COPD患者同時(shí)合并焦慮、抑郁的患病率為28.4%，明顯高于正常對照組的2.7%，且在重-極重度COPD患者人群中焦慮、抑郁的患病率更高。我國也有研究報(bào)道COPD穩(wěn)定期患者合并抑郁的患病率為37. 7%，且隨著病情加重抑郁患病率逐漸增高[12]。在門診就診的COPD患者中焦慮抑郁的患病率差異較大：COPD患者合并抑郁的患病率為7%～80%，合并焦慮的患病率為2%～80%[13]，而住院COPD患者的患病率則波動(dòng)于80%左右[14-15]。

2 焦慮抑郁障礙對COPD患者的危害

2.1 病死率增加

對于COPD患者，無論是社區(qū)居家治療還是住院治療，焦慮抑郁的患病率均與死亡率的上升有密切關(guān)系[7]。綜合分析由焦慮抑郁造成死亡率上升的原因是多方面的，其中一個(gè)非常重要的原因就是合并焦慮抑郁的COPD患者對規(guī)范化治療的依從性變差，此類患者常常不按實(shí)際醫(yī)囑進(jìn)行積極有效的，包括藥物在內(nèi)的規(guī)范化治療[16]。同時(shí)，過度焦慮抑郁會(huì)使患者肺部及全身的免疫力降低，更容易并發(fā)呼吸道及各個(gè)臟器系統(tǒng)的感染，造成病情加重，使COPD患者陷入惡性循環(huán)；焦慮、抑郁患者體內(nèi)炎性因子會(huì)有增加，加重全身炎癥反應(yīng)，從而加重COPD患者的生理損害，進(jìn)而對病死率產(chǎn)生影響，COPD并發(fā)焦慮、抑郁與增加病死率風(fēng)險(xiǎn)的相對危險(xiǎn)度會(huì)增加到2.29與1.27；這部分患者的治療常常存在諸多不足，缺乏積極有效及全面規(guī)范的治療常常意味著較差的生活質(zhì)量及過早的死亡。COPD合并焦慮抑郁的患者存在消極理解此類疾病的復(fù)雜性，從而造成對積極治療的信心嚴(yán)重不足，導(dǎo)致對疾病的處置不當(dāng)及對治療的依從性下降，最終導(dǎo)致COPD合并焦慮抑郁患者的病死率上升[7]。

2.2 對病情加重及再住院次數(shù)的影響

焦慮抑郁是COPD患者發(fā)生急性加重的重要危險(xiǎn)因素，它增加了COPD患者因急性加重而必須住院治療的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也與急性加重后住院時(shí)間的延長有關(guān)[17-18]。匯總分析焦慮抑郁導(dǎo)致COPD患者急性加重發(fā)生的原因可能是多方面的：(1)合并焦慮抑郁的患者對規(guī)范化治療方案的執(zhí)行力差；(2)部分吸煙患者戒煙失敗后產(chǎn)生的過度焦慮誘發(fā)急性加重；(3)過度焦慮抑郁會(huì)削弱人體的免疫系統(tǒng)，容易誘發(fā)肺部及其他臟器感染；(4)由焦慮抑郁產(chǎn)生的呼吸困難等主觀感受的加重，可能導(dǎo)致患者以急性加重的原因住院。Laurin等[19]研究也證實(shí)：在社區(qū)的COPD患者中合并焦慮時(shí)因急性加重而產(chǎn)生的住院風(fēng)險(xiǎn)比一般COPD患者更高，這些患者需要在更早的時(shí)間里給予積極的干預(yù)和治療，從而降低因焦慮過度造成急性加重后產(chǎn)生的住院治療的風(fēng)險(xiǎn)；但是并發(fā)抑郁的COPD患者常常會(huì)有更高的急性加重及再住院的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐钟舭l(fā)作常常造成行為能力下降，同時(shí)容易誘發(fā)各種感染，院外的干預(yù)及治療常常比較有限，最后大部分患者會(huì)因急性加重而住院治療。

2.3 對生活質(zhì)量的影響

焦慮抑郁嚴(yán)重影響著COPD患者的生存質(zhì)量和社會(huì)功能的發(fā)展與恢復(fù)，但這些影響與疾病本身的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)。Mehta等[20]曾經(jīng)對合并焦慮抑郁的COPD患者與沒有合并焦慮抑郁COPD患者進(jìn)行過對比研究，最后發(fā)現(xiàn)合并焦慮抑郁的COPD患者的生活質(zhì)量評估問卷(CAT) 評分更差，失眠嚴(yán)重指數(shù)更高，生存質(zhì)量相對更差。因?yàn)楹喜⒁钟舻腃OPD患者通常表現(xiàn)出情緒低落、情感淡漠、自我評價(jià)低、語言行為明顯減少等，糟糕的情緒體驗(yàn)會(huì)消耗患者的很多精力，使患者容易激惹并產(chǎn)生墮落感，不斷削弱患者的自我效能感，打擊自我戰(zhàn)勝疾病的決心與毅力，長此以往最終導(dǎo)致患者生理功能嚴(yán)重受損、病情不斷進(jìn)行性加劇惡化；焦慮抑郁障礙會(huì)通過生理學(xué)機(jī)制直接對患者的肺部疾病產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，使COPD遷延不愈，病情進(jìn)行性發(fā)展惡化，導(dǎo)致患者罪惡感增加、社會(huì)功能受損。COPD疾病本身的惡化進(jìn)展會(huì)加劇患者的消極情緒及神經(jīng)心理癥狀，造成胸悶、氣促、呼吸困難等主觀感覺進(jìn)一步加重，如此循環(huán)往復(fù)形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終造成患者的生存活質(zhì)量嚴(yán)重受損，社會(huì)功能嚴(yán)重衰退，更有甚者還可能對同伴及其親屬產(chǎn)生深遠(yuǎn)的負(fù)面影響。

鑒于以上焦慮抑郁障礙對COPD患者造成的嚴(yán)重危害，2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease,簡稱GOLD)中首次強(qiáng)調(diào)：應(yīng)給予COPD并發(fā)病共同管理、同時(shí)處理，提高生活質(zhì)量，最終改善整體預(yù)后。2016年新的GOLD指南再次強(qiáng)調(diào)指出：在COPD患者合并焦慮抑郁等并發(fā)癥時(shí)會(huì)對患者的再住院率、短期死亡率及費(fèi)用—效益等指標(biāo)存在影響[21]。患者存在包括焦慮抑郁方面的合并癥是死亡的相關(guān)因素，在出院時(shí)應(yīng)引進(jìn)集束化干預(yù)策略。

3 COPD合并焦慮抑郁障礙的發(fā)病機(jī)制

COPD合并焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制是綜合的、多方面的，根據(jù)近年國內(nèi)外的多項(xiàng)研究，在此梳理相關(guān)的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：

3.1 病情嚴(yán)重程度

COPD患者病程遷延，常常存在低氧血癥、CO2潴留和酸中毒等因素對腦血管和腦細(xì)胞造成損傷，最終造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生器質(zhì)性損害，這可能是COPD患者發(fā)生焦慮抑郁精神障礙的最根本機(jī)制；由此延伸出COPD的病情嚴(yán)重程度與抑郁癥發(fā)生率呈正相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)FEV1越低，抑郁患病率越高[22-23]。

3.2 炎癥因子

氣道炎癥貫穿COPD發(fā)展的整個(gè)病理過程，COPD患者中促炎細(xì)胞因子釋放增加，如白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及髓過氧化物酶(MPO)等；而抗炎細(xì)胞因子釋放減少，如白介素10(IL-10)[24]。Maes等人[25]研究發(fā)現(xiàn)：在COPD伴發(fā)抑郁情緒時(shí)，TNF-α、NO等細(xì)胞因子、正性急性期蛋白( APPS)的高表達(dá)占有重要地位；COPD患者的呼吸和精神癥狀與5-羥色胺系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)，5-HT水平的下降與抑郁癥發(fā)病密切相關(guān)。伴發(fā)抑郁、焦慮的COPD患者的生化代謝障礙主要發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-羥色胺通路，同時(shí)還存在擬交感神經(jīng)胺代謝的異常。所以黛力新、坦度螺酮等藥物可以通過抑制5-羥色胺的再攝取，提高患者體內(nèi)的5-羥色胺水平，從而減輕焦慮及抑郁障礙癥狀和呼吸困難的主觀感覺。

3.3 藥物作用

COPD患者長期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，尤其長效的糖皮質(zhì)激素，可誘發(fā)或加重抑郁及其他精神神經(jīng)癥狀，是造成COPD并發(fā)抑郁障礙的重要原因[26-27]。

3.4 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素

Miller等[28]的研究證實(shí)：缺少社會(huì)關(guān)系及家庭資源的有力支持、經(jīng)濟(jì)收入不高也是COPD患者合并焦慮抑郁的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

4 焦慮抑郁障礙的常見臨床表現(xiàn)與診斷評估

焦慮抑郁障礙是常見的心境障礙，可由多種原因引起，二者均以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落程度與當(dāng)下處境完全不相稱。

4.1 焦慮抑郁的常見臨床表現(xiàn)

焦慮患者的癥狀常表現(xiàn)為一種程度強(qiáng)烈的、缺乏特定對象的恐懼感，常常是對不特定的事物產(chǎn)生的一種模糊的、無形的危機(jī)反應(yīng)。此類患者不僅有外在的行為表現(xiàn)，還有內(nèi)部的生理變化。焦慮患者的情緒反應(yīng)具體表現(xiàn)差別較大但性質(zhì)相同：表現(xiàn)有惴惴不安、憂慮擔(dān)心，害怕驚慌，甚至有極端的恐怖感覺和經(jīng)歷。焦慮本身是負(fù)性的情緒，包含有悲哀、恐懼、憤怒等成分，給患者帶來的體驗(yàn)是不愉快的。抑郁障礙的表現(xiàn)也是多種多樣，最常見的表現(xiàn)是：情緒情感低落、思維緩慢或遲緩、精神運(yùn)動(dòng)減少，常常有“無望、無能、無助”的感覺，部分患者會(huì)反復(fù)出現(xiàn)“想死”的念頭，多合并有失眠、早醒，食欲、性欲減退，甚至木僵等軀體癥狀，心理行為及軀體癥狀均是晝重夜輕。同時(shí)二者的診斷標(biāo)準(zhǔn)中均有嚴(yán)格的、關(guān)于癥狀持續(xù)時(shí)間的描述。

4.2 焦慮抑郁的診斷評估

關(guān)于焦慮抑郁障礙的判斷與嚴(yán)重程度的評估，國內(nèi)外有很多的評估量表可以選用，量表的評分可反映患者的臨床癥狀嚴(yán)重程度并作為疾病診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)。但是需要注意的是：心理障礙或心理疾病的診斷必須嚴(yán)格按照國際上或國內(nèi)執(zhí)行的現(xiàn)行有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)去進(jìn)行。在國外，病人健康問卷抑郁量表(PHQ-9)是一個(gè)簡便有效的抑郁癥的篩查量表，因?yàn)镻HQ-9的跨時(shí)間穩(wěn)定性良好，也具有高度的同質(zhì)信度和重測信度，同時(shí)問卷操作簡便、內(nèi)容言簡意賅，即使文盲患者也可以順利的在家屬或調(diào)研員的協(xié)助下客觀地完成該問卷，所以被廣泛應(yīng)用于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行抑郁癥的篩查工作[29]。廣泛性焦慮量表(GAD-7)由Spitzer等[30]編制, 用來進(jìn)行廣泛性焦慮的篩查及癥狀嚴(yán)重度的評估，GAD-7是患者健康問卷(patient health questionnaire, PHQ)的一部分。國內(nèi)外研究[31]證明GAD-7擁有良好的信度和效度，可靠的心理測量學(xué)特性，是廣泛性焦慮篩查中簡便、可靠的心理學(xué)測量工具，以其獨(dú)有的優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。GAD-7的ROC曲線面積度也顯示了GAD-7在診斷廣泛性焦慮障礙時(shí)臨床價(jià)值較高。當(dāng)然臨床中還有許多常用的精神癥狀量表可以幫助臨床醫(yī)師識(shí)別焦慮抑郁癥狀，主要分自評量表與他評量表兩大類，常用的自評量表有：抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、醫(yī)院用抑郁量表(hospital depression scale, HDS)、醫(yī)院用焦慮量表(hospital anxiety scale,HAS)，他評量表包括：漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scalc, HAMA)等等。

5 COPD伴發(fā)焦慮、抑郁障礙的干預(yù)及治療

2016版GOLD指南提出：COPD患者合并焦慮抑郁障礙是死亡率增加的相關(guān)因素，這部分患者在出院時(shí)及出院后實(shí)施綜合的干預(yù)策略，即包含宣傳教育、全面評價(jià)焦慮抑郁等合并癥后進(jìn)行優(yōu)化治療等措施，對COPD再住院率、短期死亡率及費(fèi)用-效益的影響有一定的積極效應(yīng)[21]。實(shí)際工作中，對COPD合并焦慮抑郁的患者進(jìn)行常規(guī)宣傳教育的效果相當(dāng)有限，但是對此類患者提供積極有效的認(rèn)知行為等心理干預(yù)可以明顯減少焦慮抑郁癥狀的發(fā)生發(fā)展，并能明顯改善患者的生存質(zhì)量及社會(huì)功能。而在心理學(xué)干預(yù)的策略中，心理輔導(dǎo)作為改善患者認(rèn)知的常用手段，被證明是焦慮抑郁治療的有效措施之一[32]。

對COPD患者的焦慮抑郁情緒應(yīng)用心理護(hù)理干預(yù)，同樣可以提高患者對規(guī)范化治療的醫(yī)從性，從而改善患者的臨床癥狀，同時(shí)改善肺功能、血氧飽和度等血?dú)馑街笜?biāo)，縮短患者的住院周期，減少患者治療費(fèi)用，改善患者的生存質(zhì)量[33]。汪立新等[34]應(yīng)用心理學(xué)行為療法也證明對緩解期COPD患者的預(yù)后改善效果顯著，他們應(yīng)用運(yùn)動(dòng)及漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練對緩解期COPD患者干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)耐力和日常生活能力量表(ADL)改善情況進(jìn)行了對比研究，結(jié)果證實(shí)行為療法能夠改善緩解期COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力和ADL能力，減輕患者的呼吸困難和焦慮抑郁等主觀感受的嚴(yán)重程度。因此，心理干預(yù)可以幫助到患者，幫助他們解除各種不必要的顧慮，做到對疾病有合理的認(rèn)知，幫助患者克服疾病及其并發(fā)癥帶來的困境，幫助患者尋找包括家庭資源在內(nèi)的各方面的資源重建受損的社會(huì)功能，并對患者付諸實(shí)施的積極行為提供充分有效的支持。所以，通過與患者建立相互信任的關(guān)系，加強(qiáng)其恢復(fù)健康的信心，改善其關(guān)于疾病發(fā)展的認(rèn)知，增加病人的理性思考，鼓勵(lì)病人積極參與自己的康復(fù)治療，改善病人的自主和自尊意識(shí)，增強(qiáng)治療的依從性，最終可以有效改善COPD合并焦慮抑郁患者的生存質(zhì)量和社會(huì)功能。

除心理治療與干預(yù)之外，藥物治療、肺康復(fù)訓(xùn)練治療等也被認(rèn)為對COPD合并焦慮抑郁患者也是有效的[35-36]。

6 結(jié) 語

焦慮抑郁障礙常常被認(rèn)為僅僅屬于精神科醫(yī)生的治療范疇，但在各級醫(yī)院，尤其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診及住院病房中，很多慢性疾病患者伴發(fā)焦慮情緒、抑郁發(fā)作的問題相當(dāng)普遍，而且慢性病基礎(chǔ)上合并的精神障礙很大程度上影響了疾病本身的康復(fù)。一般臨床醫(yī)生包括全科醫(yī)生往往集中關(guān)注于慢性疾病本身的治療，而往往會(huì)忽略心理癥狀的識(shí)別、評估與判斷，而且臨床?？漆t(yī)生往往不具備心理學(xué)知識(shí)，導(dǎo)致這部分人群的心理問題被漏診漏治，COPD患者就占其中的很大一部分。所以在臨床工作中，我們除了要規(guī)范診治患者的軀體疾病外，還應(yīng)注意對其可能伴發(fā)的心理癥狀或疾病進(jìn)行篩查識(shí)別、評估及及時(shí)干預(yù)，這對全面改善患者疾病的轉(zhuǎn)歸、提高患者的生存質(zhì)量以及恢復(fù)患者的社會(huì)功能等方面均有重要的意義。